王曉旭，顏 萍

（上海市公共衛(wèi)生臨床中心，上海 201508）

氣性壞疽是由產(chǎn)氣梭狀芽孢桿菌侵入軟組織引起的一種嚴(yán)重的特異性感染[1]，多發(fā)生在四肢軟組織及肌肉豐富的部位?；颊吲R床主要表現(xiàn)為患處腫脹、疼痛、產(chǎn)氣伴惡臭，皮膚由紅腫到發(fā)黑，甚至軟組織壞死。氣性壞疽病變范圍蔓延快，組織壞死嚴(yán)重，毒素易吸收入血，極易引起嚴(yán)重膿毒血癥，造成感染性休克，診治延誤可導(dǎo)致死亡，是創(chuàng)傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。氣性壞疽感染的總病死率約25%[2]。此病發(fā)展迅速，如果處理不及時(shí)，患者常面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)，有些患者雖經(jīng)積極治療，仍有15% 的截肢率[3]，若不經(jīng)治療，病死率達(dá)100%。因此，早期診斷和積極治療是保留傷肢和挽救患者生命的關(guān)鍵。我科2020年6月收治1 例大腿2 次氣性壞疽的患者，經(jīng)臨床醫(yī)護(hù)積極救治，精心護(hù)理，患者康復(fù)出院?，F(xiàn)將救治及護(hù)理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者，男，63 歲，因“左側(cè)大腿擦傷后紅腫痛10 天”入院。10 d 前在工地上左側(cè)大腿不慎碰撞硬物，當(dāng)時(shí)皮膚無破潰、無局部紅腫，未予重視。2日后出現(xiàn)局部紅腫伴有水泡，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以抗感染等對癥治療后，病情無好轉(zhuǎn)，且紅腫范圍加重，局部皮膚發(fā)黑，完善CT 及MRI 檢查，可見軟組織腫脹積氣，不除外氣性壞疽?；颊咦允黾s10年前因左側(cè)髖部“氣性壞疽”行手術(shù)治療，結(jié)合臨床癥狀體征及檢查結(jié)果，考慮左側(cè)大腿氣性壞疽。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，患者遂至我院，當(dāng)日急診血生化檢查提示：血白蛋白23 g/L，血紅蛋白93 g/L。急診完善左側(cè)大腿CT平掃，可見大腿軟組織廣泛腫脹，皮下積氣，考慮氣性壞疽，擬“左側(cè)大腿氣性壞疽”于2020年6月19日收入院。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸患者入院后，完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，全麻下行清創(chuàng)、壞死組織切除、負(fù)壓封閉引流術(shù)(vacuum sealing drainage,VSD)，術(shù)中見左側(cè)大腿前外側(cè)約3% 身體面積壞死，壞死范圍上至腹股溝韌帶，下至膝關(guān)節(jié)上方，切開皮膚可見大量細(xì)小氣泡，伴惡臭，予以徹底清除壞死組織后，VSD 輔料覆蓋創(chuàng)面。術(shù)后予以重癥監(jiān)護(hù)，大量補(bǔ)液擴(kuò)容、抗感染，靜脈+腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。由于壞死組織界限不清，需多次行清創(chuàng)術(shù)，待第3 次清創(chuàng)后，創(chuàng)面范圍固定，肉芽新鮮，后續(xù)行健側(cè)大腿取皮植皮術(shù)。每日用雙氧水、青霉素鹽水通過術(shù)中留置沖洗入口用VSD 負(fù)壓吸引持續(xù)沖洗傷口深處。術(shù)后第2 天患者的血常規(guī)及生化提示血紅蛋白87 g/L，白蛋白18 g/L。患者全身浮腫，四肢及腹部浮腫明顯，呼吸淺快，給予人血白蛋白30 g/d 靜脈輸注，20 mg托拉塞米靜推?；颊咝g(shù)后食欲減退，由于腹脹且伴有腹部水腫，胃納差，造成橫膈膜上移，患者呼吸運(yùn)動受到影響。且患者重度低蛋白血癥，造成雙側(cè)胸腔積液，肺不張，進(jìn)一步加重了呼吸困難，此時(shí)患者呼吸淺快，遂行雙側(cè)胸腔穿刺置管，引流出胸膜腔內(nèi)的滲出液?；颊呤秤?，但腸道功能良好，遂給予其腸內(nèi)營養(yǎng)劑百普力500 mL，鼻飼2 次/d，并靜脈補(bǔ)充脂肪乳和氨基酸，保證患者的每日能量供應(yīng)約30 kCal/kg(1 kCal=4.186 kJ)，并補(bǔ)充鐵劑，皮下注射促紅細(xì)胞生成素，改善貧血。遵醫(yī)囑對癥治療，保護(hù)臟器、預(yù)防血栓，減少并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過積極營養(yǎng)支持及對癥治療后，患者水腫較前明顯減退，1 周后復(fù)查血紅蛋白為101 g/L，血白蛋白升至29 g/L。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，防止交叉感染。將患者置于負(fù)壓病房，單間隔離，并在入口處設(shè)有明顯的接觸隔離標(biāo)記，一切物品專人專用，包括電子血壓計(jì)、輸液車、體溫計(jì)等。每日紫外線空氣消毒2 次，照射時(shí)遮擋患者眼睛及身體裸露部位。進(jìn)入該病房的醫(yī)護(hù)人員必須穿隔離衣，戴口罩、帽子、手套和鞋套。各種操作有計(jì)劃地集中進(jìn)行，接觸患者和做治療前后嚴(yán)格按照7 步洗手法洗手，避免有傷口的手接觸患者。嚴(yán)格處理醫(yī)用廢棄物及患者生活垃圾，用雙層醫(yī)療垃圾專用袋扎口，并貼特殊感染標(biāo)簽。

2.2 監(jiān)測及護(hù)理患者感染嚴(yán)重，術(shù)后出現(xiàn)感染性休克表現(xiàn)，予以特級護(hù)理，告病危。安排護(hù)士24 h嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，記錄每小時(shí)出入量，觀察創(chuàng)面沖洗液顏色、氣味、性質(zhì)及量的變化。嚴(yán)密觀察創(chuàng)面周圍有無滲血、滲液，VSD 貼膜有無漏氣，傷口周圍組織有無進(jìn)一步壞死。一旦患肢壞死范圍擴(kuò)大，患者出現(xiàn)不能解釋的血壓下降，發(fā)熱或者劇烈疼痛，需立即打開VSD 輔料，必要時(shí)需緊急手術(shù)探查。每日青霉素480萬單位+生理鹽水1 000 mL持續(xù)沖洗創(chuàng)面。術(shù)后短期內(nèi)每天進(jìn)行血常規(guī)、血生化、電解質(zhì)及降鈣素原、血沉、C-反應(yīng)蛋白、腦利鈉肽檢測，監(jiān)測生命體征變化。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，做好皮膚和口腔護(hù)理；使用氣墊床，定時(shí)為患者翻身拍背，鼓勵(lì)其咳嗽排痰，預(yù)防壓瘡及肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生；預(yù)防泌尿系感染，由于患者長期留置尿管，需每2周更換導(dǎo)尿管，每周更換集尿袋，每日消毒尿道口。

2.3 康復(fù)訓(xùn)練鼓勵(lì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。患者早期由于低蛋白血癥，造成四肢浮腫，為了減少深靜脈血栓的發(fā)生，促進(jìn)體液回流，減少因長期臥床造成肌肉萎縮及肌力下降，鼓勵(lì)患者每日進(jìn)行多次下肢等長肌力收縮練習(xí)和健側(cè)直腿抬高練習(xí)。患者術(shù)后心理康復(fù)亦需格外關(guān)注，為防止氣性壞疽的傳播，按照院內(nèi)感染防控要求，我科將患者安排在單間負(fù)壓隔離病房，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)心患者，幫助其減輕心理負(fù)擔(dān)，盡力滿足其合理需求，使其盡快適應(yīng)封閉環(huán)境，主動配合醫(yī)治和護(hù)理。

3 討論

3.1 消毒隔離氣性壞疽的基礎(chǔ)氣性壞疽的發(fā)生條件主要有3 方面的因素：有梭狀芽孢桿菌污染傷口，且傷口內(nèi)有失活的或有血液循環(huán)障礙的組織，尤其是肌肉組織，加上局部環(huán)境適合厭氧生長[4]。本例氣性壞疽患者雖有外傷史，但局部無明顯傷口，不存在梭狀芽孢桿菌進(jìn)入的條件。結(jié)合患者左側(cè)髖部有氣性壞疽病史，雖然已經(jīng)治愈十年，不排除局部軟組織內(nèi)可能包裹殘存的細(xì)菌芽孢，由于患者大腿外傷，因而細(xì)菌再次進(jìn)入組織內(nèi)進(jìn)行繁殖，導(dǎo)致疾病發(fā)生。有文獻(xiàn)報(bào)道[5]，進(jìn)行創(chuàng)面分泌物涂片檢查，有助于及時(shí)、準(zhǔn)確篩查出創(chuàng)傷性氣性壞疽感染細(xì)菌，提高治療效果并防止醫(yī)院感染。氣性壞疽在治療中需嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施，避免造成交叉感染。本例患者細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果提示，患者存在革蘭氏陽性球菌及陰性桿菌多重細(xì)菌感染，其細(xì)菌學(xué)結(jié)果有利于指導(dǎo)臨床合理選用抗生素。

3.2 術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測和基礎(chǔ)護(hù)理是治療成功的關(guān)鍵氣性壞疽一旦診治延誤，致殘率及致死率較高，可早期合并膿毒血癥，甚至感染性休克。圍術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、做好基礎(chǔ)護(hù)理對患者預(yù)后尤為重要。本例患者術(shù)中即出現(xiàn)休克表現(xiàn)，血壓持續(xù)處于較低值，并一過性下降至52/30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），麻醉醫(yī)師立刻予以靜脈泵注去甲腎上腺素維持血壓。術(shù)后早期患者血壓亦較低，考慮與患者存在膿毒血癥引發(fā)感染性休克有關(guān)，也可能由于患者患肢創(chuàng)面較大，VSD負(fù)壓吸引液體丟失較多，進(jìn)而造成低血容量性休克。因此，大劑量抗生素聯(lián)合膠體、晶體補(bǔ)液對患者的治療尤為重要。術(shù)后連續(xù)3 天日均補(bǔ)液量超過5 000 mL，血壓維持100～115 mmHg。術(shù)后護(hù)理需關(guān)注患者每小時(shí)出入量，監(jiān)測其血電解質(zhì)，避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂。此外，患者營養(yǎng)支持治療至關(guān)重要。由于術(shù)后感染造成患者發(fā)熱，食欲下降，進(jìn)食量少，遠(yuǎn)達(dá)不到30 kCal/kg 的高蛋白飲食標(biāo)準(zhǔn)。因此，在患者經(jīng)口進(jìn)食不能滿足機(jī)體需要時(shí)，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)支持，是促進(jìn)患者康復(fù)的重要措施。隨著醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，治療氣性壞疽的手段越來越多。VSD近年已被廣泛用于各種急慢性創(chuàng)面的治療，它主要是通過清創(chuàng)傷口表面滲液、促進(jìn)創(chuàng)面血液循環(huán)、減輕水腫、抑制細(xì)菌繁殖、促使肉芽組織生長、抑制細(xì)胞凋亡從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合[4,6]。VSD負(fù)壓敷料本例患者在治療中發(fā)揮了重大作用，在兩次VSD 后，患者創(chuàng)面肉芽組織開始生長，且肉芽組織新鮮，為后續(xù)植皮手術(shù)創(chuàng)造了有利條件。由于VSD 敷料管路較細(xì)，術(shù)后早期患者創(chuàng)面的分泌物和壞死組織經(jīng)常會阻塞VSD管路。因此，責(zé)任護(hù)士需每3～4 h 用青霉素氯化鈉溶液對管路沖洗一次，沖洗的同時(shí)也可直接創(chuàng)面給藥。