逯 瑩，甘紅艷，楊玉金，袁艷艷，鄭春艷

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院血管外科，南昌 330006)

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(ASO)是指動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致下肢動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞，使下肢組織出現(xiàn)慢性或急性缺血癥狀的疾病。該病起病隱匿，早期可無(wú)特征癥狀，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)間歇性跛行(IC)、缺血性靜息痛，多發(fā)生潰瘍且久治不愈，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生壞疽甚至需要截肢，疾病預(yù)后差[1]，嚴(yán)重影響患者生活。現(xiàn)今，隨著全球人口老齡化進(jìn)程加快以及吸煙、高血壓、高血脂和糖尿病等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素迅速增長(zhǎng)，ASO患病率急劇上升，造成巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，成為亟待解決的重大公共衛(wèi)生醫(yī)療和社會(huì)問(wèn)題[2]，成為繼冠心病和腦卒中后的第三大動(dòng)脈粥樣硬化疾病[3]，影響全球2.36億人[4]。鑒于ASO作為全身性動(dòng)脈硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展并未停止，對(duì)于危險(xiǎn)因素的管控工作常在院外進(jìn)行。但患者出院后由于無(wú)人監(jiān)管等諸多因素導(dǎo)致其自我管理行為不佳，使得ASO患者疾病進(jìn)展加快，院外康復(fù)效果較差，返院率較高，不良心血管事件及不良肢體事件發(fā)生率高。因此增強(qiáng)患者自我管理能力是防治疾病進(jìn)展的關(guān)鍵。近年來(lái)，隨著互聯(lián)網(wǎng)通訊技術(shù)的發(fā)展及智能電子設(shè)備的普及，移動(dòng)醫(yī)療被越來(lái)越多的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用于慢性病患者的健康管理之中，以提高患者的自我管理效果[5]。本文就國(guó)內(nèi)外移動(dòng)醫(yī)療在ASO患者自我管理中的應(yīng)用研究進(jìn)行綜述，旨在為我國(guó)ASO患者的自我管理提供借鑒和參考。

1 移動(dòng)醫(yī)療概念

移動(dòng)醫(yī)療(mobile Health，m-Health)廣義指以互聯(lián)網(wǎng)、電子通信技術(shù)為關(guān)鍵支撐構(gòu)建的網(wǎng)絡(luò)化、數(shù)據(jù)化醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)[6]，狹義指基于iOS和Android等移動(dòng)終端系統(tǒng)的各種手機(jī)應(yīng)用程序(APP)為主，為醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐提供支持[7]。近年來(lái)，隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)飛速發(fā)展，移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序、可穿戴設(shè)備、遠(yuǎn)程醫(yī)療等多種形式已在慢性病管理、數(shù)據(jù)采集、疾病監(jiān)控等領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。

2 移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用形式

2.1 應(yīng)用程序

有數(shù)據(jù)[8]顯示，全球智能手機(jī)用戶占比為43%，隨著智能手機(jī)用戶的增多，越來(lái)越多的慢性病自我管理計(jì)劃借助智能手機(jī)開(kāi)展。MENDEZ等[9]在調(diào)查ASO疾病患者的需求及文獻(xiàn)查閱基礎(chǔ)上，開(kāi)發(fā)出ASO患者使用的健康隨訪手機(jī)應(yīng)用程序，該應(yīng)用程序包括臨床癥狀及治療、疾病危險(xiǎn)因素防治、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)、服用藥物重要性及藥物副作用等模塊，旨在改善患者血管再狹窄的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提高自我管理意識(shí)；SHALAN等[10]研究人員開(kāi)發(fā)出一款針對(duì)ASO患者名為YORwalK的APP，通過(guò)APP反饋和提醒的功能促進(jìn)患者行為改變，提高自我管理能力；張婷等[11]基于calenderview日歷訪視系統(tǒng)，開(kāi)發(fā)出外周動(dòng)脈疾病患者術(shù)后步行鍛煉的信息化隨訪系統(tǒng)。該系統(tǒng)著重于運(yùn)動(dòng)監(jiān)督和推送健康教育內(nèi)容。程序內(nèi)置定時(shí)提醒功能，運(yùn)動(dòng)前30 min研究者端通過(guò)微信、短信平臺(tái)向患者發(fā)送提醒消息。如若患者鍛煉過(guò)后未點(diǎn)擊或者超過(guò)鍛煉日程，研究人員打電話提醒。該系統(tǒng)在提高患者鍛煉依從性、加強(qiáng)自我管理方面顯示良好應(yīng)用效果。目前，國(guó)外大部分的應(yīng)用程序尚處于開(kāi)發(fā)試驗(yàn)階段，國(guó)內(nèi)相關(guān)應(yīng)用程序少見(jiàn)且未進(jìn)行推廣。將來(lái)需進(jìn)一步探索應(yīng)用程序干預(yù)的安全性、可行性和科學(xué)性，進(jìn)行多中心、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，驗(yàn)證可行性并在人群中進(jìn)行推廣。

2.2 可穿戴設(shè)備

近年來(lái)，可穿戴設(shè)備因其可實(shí)現(xiàn)智能反饋和遠(yuǎn)程監(jiān)控，利于患者院外進(jìn)行自我管理，節(jié)約醫(yī)療資源等優(yōu)勢(shì)，發(fā)展迅速，具有廣闊的應(yīng)用前景[12]。MCDERMOTT等[13]、DUSCHA等[14]使用Fitbit Charge設(shè)備監(jiān)測(cè)和收集患者數(shù)據(jù)和生命體征，研究組成員遠(yuǎn)程監(jiān)控設(shè)備數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)督促患者身體活動(dòng)，增強(qiáng)鍛煉自我管理意識(shí)。LASLOVICH等[15]研究Gruve活動(dòng)跟蹤器在ASO患者中的應(yīng)用，該設(shè)備支持個(gè)人更改活動(dòng)目標(biāo)，旨在實(shí)時(shí)反饋計(jì)劃進(jìn)程，加強(qiáng)自我管理以促進(jìn)患者日常生活方式改變和減少久坐行為。NICOLA?等[16]使用個(gè)人活動(dòng)監(jiān)視器(PAM)用于評(píng)估患者生活中的生理活動(dòng)，監(jiān)控患者自我鍛煉計(jì)劃進(jìn)程。NORMAHANI等[17]研究患者使用智能手環(huán)的應(yīng)用效果，通過(guò)患者自行查看手環(huán)LED屏上步數(shù)、卡路里消耗及燃料點(diǎn)(衡量整體移動(dòng)和活動(dòng))等數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)日常目標(biāo)完成情況，幫助完成鍛煉計(jì)劃，表明智能手環(huán)對(duì)日常行為監(jiān)測(cè)起到積極作用，同時(shí)手環(huán)還具備數(shù)據(jù)共享、用戶培訓(xùn)、病友交流和提醒等功能，進(jìn)一步提升用戶體驗(yàn)感。

2.3 微信平臺(tái)

微信平臺(tái)因具備信息傳遞便捷、受時(shí)空限制小等優(yōu)勢(shì)，成為目前最流行的即時(shí)通信工具[18]。雷雪英等[19]通過(guò)微信交流群定期推送ASO疾病健康知識(shí)推送，向患者提供動(dòng)態(tài)的健康教育知識(shí)，幫助患者了解疾病自我照護(hù)知識(shí)及其注意事項(xiàng)，提高了患者對(duì)于運(yùn)動(dòng)鍛煉的自我管理依從性。邢桃紅等[20]在微信群以二維碼形式推送文章和視頻，包括ASO的高危因素和臨床表現(xiàn)、介入手術(shù)圍手術(shù)期內(nèi)容、ASO預(yù)后和復(fù)查、戒煙和用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)療法、日常生活指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等內(nèi)容，醫(yī)護(hù)人員在線答疑并給予個(gè)體化指導(dǎo)，同時(shí)邀請(qǐng)病友支持教育者在群內(nèi)分享成功經(jīng)驗(yàn)。此方式強(qiáng)化了患者對(duì)于疾病的認(rèn)知，提高患者自我管理能力及依從性。

2.4 其他

其他方式包括基于網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)、結(jié)構(gòu)化電話支持(STS)，手機(jī)短信服務(wù)(SMS)等。STS、SMS具有快捷、簡(jiǎn)單、易接受等優(yōu)勢(shì)，起到教育和提醒作用。即講述預(yù)防心血管疾病知識(shí)藥物知識(shí)、生活方式調(diào)整、定期復(fù)診等內(nèi)容和提高患者疾病自我管理等依從性。MCDERMOTT等[13]基于網(wǎng)站平臺(tái)展示運(yùn)動(dòng)鍛煉等內(nèi)容，通過(guò)與患者電話聯(lián)系，督促患者鍛煉。基于STS、SMS和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)可以有效提升患者健康知識(shí)知曉率、改善行為習(xí)慣，從而控制病情發(fā)展。

3 移動(dòng)醫(yī)療在ASO自我管理中的應(yīng)用效果

3.1 提高自我管理水平

有研究[21-22]發(fā)現(xiàn)，慢性病患者使用移動(dòng)醫(yī)療APP的比例極高，也更滿意于護(hù)理人員使用移動(dòng)醫(yī)療APP來(lái)管理他們的健康。冉燕等[23]采用STS方式對(duì)ASO介入術(shù)后患者的心理和健康行為進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)，包括患者生活方式和飲食習(xí)慣、防治心血管危險(xiǎn)因素、提供疏導(dǎo)和鼓勵(lì)等心理支持、囑咐患者定期門(mén)診復(fù)查等，觀察組患者6個(gè)月后的自我管理得分顯著高于入院水平。MENDEZ等[9]使用APP增強(qiáng)了患者對(duì)疾病進(jìn)展的認(rèn)知能力，加強(qiáng)患者自我管理能力，從而管控危險(xiǎn)因素的進(jìn)展。研究人員可基于移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行日常評(píng)估，實(shí)施自我管理指導(dǎo)，持續(xù)監(jiān)測(cè)及時(shí)處理患者自我管理過(guò)程中的問(wèn)題，有助于提高患者管理能力[24]。

3.2 提高鍛煉依從性

移動(dòng)醫(yī)療具有個(gè)人日常計(jì)劃提醒功能，通知并督促患者完成鍛煉計(jì)劃，加強(qiáng)自我鍛煉的依從性。HARZAND等[25]研究患者使用“MOVN”APP對(duì)運(yùn)動(dòng)鍛煉的應(yīng)用效果。APP實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和活動(dòng)提醒，患者需自行錄入鍛煉過(guò)程(鍛煉時(shí)間、頻率和癥狀)、血壓、心率、體重、服藥依從性及吸煙等客觀數(shù)據(jù)，研究人員遠(yuǎn)程查看數(shù)據(jù)并實(shí)時(shí)監(jiān)控給予指導(dǎo)，督促患者按時(shí)完成計(jì)劃任務(wù)，從而提高患者鍛煉依從性。GARDNER等[26]讓觀察組患者使用“stepwatch3”設(shè)備，主動(dòng)反饋個(gè)體化運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)，研究人員查看數(shù)據(jù)報(bào)告，開(kāi)會(huì)討論分析、制定未來(lái)的健康教育內(nèi)容和鍛煉目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)雙向反饋。3個(gè)月后觀察組患者較對(duì)照組患者運(yùn)動(dòng)鍛煉的依從性顯著提高，且鍛煉計(jì)劃的堅(jiān)持率高達(dá)81%。移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)有助于提高ASO患者的鍛煉依從性，可能的原因是通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)增強(qiáng)了患者疾病管理的參與度，密切了患者和醫(yī)護(hù)人員之間的聯(lián)系，增強(qiáng)了患者堅(jiān)持鍛煉計(jì)劃的動(dòng)力，從而更好地提高鍛煉依從性。

3.3 降低不良事件及再入院發(fā)生率，改善生活質(zhì)量

移動(dòng)醫(yī)療因其便利性、反饋及時(shí)、應(yīng)用廣泛等特點(diǎn)已成為實(shí)現(xiàn)醫(yī)患互動(dòng)、健康管理、疾病監(jiān)測(cè)等方面的新途徑。朱繼萍等[27]基于微信平臺(tái)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，12個(gè)月后患者血壓、血糖和血脂的達(dá)標(biāo)率顯著增加，減少了血管內(nèi)血栓形成及血管再狹窄不良事件，明顯改善了患者的生活質(zhì)量。黃利平等[28]通過(guò)電話隨訪聯(lián)合微信干預(yù)的方式實(shí)行居家管理模式，患者出院后連續(xù)1年對(duì)患者的遵醫(yī)行為(戒煙、康復(fù)運(yùn)動(dòng)、患肢保護(hù)、服藥、飲食、家屬支持、定期復(fù)查)進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，有效提高了患者的遵醫(yī)行為，改善下肢缺血癥狀，降低病情復(fù)發(fā)率、截肢率和再入院的風(fēng)險(xiǎn)，改善了患者生活質(zhì)量。

3.4 提高移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)的可行性，降低醫(yī)療成本

隨著對(duì)個(gè)性化移動(dòng)健康的需求日益高漲，強(qiáng)調(diào)健康教育和改變?nèi)藗兣c健康相關(guān)行為的移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)用程序和設(shè)備層出不窮。傳統(tǒng)自我管理方式主要依靠住院期間醫(yī)護(hù)人員的健康教育，出院后患者依從性往往較差[29]。與傳統(tǒng)方式相比，移動(dòng)醫(yī)療可借助手機(jī)彌補(bǔ)院外無(wú)人指導(dǎo)、缺乏自我管理動(dòng)機(jī)的缺陷，既可減少因自我管理不當(dāng)再次入院產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可提高患者的自我管理能力和依從性，從而達(dá)到減緩疾病進(jìn)展的目的[30]。

3.5 提高延續(xù)性護(hù)理的護(hù)理質(zhì)量

有研究[31]顯示，我國(guó)大部分患者存在未認(rèn)識(shí)到術(shù)后延續(xù)性護(hù)理的重要性，缺乏自我管理意識(shí)和管理能力。然而護(hù)理人員通過(guò)運(yùn)用包括互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)和APP等形式移動(dòng)醫(yī)療進(jìn)行院外患者主要疾病參數(shù)的監(jiān)測(cè)，定期推送健康知識(shí)、隨訪及醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程及時(shí)處理自我管理等問(wèn)題，以達(dá)到指導(dǎo)患者有效預(yù)防疾病的目的，提高自我管理能力。雷雪英等[19]基于電話和微信平臺(tái)對(duì)患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，改善了下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者的焦慮情緒，提高患者對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥抗凝知識(shí)的認(rèn)知水平和遵醫(yī)囑行為的依從性。借助移動(dòng)醫(yī)療實(shí)施延續(xù)護(hù)理，由原來(lái)單一、人力物力消耗量大的家庭隨訪轉(zhuǎn)化為基于互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)或手機(jī)APP等形式，可更好開(kāi)展護(hù)理服務(wù)，更好地為患者提供高效率的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，從而改善患者生活質(zhì)量。

4 移動(dòng)醫(yī)療對(duì)ASO患者自我管理干預(yù)的研究啟示

4.1 提供個(gè)體化指導(dǎo)

目前，移動(dòng)醫(yī)療作為一種新型健康干預(yù)的工具，在實(shí)施干預(yù)前首先需要先評(píng)估患者的接受程度，特別是對(duì)ASO這種龐大的老年患病群體，他們對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)、智能手機(jī)、設(shè)備接受能力和使用能力上較青年群體存在差距，同時(shí)APP內(nèi)容過(guò)于局限化，缺乏針對(duì)疾病不同時(shí)期的個(gè)體化指導(dǎo)，患者依從性較差，遠(yuǎn)期效果難以預(yù)估，因而需要提供個(gè)體化支持與幫助，對(duì)患者戒煙、運(yùn)動(dòng)、飲食、服藥、心理、醫(yī)療教育等多維度進(jìn)行管理。有研究[32]建議可以通過(guò)開(kāi)設(shè)指導(dǎo)教程提升老年人使用智能手機(jī)和設(shè)備的能力，也可讓家屬輔助或代替患者進(jìn)行操作，以便更好地為患者提供指導(dǎo)；此外開(kāi)發(fā)者可以通過(guò)改進(jìn)用戶界面設(shè)計(jì)加強(qiáng)健康教育活動(dòng)，包括圖片、動(dòng)畫(huà)及短視頻等容易被患者理解的形式，加深患者對(duì)疾病的健康教育接納[33]。

4.2 優(yōu)化應(yīng)用程序

盡管移動(dòng)醫(yī)療在慢性病患者自我管理方面發(fā)揮了重要的作用，但是移動(dòng)醫(yī)療在推廣和應(yīng)用上仍存在一定限制。首先，有調(diào)查[34]顯示，約78%的移動(dòng)醫(yī)療APP未遵守隱私政策要求，23%的APP在用戶數(shù)據(jù)傳輸中存在高風(fēng)險(xiǎn)，這不僅導(dǎo)致個(gè)人隱私信息被泄露盜用，而且使患者對(duì)移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)的信任度下降；其次，多數(shù)應(yīng)用程序存在操作步驟繁瑣、部分功能使用受限、系統(tǒng)導(dǎo)航困難、溝通交流不便、數(shù)據(jù)同步、軟件更新等技術(shù)問(wèn)題[35]，很少有應(yīng)用程序和現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)相通，支持?jǐn)?shù)據(jù)及時(shí)收集和就診診斷；最后移動(dòng)醫(yī)療APP的個(gè)性化提醒功能雖然是根據(jù)患者的具體健康情況定制，但存在提醒質(zhì)量參差不齊，不能完全貼切患者個(gè)人情況。綜上所述，建議APP和智能設(shè)備研發(fā)者首先遵守隱私政策要求，強(qiáng)化隱私設(shè)置，提高用戶信任度；其次開(kāi)發(fā)以用戶需求為導(dǎo)向的產(chǎn)品，進(jìn)行實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)收集和監(jiān)測(cè)，優(yōu)化提醒功能，以及上線社交功能，擴(kuò)大同伴支持的積極影響；最后通過(guò)簡(jiǎn)單舒心、人性化操作界面設(shè)計(jì)等方式，盡可能地讓操作變得簡(jiǎn)單，從而提高患者的接受意愿。

4.3 移動(dòng)醫(yī)療干預(yù)需要以理論為框架

移動(dòng)醫(yī)療是醫(yī)療照護(hù)、行為學(xué)、計(jì)算機(jī)科學(xué)和人機(jī)交互等多個(gè)學(xué)科的專業(yè)知識(shí)和協(xié)作[8]，應(yīng)用理論框架利于整合資源，從而達(dá)到改善患者健康結(jié)局的目的。因此，未來(lái)可以考慮把應(yīng)用程序和多種理論模型進(jìn)行結(jié)合，比如用戶為中心的設(shè)計(jì)理念(UCD)、計(jì)劃行為理論(TPB)及健康信念模型(HBM)，進(jìn)一步增強(qiáng)患者自我管理的效果，發(fā)揮移動(dòng)醫(yī)療在慢病的自我管理和防治疾病進(jìn)展的優(yōu)勢(shì)。

5 小結(jié)

在疾病自我管理領(lǐng)域，移動(dòng)醫(yī)療作為一種互聯(lián)網(wǎng)媒介是未來(lái)發(fā)展的必然趨勢(shì)。盡管針對(duì)ASO患者開(kāi)發(fā)的APP數(shù)量有限且多數(shù)處于試驗(yàn)階段，但在ASO患者自我管理方面已顯示出良好的應(yīng)用前景。希望未來(lái)研究能根據(jù)ASO患者需求開(kāi)發(fā)出更完善的應(yīng)用程序和設(shè)備，將其應(yīng)用在患者自我管理依從性、延續(xù)性護(hù)理和健康管理等領(lǐng)域，幫助改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。