董娜，張雪青綜述，梁思泉審校

（天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)電生理科,天津 300350）

隨著我國建筑、交通、旅游等行業(yè)發(fā)展，顱腦意外創(chuàng)傷的發(fā)生率呈上升趨勢，其中因重型顱腦創(chuàng)傷所致昏迷患者亦隨之增多。導(dǎo)致昏迷的原因主要和患者皮層下以及皮層中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常相關(guān)。目前，臨床用于判定患者昏迷狀態(tài)的檢查手段主要包括疼痛刺激反應(yīng)、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS評分）以及腦干反射試驗(yàn)等[1]。但上述檢查方法在判定患者預(yù)后方面準(zhǔn)確性不佳，難以辨別病變位置功能障礙的發(fā)生情況，且在瀕死患者、植物狀態(tài)患者的預(yù)后評估方面特異性不高，另外也無法全面滿足患者日益提升的醫(yī)療需求。臨床誘導(dǎo)電位作為檢測昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要方法，具有不良反應(yīng)發(fā)生率低、不容易受到外界干擾、穩(wěn)定性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，能夠?yàn)獒t(yī)生評價患者昏迷情況提供可靠依據(jù)[2]。

腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP），亦稱為聽覺腦干反應(yīng)（ABR），在腦干受到輕微損傷時即可發(fā)生顯著變化，主要用于評估腦干功能[3]。體感誘發(fā)電位（SEP）能夠檢測人體大腦半球及丘腦功能改變情況，經(jīng)感覺系統(tǒng)實(shí)施生理傳導(dǎo)，反映相關(guān)受損位置神經(jīng)功能變化[4]，可為提升昏迷患者預(yù)后評估提供可靠的臨床證據(jù)。本文對BAEP聯(lián)合SEP在昏迷患者促醒中的意義綜述如下。

1 BAEP與SEP的檢測方法

BAEP能夠客觀準(zhǔn)確記錄聽覺系統(tǒng)接受聲刺激后所產(chǎn)生的一系列神經(jīng)電位變化，反映腦干聽覺傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)，能夠全面揭示腦干及神經(jīng)功能的生理過程及病理現(xiàn)象[5]。在對患者開展BAEP檢測時，需要應(yīng)用專業(yè)化腦干聽覺誘發(fā)電位儀。在檢查期間，患者需保持安靜狀態(tài)、平臥位，將記錄電極（A1）放置于一側(cè)耳后皮下，參考電極放置于額正中點(diǎn)（Fz），地電極放置于腕部，極間阻抗約5 000歐姆，用40 dB聲強(qiáng)的白噪聲掩蔽側(cè)耳。通過Click短聲刺激，刺激強(qiáng)度設(shè)置為100 dB，刺激重復(fù)率設(shè)置為11.1 s-1，濾波帶寬設(shè)置為200～2 000 Hz，疊加次數(shù)均值設(shè)置為2 048次，分析時間設(shè)定為10 ms，對每側(cè)檢測進(jìn)行2輪重復(fù)，驗(yàn)證結(jié)果可靠性。檢測完畢后記錄各波波形、波幅及潛伏期等結(jié)果，進(jìn)行分級并評估預(yù)后。臨床研究證實(shí)，BAEP對特發(fā)性突發(fā)感音神經(jīng)性聽力損失[6-7]、新生兒膽紅素腦病[8]等患者（兒）的預(yù)后具有重要預(yù)測價值。

SEP是指給予周圍神經(jīng)或皮膚以電刺激、磁刺激或自然刺激，神經(jīng)沖動沿一定傳導(dǎo)通路，最終傳至大腦感覺皮層，并引發(fā)電位變化。SEP在一定程度上反映特異性軀體感覺傳入通路、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮層的機(jī)能狀態(tài)[9]。對患者開展SEP檢查的具體方法如下：分別對其雙側(cè)正中神經(jīng)加以刺激，記錄電極放置于患者對側(cè)頭部C3或C4位置、Cv7棘突位置，參考電極放置于對側(cè)胸鎖乳突肌后緣與鎖骨的交點(diǎn)上方（Erb）2~3 cm處，地電極放置于前額（Fpz）點(diǎn)。刺激頻率設(shè)定為1.9 Hz、刺激強(qiáng)度水平設(shè)定為20～25 mA，帶通范圍設(shè)定為50～500 Hz，波寬設(shè)定為0.2 ms，掃描速率為10 mm/Div，靈敏度輸入為20μV/Div，疊加次數(shù)均值為500次，每側(cè)檢測進(jìn)行兩輪重復(fù)，驗(yàn)證結(jié)果可靠性。臨床研究發(fā)現(xiàn)，SEP在高血壓性小腦出血[10]、足月新生兒缺血缺氧[11]等疾病的預(yù)后評估中發(fā)揮重要作用。

2 BAEP與SEP在昏迷促醒中的聯(lián)合診斷價值

昏迷是臨床常見的危重癥，如何準(zhǔn)確判斷昏迷患者嚴(yán)重程度及預(yù)后，具有重要的臨床意義。頭顱磁共振可對腦組織形態(tài)進(jìn)行直觀觀察，但在昏迷早期，部分患者腦組織形態(tài)還未發(fā)生明顯改變。腦電圖是評估意識功能障礙的重要檢查手段，通過異常波形及嚴(yán)重程度反映患者預(yù)后，但腦電圖檢測時間短，且容易受外界因素干擾[12-13]。隨著電生理技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，以BAEP及SEP為代表的電生理檢測手段被用于評估患者顱腦功能，并且大量研究發(fā)現(xiàn)BAEP及SEP在昏迷患者中預(yù)后評估中具有重要的臨床應(yīng)用價值。

Guérit[14]報道，對于頭部外傷所致昏迷患者，正常的BEAP檢測結(jié)果對覺醒的預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)到90%，并且預(yù)測良好預(yù)后的概率達(dá)75%～80%，而在出現(xiàn)典型腦橋損傷BEAP波形的患者中，超過90%以死亡或植物人狀態(tài)為結(jié)局。程啟燕和黃羽[15]研究不同電生理檢測技術(shù)對急性腦血管病早期昏迷患者預(yù)后的預(yù)測價值發(fā)現(xiàn)，腦電圖（EEG）檢測的敏感性、特異性分別為54%、73%，而SEP檢測的敏感性、特異性達(dá)到63%、93%，對昏迷患者不良結(jié)局的預(yù)測價值更高，可用于評估昏迷患者不良預(yù)后、指導(dǎo)臨床治療。宋合保等[16]對顱腦創(chuàng)傷昏迷患者進(jìn)行N20 SEP檢測發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)N20均存在的患者預(yù)后均良好，僅單側(cè)N20存在的患者，在較長時間內(nèi)病情處于穩(wěn)定狀態(tài)，而雙側(cè)N20均消失的患者，死亡風(fēng)險較大，預(yù)后不良。此外，還有較多研究分析了BAEP聯(lián)合SEP對于昏迷患者預(yù)后評估的臨床價值。

Wadiura等[17]建立SEP與BAEP組合模型，探討SEP聯(lián)合BAEP檢測對蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷患者長期神經(jīng)功能預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，在入院時及撤呼吸機(jī)前的SEP聯(lián)合BAEP檢測結(jié)果與神經(jīng)功能預(yù)后存在統(tǒng)計學(xué)相關(guān)，可作為患者神經(jīng)功能預(yù)后標(biāo)志物。胡輝華[18]對40例腦卒中昏迷患者在昏迷早期實(shí)施BAEP和SEP檢查并進(jìn)行GCS，以患者預(yù)后為標(biāo)準(zhǔn)，對上述指標(biāo)對腦卒中昏迷預(yù)后的預(yù)測價值進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，GCS預(yù)測患者預(yù)后的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別為72.0%、60.0%、67.5%，而BAEP聯(lián)合SEP檢查的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性分別達(dá)到96.0%、100.0%、97.5%，證實(shí)BAEP聯(lián)合SEP對腦卒中昏迷患者的預(yù)后有極高的診斷價值。

以BAEP、SEP等為代表的臨床誘導(dǎo)電位屬于一種特殊化生物電反應(yīng)，其不良反應(yīng)小、不容易受到外界影響、穩(wěn)定性強(qiáng)，目前已經(jīng)成為評價患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的重要方式[19]。通過BAEP、SEP檢測，能夠更為明確的了解昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)功能詳情，同時也能夠?yàn)獒t(yī)生做好預(yù)后準(zhǔn)備方面提供幫助。以上兩種檢測方式的聯(lián)合應(yīng)用，對判斷昏迷患者臨床預(yù)后評估方面有著不可替代的地位。

3 對于昏迷患者開展BAEP聯(lián)合SEP診斷的機(jī)制分析

BAEP能夠有效反映腦干功能以及聽覺神經(jīng)基本情況。各類波形檢測所代表的意義也各不相同[20]。BAEP的Ⅰ波起源于聽神經(jīng)遠(yuǎn)端部分，Ⅱ波起源于聽神經(jīng)近端、耳蝸核，Ⅲ～Ⅴ波分別起源于人體的橄欖核、外側(cè)丘、下丘腦[21-22]。發(fā)生腦干及聽覺傳導(dǎo)通路損傷后，BAEP能夠記錄Ⅰ～V波的具體波幅明顯下降或者潛伏期延長，用以判斷病變位置及病情嚴(yán)重程度，部分患者因病情危重甚至可能會出現(xiàn)突然波幅消失的情況。BAEP所體現(xiàn)的是患者腦干聽覺傳導(dǎo)通路的具體功能，有助于早期確定患者腦干病變具體部位。此外，BAEP不會受到患者自身生理情況、所使用藥物種類以及內(nèi)部外部環(huán)境等諸多因素所產(chǎn)生的不良干擾，同時能夠應(yīng)用自身解剖結(jié)構(gòu)、生理功能判定具體通路受損位置和范疇，在腦干病變[23]、聽力損傷[24]、新生兒膽紅素腦病[25]等疾病的診斷、預(yù)后評價中具有重要意義。SEP則通過感覺誘發(fā)電位特殊化感覺通路，有效強(qiáng)化針對人體大腦皮質(zhì)的感受程度。SEP通過利用自身感覺誘發(fā)電位，測定出相對特別的感覺通路，因而提升了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感度和多突觸通路。在SEP輸出圖形中，P9起源于臂叢，P11起源于頸神經(jīng)根，P13、P14、P15起源于內(nèi)側(cè)丘系，N18起源于丘腦，N20起源于中央后回感覺皮層，P20起源于中央前回運(yùn)動皮層[26-27]。在正中神經(jīng)SEP中，短潛伏期SEP異常可反映本體感覺異常，尤其是病灶位于腦干、脊髓處時。通過輸出波形的振幅、潛伏期變化及神經(jīng)解剖起源，SEP能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行定位診斷，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病[28]、術(shù)中監(jiān)測[29]等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。

對昏迷患者而言，應(yīng)用BAEP聯(lián)合SEP，能夠更好地測定出受試者腦部組織功能狀態(tài)情況，相較于GCS及EEG檢測，極大提高了檢測準(zhǔn)確性以及靈敏度[30-31]，有利于對昏迷患者預(yù)后評估，且不易受外界因素、服用藥物等干擾，其能夠體現(xiàn)出其他方法無法比擬的臨床價值。

4 小結(jié)

總而言之，BAEP屬于敏感性高且客觀性強(qiáng)的指標(biāo)，可以良好的體現(xiàn)出人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能情況。SEP可反映本體感覺異常，尤其是位于腦干和脊髓的病灶，BAEP與SEP聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)勢互補(bǔ)、簡單可行。對于昏迷患者而言，實(shí)施BAEP聯(lián)合SEP診斷，不僅操作簡便，還能在短時間內(nèi)檢測出患者神經(jīng)系統(tǒng)病變情況，其對于評價患者預(yù)后優(yōu)越性巨大，值得進(jìn)一步在臨床上推廣應(yīng)用。