劉深洋， 湯朝暉， 全志偉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院普通外科，上海 200092）

肝內(nèi)膽管癌 (intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)是一類起源于肝內(nèi)二級及以上膽管上皮細(xì)胞的肝臟惡性腫瘤，占10%～15%[1]，僅次于肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)。 由于 ICC的解剖定位在肝實(shí)質(zhì)，因此一直歸類于原發(fā)性肝癌的范疇。美國癌癥聯(lián)合會2010年將其歸入膽道惡性腫瘤。近年來，ICC檢出率不斷提高，一方面是各種檢測手段的進(jìn)步和普及，另一方面是生活方式的改變以及ICC致病的高危因素(如病毒性肝炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、肥胖、寄生蟲和原發(fā)性硬化性膽管炎等)增加[2]。手術(shù)仍是ICC唯一可能的治愈手段。但其早期往往無特異性癥狀，多數(shù)病人就診時(shí)病情已進(jìn)展到晚期，失去手術(shù)機(jī)會。即便有機(jī)會行根治性切除，其術(shù)后復(fù)發(fā)率也往往較高，缺乏相應(yīng)有效的綜合治療，預(yù)后較差，5年生存率僅25%～35%[3]。本文針對近年來ICC外科治療的相關(guān)進(jìn)展及熱點(diǎn)問題進(jìn)行闡述。

肝切除和手術(shù)切緣

ICC的手術(shù)方式選擇應(yīng)以根治性切除(R0切除)和保留足夠功能性剩余肝臟體積為原則。ICC早期無癥狀、惡性程度高、淋巴轉(zhuǎn)移早，僅22%的病人能接受手術(shù)治療[4]。手術(shù)切除的可行性取決于原發(fā)腫瘤的位置(包括與鄰近血管的關(guān)系)以及剩余肝(future liver remnant，F(xiàn)LR)體積的評估。在其他肝組織正常的情況下，F(xiàn)LR體積≥25%認(rèn)為可接受手術(shù)治療。但有肝病背景(如肝硬化)的病人中，F(xiàn)LR體積應(yīng)增加到≥40%[5]。

一、肝切除術(shù)

ICC的肝切除術(shù)式大致可分為肝楔形切除、肝部分切除、肝葉切除、半肝切除、擴(kuò)大半肝切除以及聯(lián)合部分腹腔臟器切除等。同時(shí)，還可分為解剖性肝切除和非解剖性肝切除。解剖性切除是基于肝臟解剖性結(jié)構(gòu)、按照肝臟分段進(jìn)行的肝切除，優(yōu)勢在于能完整切除荷瘤肝段(葉)，同時(shí)將供應(yīng)荷瘤肝段(葉)的門靜脈系統(tǒng)完整移除，從而最大限度減少亞臨床轉(zhuǎn)移灶，減少腫瘤殘留和術(shù)后復(fù)發(fā)，達(dá)到長期生存。非解剖性肝切除僅對切緣陰性范圍有要求，無需過多考慮肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，盡可能保留無瘤的肝臟組織。近年來，肝切除手術(shù)中保留肝實(shí)質(zhì)的方法越來越受到關(guān)注。雖然非解剖性切除在結(jié)腸直腸癌肝轉(zhuǎn)移中得到充分的研究及肯定，但其在ICC中的作用仍不確定[6-7]。國內(nèi)Si等[8]的單中心研究分析915例ICC接受肝臟切除的病人。在無血管侵犯的ⅠB期或Ⅱ期腫瘤中，與非解剖性切除相比，解剖性切除顯示出較好的生存結(jié)果。但另一項(xiàng)研究表明，ICC病人肝切除不一定需達(dá)到解剖切除，非解剖性肝切除保留肝實(shí)質(zhì)似乎可接受，只要手術(shù)能R0 切除[9]。

二、手術(shù)切緣

任何根治性ICC手術(shù)的目的都是獲得R0陰性切緣，陽性切緣(R1/R2)與更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和更差的總生存相關(guān)[10]。ICC手術(shù)治療為達(dá)到R0切除，術(shù)者可能傾向于切除更多的肝臟組織來確保R0切除。但研究顯示，擴(kuò)大范圍的肝臟切除不僅未對生存率產(chǎn)生有利影響，反而增加術(shù)后并發(fā)癥[9]。該研究還表明，相比于肝切除的范圍，保證切除術(shù)后有足夠的切緣寬度對于改善ICC病人的預(yù)后更重要。目前對于手術(shù)切緣的寬度，仍有許多爭議。國內(nèi)一項(xiàng)研究將病人切緣寬度分為＜0.5 cm、≥0.5 cm且＜1.0 cm和≥1.0 cm且＜1.5 cm 3組。結(jié)果顯示，切緣寬度≥1.0 cm與ICC術(shù)后生存率明顯提高相關(guān)[11]。因此，在切除ICC時(shí)，至少有1.0 cm的邊緣。但Murakami等[12]認(rèn)為，手術(shù)時(shí)只要獲得R0切除，無論切緣寬度多少，都不影響ICC的復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)部位。Zhang等[9]的研究表明，只要切緣寬度≥0.5 cm，就可提高ICC手術(shù)后的整體生存率及無復(fù)發(fā)生存率。因此，對于ICC切緣寬度仍有爭議，期待更多的臨床多中心研究提供高等級的循證依據(jù)。

三、聯(lián)合門靜脈或肝動脈切除

ICC侵襲性強(qiáng)，易侵犯門靜脈主干及肝動脈，對ICC侵犯血管的情況評估需借助影像學(xué)手段。ICC血管受累的定義為影像學(xué)上腫瘤組織與門靜脈或肝動脈接觸至少180°[13]。腫瘤一旦侵犯血管，意味著手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)大幅提高，這也是侵犯血管的腫瘤難以達(dá)到R0切除的原因。以往不建議ICC聯(lián)合血管切除，認(rèn)為可能會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。但隨著術(shù)式的改進(jìn)和手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，聯(lián)合血管切除在ICC根治性手術(shù)中應(yīng)用是可行的，并可在病人相對集中、經(jīng)驗(yàn)豐富的上級醫(yī)院安全手術(shù)。一項(xiàng)多中心研究納入1 087例ICC病人，其中128例接受血管切除術(shù)，盡管這些需血管切除的病人ICC更為晚期，但圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率并未升高[14]。同時(shí)，需聯(lián)合血管切除病人的5年總生存率為36%，不需聯(lián)合血管切除病人的5年總生存率為40%，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在有條件的醫(yī)院，對ICC病人行手術(shù)治療時(shí)可根據(jù)血管侵犯情況，必要時(shí)聯(lián)合血管切除術(shù)[15]。同樣，ICC也會累及近端或?qū)?cè)肝管，因此行膽道重建也是必要的[9]。值得注意的是，有時(shí)ICC侵犯血管難以在影像學(xué)上判定，往往在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，需術(shù)者及時(shí)判斷能否行血管切除術(shù)。

淋巴結(jié)清掃

一、淋巴結(jié)清掃的必要性

高達(dá)45%～65%的ICC病人在臨床診斷時(shí)可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這是影響手術(shù)切除預(yù)后的重要因素之一[16]。然而，目前的影像學(xué)和血清學(xué)等檢查存在局限性，術(shù)前難以準(zhǔn)確判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，只能通過術(shù)中行淋巴結(jié)清掃(術(shù)后病理)來判斷分期。但目前對于術(shù)中是否行淋巴結(jié)清掃仍有一定爭議。部分學(xué)者認(rèn)為，行淋巴結(jié)清掃對于預(yù)后并無影響，但有助于獲得準(zhǔn)確的組織病理分期，可為手術(shù)后治療提供參考依據(jù)，因此應(yīng)常規(guī)行淋巴結(jié)清掃術(shù)[17]。另有學(xué)者認(rèn)為，淋巴結(jié)清掃對術(shù)后生存期、無復(fù)發(fā)生存期無益，反而會導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率升高，不利于術(shù)后恢復(fù)，因此不推薦行淋巴結(jié)清掃[18]。還有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)建立淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)模型，根據(jù)模型判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，并以此來決定是否行淋巴結(jié)清掃[16]。筆者團(tuán)隊(duì)建議，當(dāng)考慮病人有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能的情況下，可通過進(jìn)一步的影像學(xué)檢查，如聯(lián)合PET-CT等檢查，盡量在術(shù)前明確是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)倡導(dǎo)常規(guī)淋巴結(jié)清掃，以明確分期，利于后期的綜合治療及預(yù)后判斷。當(dāng)然，多中心大樣本的臨床研究及建立規(guī)范、科學(xué)、準(zhǔn)確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)估模型也是目前臨床研究工作的重點(diǎn)之一。

二、淋巴結(jié)清掃的生存獲益

淋巴結(jié)清掃對于預(yù)后的獨(dú)立影響仍存在爭議。最近，一項(xiàng)包括13個(gè)研究和1 377例病人的系統(tǒng)性綜述和薈萃分析進(jìn)行評估，研究顯示，無論是否行淋巴結(jié)清掃，總生存期和無病生存期差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]。當(dāng)然，由于該研究的局限性，其不能視為結(jié)論性。如納入的研究是回顧性，且大多是單中心，在術(shù)前評估、外科專業(yè)知識、術(shù)后治療等方面存在異質(zhì)性。此外，接受與未接受淋巴結(jié)清掃病人之間的比較往往不匹配。接受淋巴結(jié)清掃的病人淋巴結(jié)陽性率更高，因此預(yù)后較差。相反，Yoh等[20]的研究表明，接受肝切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃的病人比單純行肝切除術(shù)的病人擁有更好的3年生存率(78%比65%)、5年生存率 (52%比46%)和無病生存率(46%比34%)。另一項(xiàng)小型回顧性研究將34例接受系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的病人與34例行傾向性評分(propensity score，PS)匹配后未接受淋巴結(jié)清掃的病人比較發(fā)現(xiàn)，與未接受淋巴結(jié)清掃的病人相比，接受淋巴結(jié)清掃病人的總生存期 (90個(gè)月比44個(gè)月)和無病生存期(64個(gè)月比 20個(gè)月)更長[21]。然而，盡管行PS匹配，一些重要的預(yù)后因素，如單個(gè)腫瘤和小范圍肝切除術(shù)等仍不匹配，這在一定程度上造成長期結(jié)果的差異?？傊谝伤苹蛞阎馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的病人中，大多數(shù)學(xué)者都支持行淋巴結(jié)清掃。因?yàn)橥ㄟ^外科手術(shù)和淋巴結(jié)清掃，盡可能使一些病人獲得長期生存。

三、陽性淋巴結(jié)比例對于預(yù)后的判斷

對于有些惡性腫瘤，除轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)數(shù)量外，淋巴結(jié)比例(lymph node ratio，LNR)也是預(yù)后因素。LNR=轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量/檢查淋巴結(jié)數(shù)量。然而，在ICC中，LNR還未得到充分的研究和定義。2009年，Tamandl等[22]首次在ICC中評估LNR的作用，顯示其較強(qiáng)的預(yù)后判斷能力。LNR為0、＞0且≤0.2和＞0.2時(shí)，中位生存期分別為33.6、31.2和10.4個(gè)月。同樣，另一份基于美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫的報(bào)告顯示，R0切除的情況下，不同的LNR會顯示不同生存率。LNR＞0.5加R0切除組的中位生存期為15.7個(gè)月；L NR≤0.5加R0切除組的中位生存期為22.2個(gè)月[23]。Guglielmi等[24]的研究顯示，即便淋巴結(jié)陽性，但LNR＜0.25，其總生存率也與淋巴結(jié)陰性病人相當(dāng)，而LNR＞0.25時(shí)預(yù)后明顯變差。因此，徹底的淋巴結(jié)切除是必要的，以便更好地對ICC病人分層，判斷預(yù)后。

四、淋巴結(jié)清掃范圍和數(shù)量

一些學(xué)者建議肝門淋巴結(jié)清掃應(yīng)包括沿肝總動脈(第8站)和肝十二指腸韌帶(第12站)內(nèi)的所有淋巴結(jié)[25]。根據(jù)腫瘤位置和標(biāo)準(zhǔn)淋巴引流模式，還有其他危險(xiǎn)淋巴結(jié)群。如左、右半肝的ICC病人，除肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)外，還可分別行胃小彎和胰頭后區(qū)淋巴結(jié)切除術(shù)[26]。美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版建議至少切除6枚淋巴結(jié)[27]。Zhang等[28]聯(lián)合全球15個(gè)中心的研究結(jié)果證明，與檢查1～2枚淋巴結(jié)的病人相比，檢查淋巴結(jié)數(shù)≥6枚對于術(shù)后的總生存期判斷更準(zhǔn)確。在行充分淋巴結(jié)切除且檢查淋巴結(jié)數(shù)≥6枚的病人中，肝十二指腸韌帶以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比肝十二指腸韌帶以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的總體生存期較好。

微創(chuàng)治療

一、診斷性腹腔鏡檢查

考慮到ICC常有隱匿性腹膜或肝轉(zhuǎn)移，國內(nèi)學(xué)者建議行常規(guī)腹腔鏡探查，以提高診斷的準(zhǔn)確性。同時(shí)，還建議檢查腫瘤的大小、位置，并評估腫瘤與門靜脈和肝動脈之間的關(guān)系，血管侵襲的程度(如有的話)以及尾狀葉的受累情況，以初步?jīng)Q定根治性切除的可能性和切除的范圍[29]。已有研究探討腹腔鏡檢查在ICC病人中的作用。一項(xiàng)單中心前瞻性研究指出，20%～36%的ICC病人在腹腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移性或不可切除性疾病[30]。另一項(xiàng)單中心研究收集該中心2008年至2017年所有ICC病人的記錄，腹腔鏡檢查的適應(yīng)證為疑似遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和較大腫瘤[31]。結(jié)果顯示，在80例可能切除的ICC病人中，35例接受腹腔鏡檢查，有15例在腹腔鏡檢查中發(fā)現(xiàn)不可切除的疾病。不可切除的原因是肝轉(zhuǎn)移(6例)、腹膜轉(zhuǎn)移(4例)、嚴(yán)重肝硬化(2例)、局部晚期腫瘤伴衛(wèi)星病變(1例)和遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(2例)?？紤]到術(shù)前影像學(xué)檢查的局限性，腹腔鏡檢查的真實(shí)檢出率為20%(7/35)。因此，診斷性腹腔鏡檢查可使一部分ICC病人免于不必要的剖腹手術(shù)。

二、腹腔鏡手術(shù)

雖然與其他癌癥相比，微創(chuàng)手術(shù)在肝臟疾病中的應(yīng)用發(fā)展相對較慢。但近年來腹腔鏡肝切除術(shù)的應(yīng)用已顯著增多。2001年至2017年的一項(xiàng)單中心研究表明，1 062例病人接受腹腔鏡肝切除術(shù)，其平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中輸血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較傳統(tǒng)開放式肝切除術(shù)明顯減少[32]。值得注意的是，腹腔鏡轉(zhuǎn)開放式手術(shù)的比例很低，僅2.5%，并未隨著手術(shù)時(shí)間的增加而變化。術(shù)后30 d和90 d的死亡率也很低，分別為0.2%和0.4%。此外，腹腔鏡肝切除的療效和圍術(shù)期發(fā)病率會隨著術(shù)者的熟練度增加而改善。另一項(xiàng)研究比較腹腔鏡肝切除與開放肝切除術(shù)在良、惡性肝臟疾病療效方面的差異。結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)的死亡率與開放手術(shù)類似，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、出血量、輸血量和住院時(shí)間更少，總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為0.3%和10.5%。表明與開放手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)改善病人的短期療效[33]。但與ICC相關(guān)的腹腔鏡肝切除數(shù)據(jù)有限，質(zhì)量也較低。單中心研究數(shù)據(jù)表明，圍術(shù)期發(fā)病率、死亡率和長期預(yù)后(包括無復(fù)發(fā)生存期、無病生存期和總生存期)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[34-35]。研究報(bào)道ICC腹腔鏡肝切除術(shù)的結(jié)果，表明腹腔鏡手術(shù)與更少的出血量和更少的肝門阻斷術(shù)應(yīng)用有關(guān)，而開放肝切除更多用于大范圍肝切除術(shù)，且與淋巴結(jié)清掃術(shù)的使用和清掃的淋巴結(jié)數(shù)量有關(guān)[36]。遺憾的是文獻(xiàn)提到，大多數(shù)使用腹腔鏡肝切除的ICC病人數(shù)據(jù)存在高度異質(zhì)性和選擇偏倚。盡管有這些局限性，但另一項(xiàng)包括6項(xiàng)回顧性研究的薈萃分析，384例ICC病人實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，2 147例實(shí)施開放式手術(shù)，結(jié)果顯示，腹腔鏡手術(shù)的病人更易達(dá)到R0切除[37]。與之前的文獻(xiàn)報(bào)道類似，腹腔鏡在大范圍肝切除術(shù)中較少使用，而微創(chuàng)手術(shù)淋巴結(jié)清掃率也較低。因此，雖然腹腔鏡肝切除術(shù)在ICC中具有與開放性手術(shù)相似的安全性、可行性和療效，但在大范圍肝切除、淋巴結(jié)清掃等方面的數(shù)據(jù)支持仍不足，需進(jìn)一步探究。

三、機(jī)器人手術(shù)

機(jī)器人手術(shù)是近年新興的微創(chuàng)手術(shù)方式，除腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)外，靈活的操作手臂可在腹腔復(fù)雜且狹小的空間操作，同時(shí)機(jī)械臂的穩(wěn)定可使術(shù)者準(zhǔn)確完成對精細(xì)結(jié)構(gòu)的解剖。機(jī)器人手術(shù)已越來越多地應(yīng)用于肝臟切除。腹腔鏡肝切除術(shù)與機(jī)器人肝切除術(shù)相比，在中轉(zhuǎn)開放性手術(shù)、切緣陽性率、出血量、輸血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間以及總并發(fā)癥、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率和總死亡率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[38-39]。Di Benedetto等[40]運(yùn)用機(jī)器人技術(shù)完成1例聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎的分次肝切除術(shù)(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)來治療ICC。結(jié)果顯示FLR增加38%，術(shù)后第5天出院，一般情況良好，病理結(jié)果顯示ICC直徑6 cm，實(shí)現(xiàn)R0切緣。之后輔以卡培他濱治療，6個(gè)月后全身狀況良好，無局部或全身復(fù)發(fā)。表明機(jī)器人實(shí)施ALPPS將微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)運(yùn)用于ICC病人，可為FLR不足的病人實(shí)施根治性切除提供機(jī)會。但目前機(jī)器人治療ICC的優(yōu)點(diǎn)仍缺乏大樣本研究證據(jù)，需進(jìn)一步探索。筆者認(rèn)為，只要術(shù)前選擇合適的病人，由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師對ICC病人進(jìn)行機(jī)器人手術(shù)安全且有效。

四、消融治療

對于不可手術(shù)的ICC病人，往往采用化療和放療輔助或姑息治療，但療效很差。越來越多的證據(jù)表明，消融治療可能在不可切除和復(fù)發(fā)的ICC中發(fā)揮越來越大的作用。目前常用的消融手段有以下幾種。

(1)射頻消融：射頻消融是目前研究最多的基于能量的消融方法，利用高頻交流電流使腫瘤內(nèi)的離子快速震動產(chǎn)生摩擦熱，而腫瘤組織又對熱敏感，最終導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞死亡。這種產(chǎn)熱機(jī)制使得射頻消融嚴(yán)重依賴于組織的傳導(dǎo)性，而傳導(dǎo)性在很大程度上與組織的含水量有關(guān)。因此射頻消融時(shí)，靠近電極的組織受熱脫水，傳導(dǎo)性降低，阻止進(jìn)一步產(chǎn)生熱能從而限制消融區(qū)域的大小[41]。

(2)微波消融：微波消融已成為射頻消融的替代方法，通過電磁波輻射誘導(dǎo)水等偶極分子旋轉(zhuǎn)，將能量儲存于組織，從而產(chǎn)生摩擦熱，因此克服射頻消融的許多局限性，比射頻消融在短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)生更高的溫度，導(dǎo)致更大的消融區(qū)域和更少的熱沉效應(yīng)[42]。

(3)冷凍消融：冷凍消融通過細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外冰晶的形成引起細(xì)胞膜和細(xì)胞器的脫水損傷和滲透壓的變化而導(dǎo)致細(xì)胞死亡[43]。當(dāng)擔(dān)心對鄰近的非靶敏感組織(如膽囊、膈肌或大血管等)造成熱損傷時(shí)，推薦使用冷凍消融技術(shù)。

(4)不可逆性電穿孔：不可逆性電穿孔是最新的消融技術(shù)，是一種非熱基消融技術(shù)。不可逆性電穿孔在探針之間提供高壓電流(往往高達(dá)3 000 V)，從而在細(xì)胞膜上產(chǎn)生納米級孔(80～490 nm)，消融區(qū)域內(nèi)的細(xì)胞失去維持穩(wěn)態(tài)的能力，從而導(dǎo)致細(xì)胞凋亡[44]。

一項(xiàng)包括917例ICC病人的薈萃分析顯示，消融治療后，病人術(shù)后1、3和5年的總生存率分別為82.4%、42.1%和28.5%，主要并發(fā)癥總發(fā)生率為5.7%。腫瘤直徑＞3 cm、多發(fā)性腫瘤和年齡＞65歲是總生存期縮短的相關(guān)因素[45]。證明消融治療對于ICC是一種有效手段，具有良好的安全性，特別是直徑＜3 cm的單個(gè)ICC。另一項(xiàng)回顧性研究納入40例初發(fā)ICC和64例復(fù)發(fā)性ICC病人的數(shù)據(jù)，所有病人均手術(shù)成功，無手術(shù)相關(guān)死亡[46]。隨訪期間，31.3%的病人出現(xiàn)治療后的病變進(jìn)展，中位總生存期和5年生存率分別為26.6個(gè)月和18.3%。同時(shí)腫瘤直徑≤2 cm和晚期復(fù)發(fā)的病人從消融治療中獲益最多。表明消融治療為術(shù)后復(fù)發(fā)的ICC病人提供耐受性良好且成功的局部腫瘤控制方法。因此，歐洲肝病學(xué)會建議，對于不能手術(shù)且腫瘤直徑＜3 cm的ICC病人，可行消融治療?？傊?，消融療法為不能切除或不適宜手術(shù)的初發(fā)或復(fù)發(fā)性ICC提供一種有效的治療選擇。

肝移植

HCC目前被認(rèn)為是肝移植的常見適應(yīng)證。但對于ICC是否能行肝移植仍存在很大爭議，主要是因?yàn)镮CC病人肝移植后預(yù)后不良。美國肝病學(xué)會在2013年的指南中將ICC作為肝移植的禁忌證。同樣，歐洲肝病學(xué)會2015年指南也不推薦膽管癌或混合型肝癌行肝移植治療。但一些研究仍在進(jìn)行。西班牙一項(xiàng)多中心研究評估了HCC合并ICC病人在肝移植后的病理檢查結(jié)果，并與HCC病人進(jìn)行比較。HCC合并ICC病人的5年總生存率為50%；與HCC病人相比，腫瘤較大(直徑＞2 cm)病人預(yù)后差的風(fēng)險(xiǎn)更高，而腫瘤較小、單發(fā)的ICC病人預(yù)后與HCC相似[47]。同一研究小組的另一項(xiàng)研究表明，非常早期或腫瘤直徑≤2 cm的ICC病人在接受肝移植后，5年總生存率為73%。相比之下，腫瘤直徑＞2 cm或多灶性腫瘤病人5年總生存率為40%。但該研究樣本較少，僅29例。同時(shí)，作者認(rèn)為對于合并肝硬化和門靜脈高壓的病人，肝切除術(shù)可能不是一種好的選擇，應(yīng)保留肝移植術(shù)應(yīng)用于ICC的可能性[48]?；谝陨蠑?shù)據(jù)，一項(xiàng)單臂臨床試驗(yàn)(NCT02878473)正在進(jìn)行中，研究肝移植術(shù)在早期ICC(單發(fā)、直徑≤2 cm)病人中的應(yīng)用。

總結(jié)與展望

外科治療對于改善ICC病人的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用，但一些外科治療中的問題如解剖性肝切除、淋巴結(jié)清掃、微創(chuàng)治療的優(yōu)劣以及肝移植術(shù)的應(yīng)用等仍存在許多爭議。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和外科醫(yī)師的努力，有望解決這些問題，為ICC病人帶來更好的手術(shù)療效。重視外科手術(shù)的同時(shí)，還應(yīng)重視其他綜合性治療，如放療、消融、介入等局部治療的運(yùn)用，為晚期、無法手術(shù)的ICC病人預(yù)后改善提供更多的選擇。在系統(tǒng)治療方面，化療作為治療不可切除晚期ICC的標(biāo)準(zhǔn)推薦方案，成為聯(lián)合治療ICC的基礎(chǔ)部分。同時(shí)，近年興起的靶向治療、免疫治療以及靶向免疫聯(lián)合治療、化療免疫聯(lián)合治療等方案，可顯著提高病人的轉(zhuǎn)化率，使部分初始不能手術(shù)的病人轉(zhuǎn)化，得到根治性手術(shù)切除的機(jī)會，從而改善預(yù)后。此外，還可通過多學(xué)科配合，為病人制定個(gè)體化的外科治療方案，從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)手術(shù)，不斷改進(jìn)ICC的治療模式。未來，需開展更多的多學(xué)科基礎(chǔ)和臨床研究，不斷探索更安全、高效的ICC診斷和治療模式，提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)供臨床參考。