黃少慧 陳煒聰 孫海濤 高磊 張國華 張緒富 安海燕 龐杰 賀松其，2

(1.南方醫(yī)科大學(xué)，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 廣州 510315)

呂志平(1956年—)，男，教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。國家級中醫(yī)教學(xué)名師，全國名老中醫(yī)傳承工作室專家，第五批、第六批全國老中醫(yī)藥傳承工作指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)。從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作40年，擅長應(yīng)用中醫(yī)理論及治療方法防治慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌、脂肪肝、膽囊炎、膽石癥及肝郁證等肝膽疾病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，診療思路獨(dú)特，創(chuàng)新性提出：①肝膽病屬于肝脾同病而以肝郁脾虛為主，治療當(dāng)注重疏肝理氣、健脾補(bǔ)虛、扶土抑木。②嶺南肝病，多濕多瘀，當(dāng)分期分證、審因論治。③肝炎后肝纖維化的病機(jī)關(guān)鍵是肝郁脾虛、濕熱內(nèi)阻挾瘀毒，提出隱證型患者同樣存在治療必要性。④對慢性乙肝的防治提出了執(zhí)簡馭繁，以內(nèi)外辨病因，以虛實(shí)分證型，多法聯(lián)用求治療的新觀點(diǎn)。研制的保肝寧、養(yǎng)肝降酶丸、熊膽清肝膠囊、熊膽利膽膠囊等院內(nèi)制劑，取得較好療效。筆者師從呂志平教授臨證，現(xiàn)將其辨治肝膽病的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 肝膽病首重疏肝健脾調(diào)氣機(jī)的學(xué)術(shù)淵源與傳承

1.1求學(xué)明師得真?zhèn)?，論治諸病重調(diào)肝 呂志平教授早年求學(xué)于廣州中醫(yī)學(xué)院，在校期間得到廣東省名老中醫(yī)關(guān)汝耀先生的悉心指導(dǎo)。呂教授學(xué)習(xí)關(guān)老的“理肝療法[1]”，并掌握其經(jīng)驗(yàn)方“調(diào)肝湯”的運(yùn)用要領(lǐng)，體會到諸多內(nèi)科雜病的發(fā)生、變化、發(fā)展均與肝氣失調(diào)有關(guān)，故治療許多內(nèi)科雜病都應(yīng)考慮到調(diào)肝理氣。之后，呂教授赴山東中醫(yī)學(xué)院攻讀中醫(yī)學(xué)碩士，師承劉承才教授。因勤奮好學(xué)、天資聰穎，深得老師的賞識，在老師的傾囊相授下，盡得真?zhèn)?，對“黃連溫膽湯”“逍遙散”“柴胡疏肝散”“茵陳蒿湯”“四逆散”等方劑治療肝膽內(nèi)科疑難病的領(lǐng)悟尤為深刻。同時，呂教授亦得到山東省名老中醫(yī)張珍玉先生的指教，受其“諸病皆可從肝論治[2]”等學(xué)術(shù)思想的影響。因此，在行醫(yī)過程中每遇疑難雜癥，均重視調(diào)理肝氣。呂教授在長期中醫(yī)肝病的臨床和科研工作中，勤求古訓(xùn)，衷中參西，逐步形成了自己的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗(yàn)方法。

1.2肝主疏泄，為氣機(jī)之中樞，屬于中焦 肝與人體全身氣機(jī)最為密切，呂教授提出“肝主疏泄，為氣機(jī)之中樞，位于中焦”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。肝主疏泄，最早見于朱丹溪的《格致余論》，是指肝具有維持全身氣機(jī)通暢的作用[3]。肝使全身氣機(jī)通而不滯，散而不郁，故為氣機(jī)之中樞。肝主疏泄的功能主要表現(xiàn)在維持氣、血、津液的運(yùn)行，促進(jìn)消化吸收等方面。肝主疏泄，能調(diào)暢全身的氣機(jī)，氣機(jī)調(diào)暢則氣之運(yùn)行通暢。氣能運(yùn)血，氣行則血行，故肝氣的疏泄作用使氣血運(yùn)行暢達(dá)無滯。氣行則水行，保持水道的暢通，促進(jìn)津液輸布于全身。肝助消化的作用，與膽汁的生成和排泄和維持脾胃氣機(jī)的正常升降相關(guān)。肝氣疏泄，分泌膽汁；膽附于肝，藏泄膽汁。肝氣疏泄正常，則膽汁藏瀉有度，膽汁順利排泄于腸道，促進(jìn)脾胃消化食物。脾胃升降：脾主升清，胃主降濁，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，肝得疏泄，氣機(jī)通暢，則脾胃升降無滯，生化與受納無礙，飲食得下水谷得消而腑氣通暢。又肝屬木，脾胃屬土，故古人有“土得木則達(dá)”之說[4]。

中醫(yī)“肝”的本體和現(xiàn)代解剖學(xué)的肝臟基本一致[5]，從部位上看屬于中焦，可以從古籍中找到佐證。如《靈樞經(jīng)》說：“闕……在下者肝也”，這里“闕”指的是胸廓，在下即指季肋部，可見古人已經(jīng)認(rèn)識到肝的位置在季肋?！案为?dú)有兩葉”“隔膜之下有肝，隔膜下有胃，其左有脾，與胃同膜”“中焦在胃中脘，以包肝裹胃也”等。中西醫(yī)對肝認(rèn)識的差異，歸根到底是由兩種醫(yī)學(xué)體系不同的認(rèn)知方法論決定的。從認(rèn)識來源來看，中醫(yī)學(xué)側(cè)重從臨床觀察、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)中獲取認(rèn)識；西醫(yī)學(xué)主要從解剖、生理、生化等微觀研究中獲得認(rèn)識。呂教授認(rèn)為肝屬于中焦的意義不僅在于其本體的位置，更重要的是臨床上與脾胃密切關(guān)系。臨床常見“肝脾同病”“肝病傳脾”，以肝脾同治為要。

1.3肝膽病屬于肝脾同病而以肝郁脾虛為主 《難經(jīng)·七十七難》云：“見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實(shí)脾氣，無令得受肝之邪”。此句提示醫(yī)者，在臨床上治療肝臟病，應(yīng)同時調(diào)理脾胃，使脾氣充實(shí)旺盛不受肝臟邪氣的侵犯。可見肝病要先“實(shí)脾”的原因，在于預(yù)防肝臟之邪傳之于脾，也說明由肝病及脾的傳變是一個過程，存在病變的先后性。呂教授借鑒此寶貴理論，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了“肝膽病屬于肝脾同病而以肝郁脾虛為主”的經(jīng)驗(yàn)學(xué)說。呂教授認(rèn)為肝膽發(fā)病的同時，常伴有脾胃的失調(diào)，表現(xiàn)為“肝脾同病”，其中肝郁脾虛證最為多見，故治療注重疏肝健脾、扶土抑木。從生理上看，肝主疏泄，脾主運(yùn)化；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，協(xié)調(diào)脾胃，并排泄膽汁于小腸，促進(jìn)飲食的消化吸收及對精微的吸收和輸布功能，脾的運(yùn)化健旺有賴于肝的疏泄正常，脾氣健旺，運(yùn)化正常，水谷精微充足，氣血生化有源，肝氣得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達(dá)，有利于疏泄功能的發(fā)揮。又肝與脾胃共居中焦，肝為氣機(jī)之中樞，調(diào)節(jié)全身之氣機(jī)，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，司氣機(jī)運(yùn)行之升降。肝氣疏泄正常，則中焦氣機(jī)升降得宜。從病理上看，肝脾同病。肝失疏泄，橫逆脾土致脾失健運(yùn)，而脾虛不運(yùn)易致木郁土壅，消化功能失常。從臨床表現(xiàn)上看，慢性肝膽病患者多表現(xiàn)出倦怠乏力、肢體困重、食欲不振、惡心嘔吐及腹脹便溏等一系列脾虛不運(yùn)之癥，亦有脅痛、脅部不適、頭暈失眠等肝郁的癥狀。故治療注重健脾補(bǔ)氣，扶土抑木。

2 辨治肝膽病

肝膽病病因復(fù)雜多變，不同的疾病或同一疾病的不同病變發(fā)展階段，常表現(xiàn)出不同的病因病理特征，故而在臨床實(shí)踐中應(yīng)注意審查病因及證候，為臨床的辨證施治提供依據(jù)。結(jié)合中醫(yī)學(xué)對肝病的認(rèn)識，以西醫(yī)對疾病病變發(fā)展不同階段為切入點(diǎn)，以期較為完整科學(xué)地論述呂教授辨治肝膽病的學(xué)術(shù)思想。肝炎病毒、酒精、藥物與毒物、血吸蟲、代謝和遺傳、膽汁淤積等病因引起的慢性肝臟疾病常伴有纖維化、肝硬化，甚至進(jìn)展為肝癌，嚴(yán)重影響患者健康與生命[6-7]。在整體觀念和辨證論治的理論指導(dǎo)下，呂教授認(rèn)為肝膽病的病機(jī)關(guān)鍵是肝郁脾虛、濕熱內(nèi)阻挾瘀毒。尤其是嶺南地區(qū)肝膽病，多濕多瘀，當(dāng)分期分證、審因論治。在防治慢性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌、肝硬化腹水、自身免疫性肝病等肝膽疾病，取得良好的臨床療效。

2.1病毒性肝炎 嶺南為多濕多熱之地，濕熱的氣候因素使嶺南人群易感外邪之氣[8]。嶺南地區(qū)氣候炎熱，多雨多濕，暑熱期長，釋繼洪《嶺南衛(wèi)生方》:“嶺南既號炎方，而又瀕海，地卑而土薄，炎方土薄，故陽燠之氣常泄，瀕海地卑，故陰濕之氣常盛”，因此，嶺南地區(qū)多暑、濕、火(熱)三種淫邪之氣，暑、濕、熱三邪最易相兼[9]。病毒性肝炎診治應(yīng)結(jié)合嶺南地理特點(diǎn)，分期分證、審因論治。呂教授認(rèn)為病毒性肝炎的病因病機(jī)當(dāng)歸納為毒、痰、瘀、虛四方面，正虛(主要指肝、脾、腎虛)是發(fā)病內(nèi)因，是發(fā)病根本所在。整個病變的發(fā)展由氣及血，由陽入陰，由中焦到下焦，同時“濕毒”之邪貫穿于疾病的始終。初起(活動期)多以濕熱為主，濕熱邪毒交蒸常貫穿于肝病的始終，濕熱較盛，病邪可直入心肝營血，發(fā)生重癥肝炎，即中醫(yī)之急黃重癥[10]，病毒復(fù)制活躍，ALT明顯升高，甚至血清膽紅素升高。

治療過程中，除了西醫(yī)的對癥治療，中醫(yī)治宜清熱利濕(退黃)、解毒，用茵桅清肝湯，方藥中的藥物具有解毒燥濕，退黃通便，泄肝火、除濕熱，還能平肝散郁，止吐健脾，取到了良好的治療效果。同時，應(yīng)視濕熱之孰重孰輕而權(quán)衡清熱解毒與利濕退黃之輕重。正氣不足則毒邪難去，毒邪不去則正氣難扶；郁不解則血難通，血不行則氣必滯。病毒性肝炎的發(fā)生發(fā)展，亦經(jīng)歷由急性到慢性的過程。肝炎慢性期，多以肝郁脾虛、挾瘀，治宜疏肝理氣健脾，祛瘀解毒除濕，治宜白丹軟肝湯。主要由白背葉根、丹參、鱉甲、黃芪、白術(shù)、枳實(shí)等藥物組成，該方藥可疏肝解郁，協(xié)調(diào)臟腑氣機(jī)升降，健脾而使脾土不受肝邪乘侮，使脾的運(yùn)化功能恢復(fù)健全，消除脾虛證候，白背葉根、丹參化瘀，則可達(dá)到治療目的。在肝病整個病變過程中，濕熱毒邪入血，這是肝病病程長、病情重、變化多端的病機(jī)關(guān)鍵所在。因濕熱蘊(yùn)毒，深伏營血，使病情反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，故應(yīng)運(yùn)用一些直入血分的藥物，活血化瘀，以遏制病邪深入，達(dá)到清理肝臟的目的。治宜祛瘀解毒，健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血，用靈甲護(hù)肝湯，并隨癥加減。臨床診治中，識別邪正虛實(shí)；辨清在氣在血；洞察陰陽偏盛；分清癥候主次，注意主證轉(zhuǎn)化；詳查病癥標(biāo)本，分清輕重緩急；注重八綱、氣血、臟腑三大辨證互參。

2.2肝纖維化 中醫(yī)學(xué)并無肝纖維化這一概念，基于對肝纖維化臨床表現(xiàn)，可歸屬與“脅”“肝著”“黃疸”等范疇[11]。肝炎肝纖維化病位雖在肝，但其病機(jī)轉(zhuǎn)化及臨床表現(xiàn)均與脾有關(guān)。呂教授闡明了肝炎后肝纖維化主要病因是濕熱疫毒入侵和正氣不足，病機(jī)關(guān)鍵是肝郁脾虛、濕熱內(nèi)阻挾瘀毒，反映了廣東地區(qū)慢性乙型肝炎的證候特點(diǎn)。肝炎合并肝纖維化患者常出現(xiàn)肝氣郁結(jié)及脾氣虛弱的證候，表現(xiàn)為脅痛、情志抑郁、乏力、納差、肢體困重。同時伴有濕熱內(nèi)阻的證候，究其原因，一方面是嶺南地區(qū)氣候炎熱，多雨多濕；另一方面是脾失健運(yùn)，濕滯中焦，郁而化熱，臨床上可見尿黃苔黃膩等癥。

治療上，呂教授自創(chuàng)新方保肝寧，方中用柴胡、枳殼、白芍疏肝解郁，黃芪增強(qiáng)益氣健脾之功，黃芩、白背葉根清泄邪熱，深得仲景“治肝補(bǔ)脾之要妙”。《靈樞·五邪》云：“邪在肝，則兩脅中痛……惡血在內(nèi)”，指出肝病可致瘀血。血瘀既是肝纖維化的病理產(chǎn)物也是加重肝纖維化的病因，配伍丹參、桃仁活血化瘀。全方配伍使用，肝郁得解則不至橫逆犯脾傷胃，氣機(jī)調(diào)暢血運(yùn)正常不至血瘀[12]，臨床使用保肝寧方加減用藥，療效滿意[13]。此外提出隱證型患者肝組織呈現(xiàn)出由輕微病變至肝硬化的系列肝病譜，同樣存在治療必要性的新觀點(diǎn)，這一類患者人體免疫功能不全，呈低反應(yīng)狀態(tài)，臨床上谷丙轉(zhuǎn)氨酶長期輕度升高，HBsAg和HBV-DNA持續(xù)陽性者[14]，但是這些患者并沒有出現(xiàn)明顯的不適癥狀，多是因?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)。但是可以辨病選藥，根據(jù)肝炎后肝纖維化肝郁脾虛、濕熱內(nèi)阻挾瘀毒的病機(jī)特點(diǎn)，常用柴胡、郁金疏肝解郁，配以茵陳、白花蛇舌草、黃芩等清熱解毒祛濕，并加四君子湯健脾益氣，扶正祛邪。此外，使用自研方養(yǎng)肝降酶丸，療效理想[15]。

2.3肝硬化 未經(jīng)抗病毒治療慢性乙型肝炎患者的肝硬化年發(fā)生率為2%～10%[16]，當(dāng)纖維化患者病情進(jìn)展，肝郁、脾虛遷延惡化，濕熱瘀毒內(nèi)阻嚴(yán)重，血熱互結(jié)，患者可見黃疸，脾胃運(yùn)化水谷失常而消瘦、肌肉軟弱無力，脾虛水濕不運(yùn)溢于肌膚出現(xiàn)全身浮腫，提示病情進(jìn)展為肝硬化階段。呂教授開展肝炎后肝硬化的優(yōu)化治療方案工作取得初步成果。對慢性乙肝的防治提出了執(zhí)簡馭繁，以內(nèi)外辨病因，以虛實(shí)分證型，宏微結(jié)合，多法聯(lián)用求治療的新觀點(diǎn)。西醫(yī)常規(guī)療法加促肝細(xì)胞生長素或干擾素治療，能進(jìn)一步穩(wěn)定病情，防止復(fù)發(fā)[17]。肝硬化患者瘀血證較為嚴(yán)重，《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出：“血實(shí)宜決(破)，氣虛宜掣(導(dǎo))引之?！薄端貑枴るx合真邪論》云：“此攻邪也，疾出以去盛血，而復(fù)其真氣?！钡鲆讉龤?，補(bǔ)氣又留邪，而肝硬化患者脾虛尤甚。

治療上，呂教授善用化瘀方藥，力倡緩攻其瘀的方法，配伍健脾補(bǔ)腎之品。精選鱉甲、桃仁、莪術(shù)、丹參、丹皮逐瘀血，峻藥緩攻，在治療瘀血證時，常配伍補(bǔ)氣黃芪、山藥、芡實(shí)、茯苓等健脾補(bǔ)腎藥兼顧正氣，防止傷正，厚樸、郁金行氣提高療效，肝硬化患者體質(zhì)個體差異性大，所患疾病亦錯綜復(fù)雜，臨床上可巧妙配伍使用清肝膽之熱、溫經(jīng)散寒、養(yǎng)血、消痰、利水之藥。中西醫(yī)結(jié)合治療乙肝肝硬化的具有明顯優(yōu)勢。

2.4肝癌及肝膽病晚期 在解決疑難、復(fù)雜、危重疾病方面，呂教授團(tuán)隊(duì)選擇以肝癌作為重點(diǎn)防治病種，探索“肝炎、肝硬化、肝癌”發(fā)展進(jìn)程及肝癌系統(tǒng)性治療的有效手段。建立肝癌預(yù)防評價體系，區(qū)域內(nèi)肝癌高發(fā)人群健康管理探索，開展亞健康干預(yù)及肝癌早期篩查，探討肝癌早期診斷和預(yù)后評估指標(biāo)并研發(fā)肝癌早期診斷新方法，初步建立肝癌預(yù)防評價體系，獲得廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會的共識，擬向全國推廣。同時對肝癌的不同類型，采取中西醫(yī)結(jié)合方法，擬定肝癌術(shù)前、術(shù)后，結(jié)合化療、放療及保守治療的不同中西醫(yī)結(jié)合治療方案，擬定相應(yīng)方劑，取得較好臨床療效，提高區(qū)域肝癌診治水平。傳統(tǒng)的中醫(yī)理論上并無肝癌的名稱，但相似的癥狀體征，肝癌可歸為積聚、癥瘕、膨脹、肝積等范疇[18]。肝癌形成的根本原因是正虛邪實(shí)，氣血、濕熱、瘀毒搏結(jié)漸成積塊?！峨y經(jīng)·五十五難》云：“氣之所積者曰積，氣之所聚者曰聚，故積者，五臟所生；聚者，六府所成。積者，陰氣也。其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有所窮處?！薄督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》曰：“積者，臟病也，終不移?！备伟┗颊咛搶?shí)錯雜，“邪之所湊，其氣必虛”。

治療上，肝癌患者可分為早、中、晚三個階段。早期患者邪盛，臨床上多見該類患者發(fā)病較為年輕，伴有乙型肝炎病毒感染，患者可口服靶向藥物，進(jìn)行化療、或免疫治療等西醫(yī)系統(tǒng)性抗癌治療后[19]，同時進(jìn)行中醫(yī)藥物治療。此時，機(jī)體正氣較盛，以破血化瘀消癥為主。中期當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，攻多補(bǔ)少。而在晚期，以正虛為主，患者多為老年患者，或者經(jīng)過多次的化療、放療等身體消瘦嚴(yán)重，此類患者治療上不宜攻伐，治療用藥應(yīng)當(dāng)平和，化癥不傷氣血，補(bǔ)益不礙消癥。肝癌的基本病變?yōu)轲?、毒、虛并存，不同時期、不同體質(zhì)的患者，只是在扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施的側(cè)重點(diǎn)上稍有差異，臨床上根據(jù)患者個體差異性，辨證論治，結(jié)合現(xiàn)代的抗癌方法，中西醫(yī)結(jié)合，可使肝癌的療效得以提高。

3 病案舉例

余某某，男，71歲，初診日期2017年11月17日。主訴：肝臟腫瘤微波消融治療2日余。

初診：慢性乙型肝炎病毒攜帶40余年，患者右脅隱痛一月余，伴有全身乏力，加重7 d，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診就診，于2017-08-15行腹部磁共振示：肝右葉肝門部異常信號，考慮肝癌。無惡心、嘔吐、無發(fā)熱、無便血，查體：未見蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈曲張，未捫及腹部腫塊，脾肋下未及。査乙肝兩對半：HBsAg(+)、余項(xiàng)陰性?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治，遂到我院就診，入院完善檢查，上腹部增強(qiáng)CT示：①肝左右葉交界近肝門區(qū)原發(fā)性結(jié)節(jié)型肝癌；②雙腎多發(fā)囊腫。于2017-08-21行肝動脈化療栓塞術(shù)。于2017-11-15在超聲引導(dǎo)下行肝臟腫瘤微波消融治療，治療后，患者要求口服中藥治療。遂到呂教授門診就診

診查：證見頭暈、乏力，口干，眠差，腹脹，食則脹甚，納呆，消瘦，便秘尿赤，面色灰暗，舌暗紅苔白，舌底脈瘀，脈弦。

中醫(yī)診斷：肝積，證屬肝脾失調(diào)，瘀阻脈絡(luò)。

西醫(yī)診斷：①原發(fā)性肝癌；②肝動脈化療栓塞術(shù)后；③慢性乙型肝炎病毒感染。

患者起病時由于肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，不通則疼，故有協(xié)疼，氣不能行、脾運(yùn)失健，加上年老，脾氣虛弱，出現(xiàn)乏力癥狀。又經(jīng)過化療栓塞術(shù)、腫瘤微波消融等創(chuàng)傷損耗機(jī)體正氣，頭暈乏力、納呆、消瘦，乃脾虛之證；瘀血導(dǎo)致新血不生，失于濡養(yǎng)，故患者形體消瘦，陰液干枯，不能滋潤，故見口干，便秘。舌暗紅苔白，舌底脈瘀，乃肝脈瘀阻之象。

治則：行氣活血化瘀，佐以甘補(bǔ)。處方：鱉甲20 g，桃仁15 g，莪術(shù)10 g，白背葉根20 g，白花蛇舌草20 g，山慈姑15 g，獼猴桃根15 g，穿破石15 g，薏米20 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，丹皮15 g，黨參15 g，郁金15 g，28劑，水煎服，日1劑。

二診(2017年12月20日)：患者癥狀有所緩解，仍有疲倦乏力，偶有口干口苦，納一般，大便質(zhì)較硬，面色灰暗，舌暗紅苔白，舌底脈瘀，脈弦。在上方基礎(chǔ)上，去穿破石，加炒萊菔子、雞內(nèi)金各10 g，何首烏、遠(yuǎn)志各15 g安神，火麻仁、郁李仁各10 g潤腸通便，28劑，水煎服，日1劑。

三診(2018年1月27日)：服上述藥后，患者頭暈、乏力改善明顯，大便質(zhì)地軟，睡眠良好。在上方基礎(chǔ)上，加生地、麥冬、枸杞各15 g滋陰柔肝，14劑，水煎服，日1劑。

按語：肝癌患者多伴由感染慢性乙型肝炎病毒后發(fā)展而來，肝癌臨床多見上腹腫塊、右脅疼痛、食欲不振、全身消瘦，并可見腹水、便血等多種變證[20]。中醫(yī)辨證治療對于改善患者的癥狀，提高生存質(zhì)量有良好效果。患者起病時，以脅疼為主要癥狀，經(jīng)過西醫(yī)輔助檢查，確診為原發(fā)性肝細(xì)胞癌，又經(jīng)過局部治療，病情遷延，故中醫(yī)可診斷為：肝積。脾之運(yùn)化，有賴于肝之疏泄。肝中有瘀血，瘀血日久，脾不能運(yùn)化水谷，新血不生，機(jī)體失于滋養(yǎng)。呂志平教授以行氣活血化瘀消積，并配伍健補(bǔ)脾腎之品?；颊邿o肝硬化、無靜脈曲張，故治之首以鱉甲、桃仁、莪術(shù)活血，消積，并加以白術(shù)、黨參、茯苓補(bǔ)脾以免后天之氣傷甚，寓有“見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾”之意，使用郁金之類，疏肝理氣，此后即大致以此方為基礎(chǔ)，或加滋陰養(yǎng)肝之枸杞、桑葚、女貞子，加麥冬、玉竹、生地滋養(yǎng)肝胃之陰，或加枳殼、柴胡疏肝解郁，治療上攻補(bǔ)兼施，“堅(jiān)者攻之”“衰者補(bǔ)之”，但扶正、祛邪輕重有別，標(biāo)本緩急不亂，在臨床上療效良好。

4 小結(jié)

本文初步探討了呂教授中西醫(yī)結(jié)合防治肝膽病的學(xué)術(shù)思想，并以西醫(yī)對疾病病變發(fā)展不同階段為切入點(diǎn)，闡述“病毒性肝炎、肝纖維化、肝硬化、肝癌”臨床經(jīng)驗(yàn)及診療特點(diǎn)。可以豐富中西醫(yī)結(jié)合治療肝膽病的理論體系，為臨床上中西醫(yī)結(jié)合防治肝膽病提供一定的參考價值。