趙 亞 樊威偉 賈麗濤

張大寧教授（以下簡稱“張老”）為第二屆國醫(yī)大師，全國名老中醫(yī)傳承工作室指導老師，從醫(yī)近60年，擅長內(nèi)科疑難雜癥的治療。張老臨床常運用四神丸治療慢性腎炎、結(jié)腸炎、遺尿癥等多種病癥，屢獲捷效。茲選其運用該方的驗案數(shù)則，報道如下。

1 四神丸的組方特點

四神丸組方以補骨脂、肉豆蔻、五味子、吳茱萸四味為主，并佐以生姜、大棗。四神丸最早可追溯到漢代《華佗神醫(yī)秘傳》之“腎泄者，五更溏泄也”，所用藥雖未提四神丸之名，但藥物配伍、劑量、用途和后世之四神丸大抵相當。南宋·陳文中所著之《陳氏小兒痘疹方論》，第一次使用了四神丸的名稱[1]。

四神丸多用于治療命門火衰、火不暖土所導致的五更瀉。方中補骨脂辛苦而溫，補腎助陽，溫脾止瀉，尤善補命門之火以散寒邪；肉豆蔻澀腸止瀉，溫中行氣；吳茱萸助陽止瀉；五味子固澀以助止瀉。

2 病案舉例

2.1 慢性腎炎案周某，女，37 歲，2018 年7 月20 日初診?；颊哌B續(xù)3 年體檢發(fā)現(xiàn)尿潛血陽性，未就醫(yī)。自行間斷口服腎炎康復片，罔效，遂來就診?？滔拢貉?，受寒后加重，乏力，畏寒肢冷，自覺疲憊，小便調(diào)，大便不成形，3～4次/日，舌暗紅，苔薄白，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，脈沉細。尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（-），潛血（++），紅細胞266/μL”；相差鏡檢示“腎性紅細胞90%”；肝、腎功能及血常規(guī)未見異常。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：尿血，辨為脾腎陽虛夾瘀證。治法：溫補脾腎，補氣活血。處方予四神丸加減，藥用：補骨脂30 g，吳茱萸15 g，肉豆蔻30 g，五味子30 g，黃芪60 g，黨參30 g，丹參30 g，川芎60 g，麩炒白術(shù)30 g，砂仁30 g，菟絲子30 g，覆盆子30 g，肉桂30 g。7劑。3日1劑，水煎2次，共取汁1800 mL，每次300 mL，早晚分服。

2018 年8 月11 日二診：腰痛及畏寒肢冷程度減輕，無疲憊感，小便調(diào)，大便不成形，2～3次/日。舌暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔薄白，脈沉。尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（-），潛血（+），紅細胞124/μL。守上方，補骨脂加量至45 g，黃芪加量至90 g，增強補氣溫煦之力；并加桂枝30 g，以助陽、溫通血脈。7劑。服法同前。

2018 年9 月1 日三診：諸癥緩解，偶有腰部酸痛，納寐可，小便調(diào)，大便成形，1～2次/日。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉。尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（-），潛血（-），紅細胞58/μL”。上方減肉桂、砂仁，續(xù)服7 劑以鞏固療效。服法同前。

按血尿為腎臟病常見的臨床表現(xiàn)之一，屬于中醫(yī)學“尿血”“溺血”的范疇。張老認為，脾腎陽虛型腎性血尿的病因主要是“虛”和“瘀”兩個方面[2]?；颊邽槟贻p女性，病程長，起初未重視，患病日久耗傷人體正氣，故有氣虛陽衰表現(xiàn)。脾統(tǒng)血，脾虛無力統(tǒng)攝，腎虛無力固澀封藏，精血溢于脈外，故見血尿；脾腎陽氣不足，運化無權(quán)，大腸傳導失司，氣化不利，寒濕內(nèi)生，故大便稀溏、不成形；腎陽為人體陽氣之本，若沒有腎陽的溫煦，則脾陽如無炊之米，故畏寒肢冷；舌暗紅，舌下絡(luò)脈迂曲青紫，脈沉細，均為陽虛、血瘀之象。初診時處方以四神丸加補氣、活血藥。方中四神丸溫補脾腎，澀腸止瀉，恢復人體之陽氣；黃芪、黨參培補元氣，補益脾腎，使脾腎固攝有司；麩炒白術(shù)健脾益氣；砂仁溫脾止瀉；丹參、川芎活血化瘀；菟絲子、覆盆子補腎澀精；肉桂溫脾陽，溫通血脈。該患者雖為出血性疾病，但全方未用一味止血藥，體現(xiàn)了張老治病求于本的理念。二診時，患者仍有氣虛、畏寒表現(xiàn)，但程度上有所減輕，故加大黃芪補氣、補虛之力；因患者大便不成形，故補骨脂加量，以增強溫腎助陽作用，同時溫脾止瀉；聯(lián)用桂枝和黃芪共同利營衛(wèi)之氣，溫通血脈。三診時，患者諸癥緩解，無中焦、下焦虛寒之象，故去砂仁、肉桂，仍保留白術(shù)健脾和胃。中焦是后天之本，持中可守方圓，抓住中焦的本質(zhì)就掌握了全局，故張老用藥始終顧護脾胃。張老指出，該患者三診均小便調(diào)，若見小便短少，大便稀薄，為水液不歸膀胱，反走大腸，可用車前子利小便以實大便。該患者三診后病情緩解，因四神丸有酸澀之性，久用易使?jié)駶犭y化，故不可久服，中病即止。

2.2 結(jié)腸炎案王某，男，56 歲，2019 年9 月24 日初診?；颊?年前過食西瓜后出現(xiàn)腹痛、腹瀉，曾兩次查結(jié)腸鏡均提示“慢性結(jié)腸炎”。平素大便2～5次/日，每于生氣后大便次數(shù)明顯增多，伴腹痛。3 年來曾間斷口服參苓白術(shù)散、蒙脫石散等，療效不佳?？滔掳Y見：大便溏泄，不成形，2～4次/日，生氣后大便則多至5～7次/日，腹痛，瀉后疼痛緩解，乏力懶言，畏寒肢冷，納寐可，小便調(diào)。舌胖大，苔白膩，脈沉細。患者性格極為內(nèi)向，伴有焦慮狀態(tài)。西醫(yī)診斷：慢性結(jié)腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉，辨為脾腎陽虛兼肝郁證。治法：暖脾溫腎，疏肝理氣。處方予四神丸加附子理中丸加減，藥用：補骨脂30 g，肉豆蔻30 g，吳茱萸15 g，五味子30 g，肉桂30 g，炮姜30 g，赤石脂30 g，烏藥30 g，附子15 g，白芍45 g，白術(shù)30 g，桔梗20 g。7劑。3日1劑，水煎2次，共取汁1800 mL，每次300 mL，早晚分服。

2019年10月15日二診：大便溏泄，2～4次/日，稍食生冷后大便次數(shù)增多，不伴腹痛，但仍有乏力懶言、畏寒肢冷。舌脈同前。在上方基礎(chǔ)上加黃芪60 g、干姜20 g，附子增加至20 g。續(xù)服7劑。服法同前。

2019 年11 月8 日三診：大便基本成形，2～3 次/日，此次服藥期間曾和家人爭吵，未再出現(xiàn)大便次數(shù)增多，納食較前增加，乏力及怕冷明顯改善。上方減炮姜、赤石脂，加佛手20 g。續(xù)服7劑。服法同前。

按此例腹痛、腹瀉和情緒因素有關(guān)，《景岳全書·泄瀉》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時傷食，致傷脾胃……即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也，蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！背踉\時，腎陽衰微，脾失溫煦，腎為胃之關(guān)，關(guān)門失司，故結(jié)腸炎反復；肝氣郁滯，疏泄功能失常，橫逆克脾土，脾胃氣機不暢，故腹痛。因此，遣方用藥時應(yīng)健中與疏肝并行，心身同治。方中四神丸溫補脾腎，對于久泄患者，則用醋五味子，使酸澀之性更強；附子辛熱，補坎中真陽、壯君火；白術(shù)補脾燥濕以治土虛；白芍養(yǎng)血柔肝，緩中止痛，與白術(shù)相伍，于土中瀉木，《本草經(jīng)疏》指出“東垣以中焦用白芍藥，則脾中升陽，使肝膽之邪不敢犯也，則泄利自止矣”；赤石脂固久泄之滑脫；一味桔梗，通天入地，調(diào)理脾胃氣機；炮姜溫中止痛；烏藥溫腎散寒，行氣止痛；肉桂溫元陽，暖脾胃。腎陽虧虛是其根本，“子病及母”，久病肺氣必虛，故二診時加黃芪補益肺氣，金水相生，則腎氣充足；患者稍食生冷則大便次數(shù)增多，故予干姜鼓蕩脾陽，以散寒除濕。若便中帶血，張老則易干姜為炮姜，溫經(jīng)止血。三診則以治本為主，健脾圖緩。患者久病脾虛，氣易滯，故投以佛手以疏肝理氣。張老指出，臨證結(jié)腸炎所導致的泄瀉，不應(yīng)拘泥于腎陽虛之套法，概以溫補腎陽論治，而應(yīng)慎思明辨，遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之訓，結(jié)合臨床實際情況，知常達變。

2.3 遺尿癥案陳某，男，9 歲，2017 年11 月10 日初診?；純簽樵绠a(chǎn)兒，自幼尿床，四季發(fā)作，尤以秋冬為甚，平均每4 天尿床1 次，尿后不易喚醒。刻下癥見：睡中尿床，面色萎黃，語聲低微，納少，寐可，大便不成形，2～3 次/日，小便清長。舌淡，苔白，脈沉遲無力。尿常規(guī)及泌尿系彩超均未見異常。西醫(yī)診斷：遺尿癥。中醫(yī)診斷：遺尿，辨為脾腎陽虛證。治法：溫補脾腎，澀精縮尿。處方予四神丸合縮泉丸加減，藥用：烏藥15 g，山藥30 g，五味子15 g，金櫻子20 g，補骨脂15 g，肉豆蔻20 g，益智仁20 g，吳茱萸10 g。3 劑。3 日1 劑，水煎2 次，共取汁600 mL，每次100 mL，早晚分服。并對家長宣教，告知其叫醒排尿的必要性。

2017 年11 月20 日二診：遺尿好轉(zhuǎn)，能自醒后排尿，仍面色萎黃、語聲低微，大便2次/日，基本成形，舌淡，苔薄白，脈沉。上方減金櫻子，加黨參20 g。3劑。服法同前。

2017 年12 月1 日三診：遺尿消失，能夠自醒后排尿。上方續(xù)服2 劑以鞏固療效，服法同前。隨訪半年，未再復發(fā)。

按《諸病源候論·小便病諸候·遺尿候》云：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也。”張老認為，該病以虛證居多，實證較少，病位在腎與膀胱，治當溫補下元。腎陽不足，氣化溫煦無力，體內(nèi)津液輸布失調(diào)，尿液生成增多，故見小便清長；夜間腎陽更弱，不能約束膀胱，導致睡中遺尿。小兒因先天稟賦不足，肺脾腎陽氣虛弱，《靈樞·本輸》云“虛則遺溺，遺溺則補之”，故張老治小兒腎氣不足所致遺尿，常以溫補之法?；純簽樵绠a(chǎn)兒，先天腎陽虛衰，致使脾胃運化功能減弱，水谷精微化生減少，故有面色萎黃、語聲低微、納少等脾胃虛弱的表現(xiàn)?！短绞セ莘健ぶ芜z尿諸方》明確提出“治遺尿恒澀”。故初診時張老用四神丸合縮泉丸加減，溫澀并行。補骨脂色黑入腎，“內(nèi)核似腎，象形之意”，體現(xiàn)了取類比象思維，其補腎陽、固腎氣，與溫性的吳茱萸合用則溫脾燥濕，與五味子合用則可增強補腎收澀之功，且五味子“補不足，強陰，益男子精”，是滋補腎精的常用藥；肉豆蔻溫中澀腸；益智仁主入脾、腎二經(jīng)，溫補脾腎，固精縮尿；烏藥調(diào)氣散寒，除膀胱腎間冷氣，止小便頻數(shù)；山藥健脾補腎，固澀精氣；金櫻子固精縮尿，澀腸止瀉，《本草蒙筌》載其“止小便數(shù)去，睡后尿遺”。二診時，仍有氣虛表現(xiàn)，故予黨參甘溫益氣、健脾。張老指出，臨床常見患兒沉睡不易喚醒，可酌加石菖蒲開竅醒神；兼有陰虛盜汗者，酌加黃柏清腎火。對于小兒遺尿，張老指出，家長的教育、引導和療效密不可分，在藥物治療的基礎(chǔ)上，從飲食、運動、心理等多方面進行調(diào)整，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，則藥到病除。

3 體會

清代程文囿首次提出“異病同治”的名稱。其是指不同的疾病在其發(fā)展的過程中出現(xiàn)了大致相同的病機與證候，采用大致相同的治法和方藥來治療的法則[3]。張老指出，臨床需透過疾病表面看清本質(zhì)，抓住主要矛盾，只要病機相同，則可以異病同治。上述病案中，雖有尿血、泄瀉、遺尿等不同病名，但根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，其病機均為命門火衰、火不暖土、脾失健運，故治宜溫補脾腎，契合“證同則治同”之理，體現(xiàn)了中醫(yī)學在辨證論治基礎(chǔ)上的靈活性和機動性，守法而不守方。

4 結(jié)語

四神丸是古代經(jīng)典名方，歷經(jīng)考驗，有組方嚴謹、藥少力專的特點。張老用四神丸異病同治，豐富了中醫(yī)學治療疾病的范圍和方法。張老選用本方的辨證要點主要有以下幾個方面：⑴腰痛，遇寒加重，畏寒肢冷；⑵大便溏泄，多發(fā)生于黎明前，小便清長，伴或不伴有腹痛；⑶面色萎黃，語聲低微，氣短，乏力懶言，不思飲食；⑷舌質(zhì)暗，苔白，脈沉或沉遲無力。張老強調(diào)，只要患者病程中出現(xiàn)上述脈證之二三，無須俱備，皆可溫補脾腎，取四神丸化裁，并隨兼證加減。