楊靖蕓，曾俊深，袁春梅，甘雨晴，李眾欽

（廣西中醫(yī)藥大學研究生院，廣西 南寧 530200）

指導 羅偉生

不寐是以夜間不易入眠或眠而短淺易醒為主要癥狀的一類病證，對應現(xiàn)代醫(yī)學“失眠癥”“非器質(zhì)性睡眠障礙”等［1］。流行病學研究調(diào)查表明，45.4%的中國受訪者在過去一個月中經(jīng)歷過不同程度的失眠，而長期失眠會對工作和生活產(chǎn)生嚴重影響，甚至會危害健康［2］。羅偉生教授為留日醫(yī)學博士，博士生導師，二級教授，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，廣西一流學科中西醫(yī)結合學科帶頭人，八桂羅氏中西醫(yī)匯通學術流派創(chuàng)始人。羅教授從醫(yī)四十余載，治學嚴謹，以人為本，精研醫(yī)理，推崇李東垣“脾胃內(nèi)傷，百病由生”之理論，認為任何原因導致的脾胃受損是發(fā)生不寐的主要因素，提出“不寐當從脾胃論治”的觀點，若脾胃升降有常，氣血陰陽調(diào)和而神有所養(yǎng)，水火相濟則不寐自除。筆者有幸跟隨羅教授學習，受益匪淺，現(xiàn)將羅教授從脾胃論治不寐的經(jīng)驗介紹如下，以供同道參考。

1 病因病機

羅教授將自身的辨證思維與古代醫(yī)家思想相結合，認為不寐與久病體虛、思慮過度、痰濕瘀阻、肝火旺盛、陰陽失和等所致的脾胃功能受損有著密切聯(lián)系，中焦氣機逆亂，氣痞塞不舒，陽明之脈逆而不下，陰陽不相順接，胃不和則臥不安故而不寐。

1.1 受納失司，濕濁內(nèi)生 《靈樞·玉版》曰：“人之所受氣者，谷也，谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也?！蔽杆臼芗{，脾司運化，人體運化氣血津液有賴于脾胃的納運?！稄埵厢t(yī)通·不得臥》指出：“脈滑數(shù)有力不得臥者，中有宿滯痰火，此為胃不和則臥不安也。”張三錫《醫(yī)學六要》亦云：“脈數(shù)實滑有力而不眠者，中有宿滯痰火，所謂胃不和則臥不安也。”因飲食不潔、情志失常等原因導致脾胃之樞紐功能失司，胃失和降，濁氣壅滯而成為濁邪，而水氣不運則內(nèi)生痰濕，痰濕久郁化熱，進一步使中焦氣機受阻，濕熱上擾清竅，心神不寧故而不寐。

1.2 升降失序，心腎不交 《格致余論》云：“人之有生，心為之火，居上；腎為之水，居下；水能升而火有降，一升一降，無有窮已，故生意存焉。”心屬火，藏神；腎屬水，藏精。兩臟互相作用，互相制約，以維持正常的生理活動?！夺t(yī)宗金鑒》言：“脾陽茍不運,心腎必不交?！薄端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸肮史浅鋈雱t無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。”《醫(yī)學求是》言：“中氣旺則脾升而胃降，四象得以斡旋。”《格致余論》曰：“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人?！庇纱丝芍⑽笧闅鈾C升降之樞紐，升降有常才能濟陰陽上下。心居上焦屬火，腎居下焦屬水，脾氣上升有助腎水上濟于心，胃氣下降有助于心火下滋腎水［3］。若脾胃升降功能失常，氣機逆亂，腎陰虧虛不能上承，心火偏亢失于下降，心陽亢勝擾神故而不寐。

1.3 脾胃虛弱，陽不入陰 人體營衛(wèi)氣皆由水谷精微之氣化生，營屬陰，主營運、榮養(yǎng)；衛(wèi)屬陽，主護衛(wèi)、御外。《靈樞·營衛(wèi)生會》：“人受氣于谷，谷入于胃……其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外，營周不休，五十而復大會，陰陽相貫，如環(huán)無端?！薄鹅`樞·口問》有云：“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺拱雱t行于陰，陰者主夜，夜者主臥……陽氣盡陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣?！薄鹅`樞·大惑論》：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣?！比梭w營衛(wèi)之氣循脈上下，貫五臟絡六腑，陰陽相隨，內(nèi)外相貫。若脾胃之氣虛弱，無力推動水谷精微化生，營衛(wèi)之氣無以充榮，陰陽循行出入失序不相協(xié)調(diào)，衛(wèi)陽不入營陰，營陰不足衛(wèi)陽內(nèi)伐，陽不入陰則不寐。

2 遣方用藥

2.1 健脾和胃，清化濕濁 脾胃受損功能失司，致中焦?jié)駶醿?nèi)生，痰濕熱邪無以運化之不寐，患者多表現(xiàn)為心煩不寐，胸悶，喉間痰鳴，頭暈目眩，四肢倦怠乏力，善太息，納呆噯氣，舌淡，苔白膩，脈弦滑。羅教授善用香砂六君子湯合黃連溫膽湯加減治療本證。藥物組成：人參、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏、砂仁、木香、黃連、竹茹、枳實、生姜。前方益氣健脾、復中焦之健運，合后方共奏健脾和胃、清熱燥濕、理氣化痰之功效。熱甚者，加生石膏、黃芩清熱燥濕；食積重者，常伴噯腐吞酸，加以麥芽、山楂、神曲增強消食之功效；痰濕重者，多伴脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，痰多不易咳出，可與半夏厚樸湯合用以加強化痰理氣之功，再加白扁豆、佩蘭、白豆蔻化濕降濁；痰濕久郁化熱，伴有咳嗽者，可加清金化痰湯順氣降痰、清熱健脾利濕，中焦痰濁消散則痰熱自消；大便秘結者，方中宜用生白術，再加用大黃、火麻仁通腑瀉熱、潤腸通便；大便溏爛者，方中宜用炒白術，與薏苡仁、芡實、白扁豆合用補氣健脾、燥濕止瀉；煩躁者，常伴有兩脅脹痛，口干口苦口臭，宜加用柴胡、白芍疏肝柔肝、斂陰和營，牡丹皮、梔子清肝瀉火，連翹、佩蘭合用可除口中臭穢；頭痛眩暈者，可加石菖蒲、鉤藤、天麻。

2.2 健運脾土，交通心腎 中焦是人體氣機升降出入之樞紐，是心腎水火相交的重要通道，中焦氣機不暢，無力宣上導下，腎水不能上濟心火，心火不能下溫腎水，心腎不交則不寐，患者多表現(xiàn)為心煩不寐，眩暈耳鳴，五心煩熱，咽干口燥，腰膝酸軟，遺精帶下，舌紅少苔，脈細數(shù)。羅教授常用六君子湯合交泰丸加減。藥物組成：人參、白術、茯苓、甘草、陳皮、半夏、黃連、肉桂。六君子湯益氣健運，補脾和胃，助中焦氣機轉運暢通；交泰丸降心火使其不炎上，滋腎水使其不潤下。兩方合用可達健脾益氣和胃，交通心腎水火，清心降火除煩之功效，補而不膩，清中有溫，寒而不遏，寒熱并用，降心助腎，使心腎相交，水火既濟則不寐自除。心神不寧多夢者，可加五味子、酸棗仁、龍骨、牡蠣、朱砂、磁石重鎮(zhèn)安神；夜尿頻多者，酌加益智仁、杜仲、金櫻子、山茱萸溫陽補腎，助膀胱氣化有權。

2.3 補脾益氣，調(diào)和陰陽 脾胃無以運化水谷，營陰不足則陽氣上亢，脾胃之氣虛弱無力推動衛(wèi)陽入營陰，陽不入陰之不寐，患者多表現(xiàn)為素體虛弱，失眠多夢，五心煩熱，盜汗，胸部憋悶，口干津少，大便干硬難以排出，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。羅教授常用六君子湯合加味半夏湯加減。藥物組成：人參、白術、茯苓、甘草、陳皮、法半夏、夏枯草、百合、紫蘇葉。前方益氣健脾，后方引陽入陰、交通陰陽，兩方合用標本兼治，使氣血生化有源，營衛(wèi)陰陽同調(diào)。若汗多者，酌加麻黃根、浮小麥以斂陰固表止汗；口干津少重者，加葛根、麥冬、太子參以增液生津、益氣養(yǎng)陰。

3 驗案舉隅

患者，女，47歲，教師。2021年12月1日初診。主訴：失眠10 年余?；颊咭蜷L期工作壓力導致夜不能寐，入睡困難，輾轉反側，夜間睡眠時間維持3 h 左右，短淺易醒，醒后難眠，間斷性服用右佐匹克隆片半年余，至今未愈?？淘\：口氣臭穢難聞，伴噯腐吞酸，脘腹脹滿，喉間痰鳴，口淡無味，食欲不振，疲倦乏力，情緒煩躁焦慮，大便溏爛黏滯，2～3 次/天，小便正常，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐（痰濕中阻證）。治以健脾和胃、祛濕化痰為法。方選六君子湯合二陳平胃散加減，方藥如下：人參10 g，炒白術15 g，茯苓10 g，陳皮10 g，法半夏9 g，炙甘草9 g，木香6 g，砂仁6 g，蒼術10 g，厚樸10 g，代赭石10 g（先煎），枳實15 g，連翹15 g，佩蘭15 g，芡實10 g，薏苡仁10 g，神曲10 g，山楂10 g，炒麥芽10 g，郁金10 g，酸棗仁6 g,龍骨10 g，牡蠣30 g，首烏藤30 g。7劑，每日1劑，水煎，分早晚兩次飯后溫服。并囑患者忌蘋果、糯米等不易消化食物，保持心情舒暢。

2021年12 月9 日二診：患者服藥后入睡所需時間縮短，較前易入睡，睡眠維持時長由3 h 增至6 h 左右，睡眠過程覺醒次數(shù)減少，已停服右佐匹克隆片，反酸噯氣已除，口淡無味、痰多、疲倦乏力癥狀減輕，情緒改善，食欲大增，偶有頭暈頭痛，小便正常，大便黏滯，1～2 次/天，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。守上方減代赭石、枳實、厚樸、神曲、炒麥芽、山楂，加白扁豆10 g、山藥10 g、石菖蒲10 g，白芷10 g。囑服7 劑，每日1 劑，水煎，分早晚兩次飯后溫服。

2021年12 月17 日三診：患者服藥后諸癥好轉，心情舒暢，情緒平穩(wěn)，入睡較快，睡眠時長可達到7 h 以上，睡眠深度可，口臭已除，痰量較前明顯減少，頭暈頭痛改善，納尚可，大便成形，1～2 次/天，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細。守上方去連翹。囑服7劑，每日1劑，水煎服，分早晚兩次飯后溫服。囑患者暢情志，調(diào)節(jié)飲食，規(guī)律作息。2022年1月3日隨訪，患者告知諸癥皆消。

按語：羅教授認為，脾在志為憂思?！端貑枴ぬ煸o大論》曰：“人有五臟化五氣，以生喜怒思憂恐?！薄端貑枴づe痛論》說：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣?！痹摶颊呔売砷L期工作壓力過大，脾氣不疏憂思氣結，故情緒煩躁焦慮。中焦氣機升降失常，脾胃升清降濁功能失司，濕濁內(nèi)生久郁化熱，痰濕熱邪上擾心神故見入睡困難。中焦氣結水停，痰濕內(nèi)生故見脘腹脹滿，喉間痰多，口淡不欲飲食。痰濁中阻，胃失和降，故見噯腐吞酸。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑為濕濁中阻之象。中醫(yī)治以健脾和胃、祛濕化痰為法，以香砂六君子湯補中行氣、健脾化滯，二陳平胃散燥濕化痰、理氣和中。前方重在補益脾胃氣血，復脾胃“氣血生化之源”之職責。后方重在燥化中焦?jié)駶幔瑫持薪雇范鴱推⑽干禋鈾C。方中人參大補元氣、補脾益氣，與酸棗仁、龍骨、牡蠣、首烏藤相配共奏寧心安神之效；炒白術、茯苓、薏苡仁、芡實燥濕健脾，滲濕止瀉；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；法半夏降逆止嘔，燥濕化痰；木香、砂仁相配化濕行氣，燥濕和胃；蒼術燥濕健脾；厚樸、枳實行氣燥濕；代赭石重鎮(zhèn)降逆，制酸止嘔；神曲、山楂、炒麥芽三者相伍，取其健脾開胃、消食化滯之功；連翹、佩蘭醒脾開胃，芳香化濕；郁金行氣解郁；灸甘草健脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。兩方合用標本兼顧，共奏健脾益胃、燥濕化痰之功效。二診患者入睡困難改善，余諸癥明顯減輕，濕濁仍存，故加白扁豆、山藥健脾消滯，助中焦運化水濕，石菖蒲、白芷開竅化濕。代赭石質(zhì)重而沉降，擅鎮(zhèn)肝胃之沖逆，但過服易損傷脾胃，患者反酸癥狀已除，故去代赭石；枳實、厚樸合用可行氣除脹，患者噯氣癥狀已除，故去之，以防行氣太過，耗氣傷津。三診患者諸證基本好轉，故前方繼服，同時去連翹以防清熱過甚耗傷陽氣，最終使中焦健運氣化有序，陰陽順接則不寐乃愈。