俞成杰，徐芳，瞿岳

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 超聲科，上海 200032

引言

肱骨外上髁炎又稱“網(wǎng)球肘”，是一種肱骨外上髁的慢性炎癥[1]。中醫(yī)多歸入“痹證” “傷筋” “肘勞” “肘損”等范疇，常見于從事網(wǎng)球、羽毛球運動的人以及家庭主婦等過度屈伸肘關(guān)節(jié)及旋轉(zhuǎn)前臂的患者[2]。肱骨外上髁炎通過體格檢查及臨床癥狀即可診斷，但主觀性較大，缺乏客觀依據(jù)，輔助檢查手段中CT、MRI等雖有良好的診斷價值，但因費用昂貴，臨床應(yīng)用較少。近年來超聲在肌肉骨骼系統(tǒng)中的應(yīng)用逐漸廣泛，為肱骨外上髁炎的診斷提供了新的途徑[3]。超聲實時剪切波彈性成像（Shear Wave Elastography，SWE）是一種新型、無創(chuàng)超聲檢查技術(shù)，其能反映病變組織的彈性及硬度，較傳統(tǒng)彈性成像具有更好的客觀性及重復(fù)性[4]。平面波超敏感血流顯像（Angio Plus，AP）是一種利用三維壁濾波和平面波可提供細(xì)微血管低速血流的成像技術(shù)，能從時間、空間及振幅方面分析組織運動，更有效靈敏分辨血流和組織信息，彌補了常規(guī)血流顯像技術(shù)對低速血流不敏感的缺陷[5]。近年來，SWE、AP技術(shù)在乳腺疾病、肌肉骨骼疾病的臨床診療中提供了可靠地影像學(xué)依據(jù)[6-8]。同時研究證實AP能夠更好地評估腫瘤及病灶組織微血管血流信號，較能量多普勒技術(shù)更具優(yōu)勢[9]。因此，本研究應(yīng)用SWE和AP技術(shù)實時觀測肱骨外上髁炎患者及健康志愿者的伸肌總腱情況，旨在探究其在肱骨外上髁炎診療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究病例來源于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院康復(fù)科和骨傷科的門診及住院患者。回顧性納入2019年3月至2020年3月在本院就診且符合研究納排標(biāo)準(zhǔn)的72例肱骨外上髁炎患者作為觀察組，男22例、女50例，年齡26～64歲，平均年齡（46.9±9.1）歲，病程2～24周，伸肌總腱損傷程度：輕度39例、中度24例、重度9例。另選取同期95例肘關(guān)節(jié)無癥狀的正常志愿者作為對照組，男33例、女62例，年齡28～64歲，平均（48.5±7.6）歲。兩組受試者性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（20190124）。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；確診為肱骨外上髁炎，均為單側(cè)發(fā)?。痪谐Ｒ?guī)超聲、SWE 及AP檢查；就醫(yī)前1個月內(nèi)未用藥物或其他治療手段進行治療；臨床資料及影像學(xué)資料完整。健康對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；雙側(cè)手臂發(fā)育正常，均無肘關(guān)節(jié)疼痛腫脹史、結(jié)締組織病史；臨床資料及影像學(xué)資料完整。

1.2 方法

1.2.1 肱骨外上髁炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

超聲聲像觀察參考Connell等[10]提出的評估標(biāo)準(zhǔn)：① 肌腱厚度，即肌腱表面至肱骨外上髁骨皮質(zhì)的距離，皮質(zhì)定點在肌腱附著點的中心，離關(guān)節(jié)緣5 mm；② 內(nèi)部回聲；③ 纖維連續(xù)性；④ 內(nèi)部血管及血流情況；⑤ 伸肌總腱附著處骨膜、周邊積液及橈側(cè)副韌帶情況。

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 常緩慢起病，多見于特殊工種或職業(yè)，如木工、鉗工、礦工、網(wǎng)球運動員等；② 因肘關(guān)節(jié)受累而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)疼痛，用力或勞累后疼痛加重，休息后減輕；③ 握拳、伸腕及旋轉(zhuǎn)前臂動作可引起肱骨外上髁疼痛加重；④ 查體有肱骨外上髁、橈骨頭及二者之間局限性、極敏銳的壓痛，皮膚無炎癥，肘關(guān)節(jié)活動不受影響；⑤ 伸肌腱牽拉試驗（Mills）陽性（患者將手肘伸直，腕部彎曲，同時將前臂旋前，如肱骨外上髁處感到疼痛即為陽性）；⑥ 肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片證實無骨質(zhì)病變，有時可見骨質(zhì)密度增高、鈣化陰影、肱骨外上髁粗糙、骨膜反應(yīng)等。

1.2.2 伸肌總腱損傷程度診斷

肱骨外上髁炎患者伸肌總腱損傷程度根據(jù)超聲診斷分為輕度：肌腱增粗或變細(xì)，內(nèi)部可見回聲減低區(qū)；中度：肌腱部分撕裂，撕裂程度＜80%，內(nèi)部及周圍可見低回聲區(qū)；重度：肌腱撕裂程度＞80%或完全撕裂，肌腱與肱骨外上髁間出現(xiàn)無回聲區(qū)[11]。

1.2.3 超聲檢查方法

采用法國聲科（Supersonic Image）公司生產(chǎn)的AixPlorer型實時超聲診斷儀，采用SL4-5淺表線陣探頭，頻率4～15 MHz，配有SWE和AP功能。所有受試者均行肘關(guān)節(jié)肱骨外上髁伸肌總腱的超聲檢查。囑患者正坐于治療椅上，面向治療桌，前臂與上臂夾角約135°，將手臂向前伸直自然微曲，手掌角度位于外旋與內(nèi)旋之間，前臂水平放于治療桌上并豎起大拇指。平靜呼吸放松肌肉，消除外在附加張力，使用擁有SWE功能的淺表線陣探頭，為避免各向異性，探頭涂抹大量的超聲凝膠。常規(guī)超聲檢查，將探頭平行于伸肌總腱的長軸放置，觀察肱骨外上髁處伸肌總腱的回聲、肌肉的結(jié)構(gòu)及組織鈣化及周圍積液情況，測量雙側(cè)伸肌總腱附著處的肌腱厚度。隨后進行彈性值測量，打開SWE模式，在肌腱區(qū)域使用2 mm的感興趣區(qū)域（Region of Interest，ROI）進行測量，特別注意所有ROI僅包括肌腱結(jié)構(gòu)；SWE成像測量剪切波速度以m/s為單位記錄，記錄最大值、最小值和平均值，伸肌總腱彈性值連續(xù)測量3次，取平均值進行統(tǒng)計分析，見圖1～2。病例組均行健側(cè)對照檢查，所有收受試者均由同一經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

圖1 正常人伸肌總腱剪切波彈性圖

圖2 肱骨外上髁炎患者伸肌總腱剪切波彈性圖

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組伸肌總腱超聲征象，包括伸肌總腱厚度、內(nèi)部回聲、是否鈣化、纖維連續(xù)性、血流分布情況及腱周骨質(zhì)有無改變、周邊有無積液。

（2）對比兩組伸肌總腱SWE剪切波速度最大值、最小值、平均值及AP血流分布情況，血流信號分級使用Adler半定量法[12]進行，分為4級，0級：病灶內(nèi)未見血流信號；1級：少量血流，可見1～2處點狀血流；2級：中量血流，可見1條主要血管，其長度超過病灶的半徑或見幾條小血管；3級：豐富血流，可見4條以上血管或血管相互連通，交織成網(wǎng)狀，等級越高說明血管反應(yīng)越強烈。

（3）分析伸肌總腱厚度、損傷程度與SWE剪切波速度和AP血流分級的相關(guān)性。

（4）探究SWE、AP技術(shù)對肱骨外上髁炎的臨床診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析及處理。經(jīng)檢驗所有計量資料均符合正態(tài)分布，采用±s進行描述，采用t檢驗；計數(shù)資料采用n（%）進行描述，采用χ2檢驗，等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。伸肌總腱厚度、損傷程度與SWE剪切波速度（最大值、最小值、平均值）和AP血流分級的相關(guān)性采用Spearman等級相關(guān)和Pearson相關(guān)性分析。繪制受試者工作曲線（Area Under Curve，ROC），評估SWE、AP對肱骨外上髁炎的臨床診斷效能，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組伸肌總腱超聲特征比較

95例健康對照者，肱骨外上髁骨皮質(zhì)平整，呈光滑強回聲，伸肌總腱正常表現(xiàn)為纖維條帶樣高回聲，回聲均勻，纖維帶狀結(jié)構(gòu)扇形止于肱骨外上髁，連續(xù)性好，肌腱內(nèi)部無血流或偶見少量血流信號，見圖3。正常伸肌總腱平均厚度為（4.86±0.79）mm。

圖3 正常人伸肌總腱超聲圖像

72例肱骨外上髁炎患者，健側(cè)肘超聲特征同健康組診斷，患肘診斷表現(xiàn)為60例（83.3%）伸肌總腱不同程度增厚，平均厚度為（4.07±0.55）mm；17例（23.6%）肌腱內(nèi)部見不規(guī)則強回聲鈣化；59例（81.9%）局部回聲減低或回聲不均勻；64例（88.9%）探及血流信號；13例（18.1%）出現(xiàn)腱周骨質(zhì)改變，14例（19.4%）發(fā)現(xiàn)周邊積液；31例（43.1%）伴肌腱撕裂，伸肌總腱內(nèi)部可見不規(guī)則條狀或片狀回聲，邊界不清晰，或肱骨外上髁骨皮質(zhì)不平滑或伴骨刺形成，見圖4。與對側(cè)健肘及對照組相比，觀察組患肘伸肌總腱厚度明顯增加，超聲特征明顯改變。

圖4 肱骨外上髁炎患者伸肌總腱超聲圖像

2.2 兩組伸肌總腱剪切波速度比較

觀察組患者伸肌總腱附著處實時剪切波速度最大值、最小值、平均值均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組伸肌總腱肌腱剪切波速度比較（±s，m/s）

表1 兩組伸肌總腱肌腱剪切波速度比較（±s，m/s）

組別 例數(shù) 最小值 最大值 平均值觀察組 72 2.34±0.89 4.27±0.73 3.18±0.72對照組 95 3.05±1.26 4.94±1.01 4.05±0.99 t值 4.072 4.763 6.299 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組伸肌總腱血流信號等級分析

觀察組患者伸肌總腱血流等級0級占比少于對照組，1～3級占比多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組伸肌總腱血流等級分布比較（n）

2.4 伸肌總腱厚度、損傷程度與SWE剪切波速度及AP血流分級的相關(guān)性

Spearman等級相關(guān)和Pearson相關(guān)性分析顯示，伸肌總腱厚度、損傷程度與剪切波速度最大值、最小值、平均值均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.663～-0.598，P＜0.05），與血流等級分布均呈正相關(guān)（r=0.711、0.737，P＜0.05），見表3。

表3 伸肌總腱厚度、損傷程度與剪切波速度和血流分級的相關(guān)性

2.5 SWE、AP對肱骨外上髁炎的診斷效能比較

ROC曲線顯示，SWE剪切波速度最大值預(yù)測肱骨外上髁炎發(fā)生的AUC值為0.836，截斷值取4.65時，診斷靈敏度和特異性分別為80.4%、74.8%；最小值預(yù)測的AUC值為0.864，截斷值取2.71時，診斷靈敏度和特異性分別為76.2%、79.5%；平均值預(yù)測的AUC值為0.887，截斷值取3.57時，診斷靈敏度和特異性分別為78.4%、83.2%，見圖5a。AP血流分級預(yù)測肱骨外上髁炎發(fā)生的AUC值為0.879，當(dāng)血流分級≥2級時，診斷靈敏度和特異性分別為87.4%、81.3%，見圖5b。

圖5 SWE（a）和AP（b）診斷肱骨外上髁炎的ROC曲線

3 討論

目前，對于肱骨外上髁炎發(fā)病原因較為公認(rèn)的是伸肌總腱起始部損傷學(xué)說[13]。臨床對于該病的診斷及病情評估一般多根據(jù)病史體征、體格檢查以及完成相關(guān)臨床評分量表做出判斷，但在把握病變具體情況和病變組織的具體定位較為粗略，不能準(zhǔn)確反映出肌腱組織的變性損傷程度及損傷部位。因此，影像學(xué)檢查在肱骨外上髁炎的診斷中起到了至關(guān)重要的作用，例如，高頻超聲成像（High-Frequency Ultrasonic，HFU）和MRI。近年來，HFU已廣泛用于肌肉、肌腱的各種檢查和評估，其效果與MRI相當(dāng)[14]。超聲顯影技術(shù)可以實時觀察更好地顯示肌肉、肌腱、韌帶和軟組織的結(jié)構(gòu)及組織中血流情況[15]。應(yīng)用超聲波彈性成像新技術(shù)則可能對各組織間不同的彈性值的定量分析，并聯(lián)合二維超聲進行輔助診斷[16]。以上研究表明，超聲在肌骨檢查中發(fā)揮了不可替代的作用，被認(rèn)為是肱骨外上髁炎的首選檢查方式。

肌腱病的超聲特征觀察包括結(jié)構(gòu)改變（如肌腱有無增厚、組織回聲異常等）和血流改變，組織回聲降低、肌腱厚度增加、血流信號等級增加分別與肌腱功能，壓痛和疼痛相關(guān)[14]。本研究觀察顯示，肱骨外上髁炎患者超聲特征主要表現(xiàn)為伸肌總腱不同程度增厚，肌腱內(nèi)部纖維不連續(xù)，出現(xiàn)不規(guī)則強回聲鈣化，局部回聲減低或回聲不均勻，探及血流信號、腱周骨質(zhì)改變、周邊出現(xiàn)積液、超聲特征改變較健側(cè)肘和正常人明顯增多。正常情況下肌腱堅韌，在變性或者損傷狀況下，其彈性值會發(fā)生不同程度的改變[17]。剪切波是彈性介質(zhì)中受到周期性剪切力發(fā)生的橫波，在相互剪切作用后，最初層恢復(fù)原始形狀，而相鄰層開始剪切，隨后剪切波進一步移動，形成了橫向剪切波的傳播[4,16]。SWE技術(shù)可以檢測和量化肌腱的彈性，評估肌腱病變程度，有助于提高診斷與監(jiān)測疾病情況及治療效果的準(zhǔn)確性。本研究發(fā)現(xiàn)，肱骨外上髁炎患者伸肌總腱剪切波速度最大值、最小值、平均值顯著低于正常人，由此可認(rèn)為使用SWE技術(shù)通過彈性值可以區(qū)分出正常與異常肌腱。Dirrichs等[18]研究表明，在常規(guī)二維超聲檢查中顯示為正常聲像圖，但是聯(lián)合SWE檢查后可以顯示出病變部位，SWE可以將肌腱病變檢出的總體敏感率提高27.2%，除了鑒別正常和異常的肌腱，SWE還能夠評估肌腱損傷的程度。Roxy等[19]的研究也表示，在正常肌腱中剪切波的傳播速度比在病變肌腱中快，在緊張的肌腱中其傳播速度比在松弛的肌腱中快。另研究表明，肱骨外上髁炎基本病理改變?yōu)樯旒】傠鞓飩?cè)腕短伸肌腱成纖維血管反應(yīng)[20]。觀察血管血流情況可反映伸肌總腱血管反應(yīng)強烈程度，本研究發(fā)現(xiàn)，肱骨外上髁炎患者細(xì)微血管血流分級高于正常人，可能和肌腱病變主要指膠原結(jié)構(gòu)的變性和解體，與蛋白與含水量的變化、細(xì)胞增多、脂肪浸潤和新血管形成有關(guān)[17]；也可能與病程的急慢性期及超聲醫(yī)師的操作經(jīng)驗程度有一定相關(guān)性。

此外，本研究將肌腱厚度和肱骨外上髁炎損傷程度與剪切波速度和血流分級進行相關(guān)性分析顯示，肌腱厚度與剪切波速度最大值、最小值、平均值均呈負(fù)相關(guān)，提示肱骨外上髁炎患者伸肌總腱越厚，剪切波速度越小，可能是當(dāng)肌腱厚度增加，受影響的肌腱會顯示出柔軟的結(jié)構(gòu)特性。Sendur等[21]發(fā)現(xiàn)，正常肌腱的厚度增加時其內(nèi)部可能包含更多的致密膠原纖維。除了肌腱疾病引起的肌腱增厚之外，這可能是使彈性值增加的原因。同時發(fā)現(xiàn)伸肌總腱損傷程度與剪切波速度最大值、最小值、平均值均呈負(fù)相關(guān)，與血流等級分布呈正相關(guān)，提示通過觀察伸肌總腱剪切波彈性和血流分布變化可評估肱骨外上髁炎損傷程度，對臨床診斷具有一定指導(dǎo)意義。ROC曲線分析則顯示，當(dāng)剪切波速度最大值、最小值、平均值分別＜4.65 m/s、＜2.71 m/s、＜3.57 m/s，血流分布≥2級時，對預(yù)測肱骨外上髁炎發(fā)生具有良好的診斷效能，AUC值均＞0.7，提示將SWE、AP技術(shù)用于肱骨外上髁炎臨床診斷的輔助手段，可與傳統(tǒng)二維超聲檢查互補，提高提高超聲檢出率及評估肌腱疾病的診斷準(zhǔn)確性，臨床意義顯著。

綜上所述，肱骨外上髁炎患者伸肌總腱剪切波速度較正常人明顯降低，血流信號明顯增多，且與伸肌總腱厚度及損傷程度顯著相關(guān)。SWE和AP技術(shù)可以靈敏地量化伸肌總腱的彈性及血供變化情況，可作為評估肱骨外上髁炎病變的有效輔助診斷方法，具有較好的應(yīng)用前景。