駱棟梁，張維春

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院（滁州市第一人民醫(yī)院） CT/MR室，安徽 滁州 239000

引言

急性期腦梗死是臨床常見的腦血管疾病，該病多發(fā)于老年人群，并且發(fā)病率、病死率和致殘率均較高，不僅起病急促，且患者預(yù)后通常較差[1]。超急性期腦梗死指發(fā)病時間6 h內(nèi)的腦梗死，若在此階段及時溶栓治療有利于改善患者預(yù)后[2]。腦梗死患者預(yù)后通常受病變區(qū)側(cè)支血流及核心梗死區(qū)范圍影響，及時恢復(fù)病變腦組織血液供應(yīng)可促進(jìn)缺血半暗帶神經(jīng)功能恢復(fù)，因此對腦梗死患者進(jìn)行早期診斷、及時干預(yù)是目前國內(nèi)外研究的熱點[3-4]。顱腦CT灌注成像（CT Perfusion Imaging，CTP）能夠?qū)⑷毖X組織的血流動力學(xué)情況實時反映出來，但既往研究中CTP檢查存在碘對比劑用量過多，X線輻射劑量較大等情況，且有一定的輻射危險[5-6]。本研究以74例超急性期腦梗死患者為研究對象，探究低劑量雙源CTP用于超急性期腦梗死的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年11月至2022年1月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院收治的74例超急性期腦梗死患者作為研究對象，其中男性48例，女性26例；年齡45～92歲，平均（63.71±13.85）歲；發(fā)病到接受檢查的時間為1.5～6.0 h，平均（4.48±1.06）h；高血壓45例，冠心病12例，糖尿病22例。74例患者經(jīng)磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）彌散加權(quán)序列技術(shù)（Diffusion Weighted Imaging，DWI）檢查，半卵圓中心腦梗死14例、腦干梗死36例、側(cè)腦室旁腦梗死24例。使用隨機(jī)數(shù)表法分為高劑量和低劑量組，各37例。本研究已獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批號：2020-19）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥18歲；② 符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者在發(fā)病6 h內(nèi)接受雙源CTP檢查；③ 患者及其家屬對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 具有對比劑過敏史；② 妊娠期或哺乳期女性；③ 合并嚴(yán)重精神或心理疾病無法配合研究者；④ 合并嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器官功能不全者。

1.2 方法

74例超急性期腦梗死患者均行雙源CTP，其中高劑量組管電流120 mA，低劑量組管電流80 mA。使用德國西門子雙源CT（型號：SQMATOM Drive）進(jìn)行掃描，檢查前使用高壓注射器以5 mL/s的速率將50 mL碘克沙醇（含碘320 mg/mL）經(jīng)肘前靜脈注入，相關(guān)參數(shù)如下，矩陣512×512、掃描范圍100 mm、延遲時間4 s、管電壓70 kV，進(jìn)行高級模擬迭代重組。將掃描獲得數(shù)據(jù)上傳至后處理工作站Sgngovia并進(jìn)行圖像處理，獲取血藥濃度達(dá)峰時間（Time to Maximum，Tmax）、腦血流量（Cerebral Blood Flow，CBF）、腦血容量（Cerebral Blood Volume，CBV）、達(dá)峰時間（Time to Peak，TTP）等參數(shù)的偽彩圖。若發(fā)現(xiàn)異常灌注，則在異常灌注區(qū)內(nèi)劃定感興趣區(qū)，面積0.5～0.6 m2。

1.3 圖像分析

CTP診斷超急性期腦梗死時，符合以下表現(xiàn)即可確診：① 島帶征：島帶的灰白質(zhì)界線模糊消失，呈現(xiàn)出淡片狀低密度影，病理基礎(chǔ)為動脈供血區(qū)大面積腦梗死；② 致密動脈征：大腦中動脈和椎動脈走行區(qū)可見致密條狀高密度影，CT值70～85 HU，多見于大腦中動脈；③ 局限區(qū)域腦溝變淺消失，腦池受壓變形，病理基礎(chǔ)為局部腦水腫；④ 基底節(jié)區(qū)邊界不清，存在輕微占位，病理基礎(chǔ)為血腦屏障受損引起血管源性水腫。選擇本科室3名醫(yī)師共同閱片，要求入選醫(yī)師擁有5年及以上閱片經(jīng)驗，3名醫(yī)師有不同意見則協(xié)商，直到意見統(tǒng)一。

以DWI作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa分析低劑量和高劑量雙源CTP診斷超急性期腦梗死與金標(biāo)準(zhǔn)診斷的一致性，Kappa值≥0.75表示兩者一致性較好，0.4≤Kappa值＜0.75表示兩者一致性一般，Kappa值＜0.4表示兩者一致性較差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

選用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗，理論頻數(shù)＜5取校正χ2值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高劑量雙源CTP的檢查結(jié)果分析

高劑量雙源CTP檢查結(jié)果顯示，半卵圓中心腦梗死患者7例、腦干梗死患者20例、側(cè)腦室旁腦梗死患者10例。半卵圓中心腦梗死、腦干梗死、側(cè)腦室旁腦梗死患者高劑量雙源CTP檢查圖像見圖1～2。

圖1 半卵圓中心腦梗死患者的高劑量雙源CTP圖像

圖2 腦干梗死患者的高劑量雙源CTP圖像

2.2 高劑量雙源CTP與DWI診斷半卵圓中心、腦干、側(cè)腦室旁腦梗死的一致性及診斷效能

經(jīng)一致性分析，高劑量雙源CTP可用于診斷半卵圓中心、腦干、側(cè)腦室旁超急性期腦梗死，診斷靈敏度分別為0.857、0.944、0.833，特異度分別為0.967、0.842、0.982，準(zhǔn)確率分別為0.946、0.892、0.946，均具有較高的一致性（Kappa=0.824、0.784、0.871），見表 1～2。

表1 高劑量雙源CTP與DWI診斷超急性期腦梗死的一致性[n（%）]

表2 高劑量雙源CTP診斷超急性期腦梗死的效能

2.3 低劑量雙源CTP的檢查結(jié)果分析

低劑量雙源CTP檢查結(jié)果顯示，半卵圓中心腦梗死患者8例、腦干梗死患者19例、側(cè)腦室旁腦梗死患者10例。腦干梗死患者的低劑量雙源CTP圖像如圖3所示。

圖3 腦干梗死患者的低劑量雙源CTP圖像

2.4 低劑量雙源CTP與DWI診斷超急性期腦梗死的一致性及診斷效能

一致性分析結(jié)果顯示，低劑量雙源CTP可用于診斷半卵圓中心、腦干、側(cè)腦室旁超急性期腦梗死，診斷靈敏度分別為0.857、0.889、0.833，特異度分別為0.933、0.842、0.960，準(zhǔn)確率分別為0.919、0.865、0.919，均具有較高的一致性（Kappa=0.749、0.739、0.810），見表3～4。

表3 低劑量雙源CTP與DWI診斷半卵圓中心、腦干、側(cè)腦室旁腦梗死的一致性[n（%）]

表4 低劑量雙源CTP診斷超急性期腦梗死的效能

2.5 兩組CTP掃描條件和輻射劑量比較

與高劑量組相比，低劑量組有效輻射劑量有所降低，降低幅度為30.62%（0.64/2.09），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 5。

表5 兩組CTP掃描條件和輻射劑量比較

3 討論

急性腦梗死患者的自然預(yù)后較差，易對患者的生活質(zhì)量和生命安全造成嚴(yán)重威脅，急性腦梗死早期診斷和治療是仍是目前臨床研究的重要問題[8-9]。CTP用于腦梗死診斷可準(zhǔn)確反映腦缺血部位、缺血程度及范圍內(nèi)，但CTP的輻射劑量較高，目前斷層顱腦CT平掃輻射劑量為0.92 mSv，螺旋掃描可達(dá)1.38 mSv，而改良320層容積CTP高達(dá)3.28 mSv，因此CTP檢查的輻射危險和檢查獲益難以抉擇[10-11]。雙源CTP在保證良好的圖像質(zhì)量情況下，可將管電壓降至70 kV，輻射劑量降低至1.8～2.8 mSv[12]。本研究對比低劑量與高劑量雙源CTP用于超急性期腦梗死的診斷效能及其對輻射劑量的影響，期望在滿足診斷需求的前提下降低輻射劑量。

本研究顯示，與高劑量組相比，低劑量組有效輻射劑量有所降低，提示低劑量雙源CTP可通過下調(diào)管電流降低輻射劑量。近些年有關(guān)低劑量CTP的研究越來越多，許多研究嘗試通過減少采集頻次、降低管電流、降低管電壓等方式降低輻射劑量[13-15]。本研究管電壓為70 kV，為目前灌注檢查中最低，另外本研究中低劑量組管電流最低為80 mA，灌注圖像仍滿足診斷需求。

本研究結(jié)果顯示，低劑量雙源CTP診斷超急性期腦梗死與金標(biāo)準(zhǔn)（DWI檢查）具有較高的一致性，Kappa=0.749、0.739、0.810， 與 高 劑 量 雙 源 CTP（Kappa=0.824、0.784、0.871）接近，提示低劑量和高劑量雙源CTP均可滿足超急性期腦梗死的診斷需求。CT平掃雖然也是臨床檢測腦血管疾病的重要手段之一，但由于LI的病灶多位于橋腦區(qū)、丘腦區(qū)、基底節(jié)區(qū)，CT只能直接顯示出梗死灶，而難以顯示微小血管的狹窄和閉塞，尤其是對于直徑5 mm以下的血管狹窄和閉塞，CT更難以清晰顯示，因此其在超急性期腦梗死的診斷中作用有限[16-17]。CTP檢查不僅禁忌證較少，并且檢查速度快?？蓪⑷毖X組織的血流情況實時反映出來，對于腦缺血部位、缺血程度和缺血范圍均可準(zhǔn)確顯示，通過定量對比CBV和CBF等灌注參數(shù)能夠識別可逆轉(zhuǎn)的缺血半暗帶和不可逆的核心梗死區(qū)，利用CT血管造影圖像重建顯示出閉塞或狹窄的供血動脈，因此可在臨床早期診斷超急性期腦梗死時發(fā)揮重要的臨床價值[18-19]。陳鵬軍等[20]通過低劑量雙源CTP診斷超急性期腦梗死，該研究發(fā)現(xiàn)由于CT本身的性能較低，檢查基底節(jié)區(qū)和腦干中的超急性期腔隙性腦梗死病灶時，低劑量雙源CTP診斷的敏感性較低，因此臨床對于急性期腔隙性腦梗死病灶可能位于基底節(jié)區(qū)和腦干的患者時，即使檢查結(jié)果呈陰性，仍應(yīng)密切關(guān)注以免漏診。

4 結(jié)論

本研究旨在探究低劑量和高劑量雙源CTP在超急性期腦梗死診斷中的應(yīng)用價值，結(jié)果顯示2種方案在診斷半卵圓中心、腦干、側(cè)腦室旁超急性期腦梗死中的效能無明顯差異，但低劑量雙源CTP在滿足診斷的基礎(chǔ)上可明顯降低輻射劑量，具有較高的安全性。此外，本研究仍存在一定不足，受限于CT自身性能，低劑量雙源CTP在診斷腦干和基底節(jié)區(qū)超急性期腦梗死時敏感性較低，對于此類患者能否直接采用高劑量方案有待進(jìn)一步探究。