李劍虹，林國(guó)華，張晨光

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；3.暨南大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510632；4.廣東省老干部事務(wù)中心，廣東廣州 510970）

當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家任應(yīng)秋先生提出：“虛則補(bǔ)，實(shí)則瀉，為辨治的不易大法；補(bǔ)則實(shí)，瀉乃虛，乃辨治確切的必然結(jié)果?！盵1]6015中醫(yī)典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)“虛實(shí)”的闡述涉及陰陽(yáng)盛衰、氣血有無(wú)、脈象堅(jiān)軟、正邪虛實(shí)、營(yíng)衛(wèi)虛實(shí)、證候虛實(shí)等方面[2]。后世多以《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》的“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”為虛實(shí)辨證的理論基礎(chǔ)（以下簡(jiǎn)稱“邪正說(shuō)”）[3]，李中梓譽(yù)其為“醫(yī)宗之綱領(lǐng)，萬(wàn)世之準(zhǔn)繩”（《內(nèi)經(jīng)知要·病能》）。張西儉認(rèn)為《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》中“氣血以并，陰陽(yáng)相傾，氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)，血?dú)怆x居，一實(shí)一虛?！姓邽閷?shí)，無(wú)者為虛。故氣并則無(wú)血，血并則無(wú)氣。今血與氣相失，故為虛焉”同樣是《黃帝內(nèi)經(jīng)》虛實(shí)理論的精髓（以下簡(jiǎn)稱“有無(wú)說(shuō)”）[4]?！坝袩o(wú)說(shuō)”與“邪正說(shuō)”相互補(bǔ)充，擴(kuò)充了虛實(shí)病機(jī)理論的內(nèi)涵?！靶皻馐t實(shí)，精氣奪則虛”的概念在闡述經(jīng)絡(luò)氣血津液循行、分布、配置的相對(duì)關(guān)系中存在局限。以下通過(guò)分析“有者為實(shí)，無(wú)者為虛”（“有無(wú)說(shuō)”）的理論內(nèi)涵及其與“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”（“邪正說(shuō)”）的關(guān)系，以期進(jìn)一步拓展針刺補(bǔ)瀉理論的內(nèi)涵。

1 基于“邪正說(shuō)”與“有無(wú)說(shuō)”闡釋虛實(shí)病機(jī)

1.1 “邪正說(shuō)”的內(nèi)涵“邪正說(shuō)”反映的是疾病發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中外邪與人體正氣的關(guān)系?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“邪氣者，虛風(fēng)之賊傷人也，其中人也深，不能自去”；“正氣者，正風(fēng)也，從一方來(lái)，非實(shí)風(fēng)，又非虛風(fēng)也”?！靶皻馐t實(shí)”之“實(shí)”指的是邪氣亢盛而正氣不虛，以邪氣亢盛為主；“精氣奪則虛”之“虛”指的是正氣虛，邪氣不盛，正氣虛損為主[5]。丹波元簡(jiǎn)《素問(wèn)識(shí)》指出：“邪氣之客于人體，其始必乘精氣之虛而入。已入而精氣旺，與邪俱盛則為實(shí)，如傷寒胃家實(shí)證是也。若夫及邪入而客，精氣不能與之相抗，為邪氣所奪則為虛，如傷寒直中證是也。”《靈樞·九針十二原》提出：“虛實(shí)之要，九針最妙。補(bǔ)寫（瀉）之時(shí)，以針為之。”“邪”與“正”突出的重點(diǎn)各有不同。“邪”側(cè)重于說(shuō)明疾病的發(fā)生和形成過(guò)程的病因歸于外邪的入侵，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)不適應(yīng)的反應(yīng)，從而導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生；“正”側(cè)重于將疾病的成因歸于正氣不足，無(wú)法護(hù)衛(wèi)機(jī)體。從辨證的角度來(lái)看，二者是對(duì)立統(tǒng)一的，在本質(zhì)上無(wú)分歧[6]。在“邪正說(shuō)”指導(dǎo)之下，“補(bǔ)瀉”治療原則的“補(bǔ)”為補(bǔ)正氣，“瀉”為瀉邪氣?！靶啊钡闹委熜枰造钚盀橹鳎罢钡闹委熞哉{(diào)理機(jī)體從而保持人體陰平陽(yáng)秘為要，既可以作為治療措施，亦可作為預(yù)防措施。

1.2 “有無(wú)說(shuō)”的內(nèi)涵基于《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》的“有者為實(shí)，無(wú)者為虛。故氣并則無(wú)血，血并則無(wú)氣。今血與氣相失，故為虛焉”之“有無(wú)說(shuō)”，主要描述人體氣血陰陽(yáng)津液的循行、分布和配置?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》記載：“余已聞虛實(shí)之形，不知其何以生。岐伯曰：氣血以并，陰陽(yáng)相傾，氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)，血?dú)怆x居，一實(shí)一虛?！姓邽閷?shí)，無(wú)者為虛。故氣并則無(wú)血，血并則無(wú)氣。今血與氣相失，故為虛焉?！币闹械摹安ⅰ敝钙?、偏衰狀態(tài)，“傾”則指不平衡的病態(tài)?！皻獠ⅰ笨杀憩F(xiàn)為氣滯、氣逆、氣郁、氣結(jié)、氣閉，“血并”則可致血瘀、血熱、血寒；“氣與血并”，則為氣滯血瘀、氣逆血涌、血寒氣結(jié)[6]?！皻庋ⅰ薄瓣庩?yáng)傾”即氣血、陰陽(yáng)的異常匯聚，是其分布失衡的病理狀態(tài)。就氣血、陰陽(yáng)而言，“并”與“傾”并非割裂，有“并”必有“傾”，“并”與“傾”出現(xiàn)則“氣亂于衛(wèi)，血逆于經(jīng)”。衛(wèi)行脈外營(yíng)行脈中，平衡打破（亂、逆）則“血?dú)怆x居”，虛實(shí)從生（一實(shí)一虛）。氣血陰陽(yáng)平衡的破壞是虛實(shí)產(chǎn)生的根源[7]。有學(xué)者將虛實(shí)的產(chǎn)生機(jī)制分為“邪正盛衰”和“陰陽(yáng)氣血傾移”兩類[1]417-419[8]。針對(duì)“陰陽(yáng)氣血傾移”之機(jī)制，“補(bǔ)虛”之“補(bǔ)”是“移氣于不足”，“瀉實(shí)”之“瀉”是“去此注彼”。楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》記載：“血并則血有氣毋（注：此指“無(wú)”），氣并則氣有血毋，是以言虛不無(wú)其實(shí)，論實(shí)不廢其虛，故在身未曾無(wú)血?dú)庖?。所言虛者，血?dú)庀嗖⑾嗍樘?，相得為?shí)耳”?！皻庋嗍А奔礊闅庋壑帪橛?、為實(shí)，氣血偏失之處為無(wú)、為虛。

1.3 “邪正說(shuō)”與“有無(wú)說(shuō)”結(jié)合可全面闡釋虛實(shí)病機(jī)

有學(xué)者將邪氣入客分為三個(gè)階段[9]，合以“有無(wú)說(shuō)”闡述致病機(jī)制如下：（1）邪氣初客，未入經(jīng)脈，氣血未并，病形未成，為“微病”，無(wú)虛實(shí)可言。（2）邪入經(jīng)脈，真邪未合，邪氣隨經(jīng)氣來(lái)去無(wú)常，導(dǎo)致脈氣變動(dòng)，為十二經(jīng)脈“是動(dòng)病”，以“邪氣盛”為主要矛盾，此時(shí)無(wú)氣血偏失，為“有者為實(shí)”。（3）邪氣漸盛，真邪已合，共聚經(jīng)絡(luò)臟腑之中，陰陽(yáng)傾移，氣血偏聚，為十二經(jīng)脈“所生病”；邪氣所居之處，氣血匯聚而抗邪，屬“有者為實(shí)”；同時(shí)表里經(jīng)氣血偏失，屬“無(wú)者為虛”。由上可知，氣血并傾是虛實(shí)形成的決定因素，邪氣是誘因，“邪正說(shuō)”結(jié)合“有無(wú)說(shuō)”闡釋致病機(jī)制更全面。

楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》記載：“前盛虛者，陰陽(yáng)虛實(shí)，相移相傾，而他經(jīng)為病?！庇纱丝梢?，“不盛不虛”是指邪氣未使氣血陰陽(yáng)傾移，他經(jīng)氣血尚無(wú)偏失，如邪氣盛衰第二階段，屬“有者為實(shí)”，故可直刺本經(jīng)以瀉邪氣，無(wú)需再調(diào)他經(jīng)，亦為“邪盛則虛之”。內(nèi)傷如喜怒、飲食等因素所致“虛實(shí)”主要與氣血逆亂、營(yíng)衛(wèi)傾移相關(guān)，此時(shí)虛實(shí)并存類似外邪入客的第三階段，僅適用于“有無(wú)說(shuō)”的指導(dǎo)?！懊}實(shí)者，深刺之，以泄其氣；脈虛者，淺刺之，使精氣無(wú)得出，以養(yǎng)其脈，獨(dú)出其邪氣。（《靈樞·終始》）”先引邪外出，實(shí)現(xiàn)瀉“實(shí)”；再調(diào)經(jīng)氣血偏聚，從而補(bǔ)“虛”。

正氣中有虛實(shí)，邪氣中有虛實(shí)，病變、病證中亦是，單憑“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”不能概括虛實(shí)的全部[1]417-419?！坝袩o(wú)說(shuō)”可描述氣血陰陽(yáng)津液等的受損情況，與“邪正說(shuō)”互相關(guān)聯(lián)與補(bǔ)充。

2 基于“有無(wú)說(shuō)”指導(dǎo)針刺治則

2.1 調(diào)均有無(wú)針刺補(bǔ)瀉以調(diào)陰陽(yáng)之盛衰、血?dú)庵杏嗖蛔?、邪?shí)與正虛等[10]，在“有無(wú)說(shuō)”的指導(dǎo)下，可總結(jié)為“調(diào)均有無(wú)”，適用于非外邪致病陰陽(yáng)氣血傾移的情況[8]。名老中醫(yī)張士杰曾基于此原則治療1例自青春期始即面部、前胸及后背時(shí)生粉刺，20余年不愈的41歲的女性患者?；颊呔驮\時(shí)面部、前胸及后背均可見粉刺，且粉刺內(nèi)有栓子，表面黑褐，擠壓時(shí)有黑頭黃白色脂栓排出；雙脈沉滑，舌淡紅，苔薄白。張士杰老中醫(yī)基于援物比類法，取腎之原穴太溪進(jìn)行針刺以調(diào)氣血津液與營(yíng)衛(wèi)。張老認(rèn)為患者20余年痤瘡不愈的原因與素體虛弱，陰血不足有關(guān)。粉刺內(nèi)見脂栓，提示瘀阻經(jīng)絡(luò)。痤瘡表面色黑，發(fā)病日久，再結(jié)合舌脈辨證，當(dāng)為腎經(jīng)陰虛陽(yáng)亢。同時(shí)皮膚為人身藩籬，乃營(yíng)衛(wèi)護(hù)衛(wèi)榮養(yǎng)之所，其證兼有肺經(jīng)虛寒之狀，因此選取腎之原穴太溪，以引火歸原。太溪穴又可滋水涵木，養(yǎng)陰濟(jì)火。患者治療3次見效，治療10次即痊愈[11]?！端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“汗出見濕，乃生痤痱……旁汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤”?？梢?，“濕”和“郁”是痤瘡的內(nèi)因，風(fēng)寒等為外因，致使痤瘡之久不愈。張老通過(guò)針刺太溪以調(diào)氣血津液與營(yíng)衛(wèi)，實(shí)現(xiàn)“調(diào)均有無(wú)”。

2.2 留針與補(bǔ)瀉手法《靈樞·小針解》曰：“所謂虛則實(shí)之者，氣口虛而當(dāng)補(bǔ)之也；滿則泄之者，氣口盛而當(dāng)寫（瀉）之也；宛陳則除之者，去血脈也；邪勝則虛之者，言諸經(jīng)有盛者，皆寫（瀉）其邪也?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“為此諸病，盛則寫（瀉）之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經(jīng)取之?！币陨险撌鼍鶎贇庋庩?yáng)傾移所致虛實(shí)證候，據(jù)此可決定留針與否[6]。陽(yáng)氣偏聚則氣實(shí)，氣實(shí)則熱，刺之疾出可瀉陽(yáng)氣，故不留針；陽(yáng)氣偏失則氣虛，氣虛則寒，刺之緩出可使氣聚，故應(yīng)留針。

張善忱老中醫(yī)通過(guò)針下辨氣實(shí)施補(bǔ)瀉手法[12]：認(rèn)為下針后感針下不緊不松，不吸不頂，不急不凝，徐徐而和緩如棉，此為正氣，亦稱“精氣”。此時(shí)一補(bǔ)即實(shí)，一瀉便虛。下針后感到縈繞而緊束其針，使之不得捻動(dòng)，為邪氣。當(dāng)補(bǔ)之候，必應(yīng)先瀉其邪，而后補(bǔ)之，即所謂祛邪以扶正。當(dāng)瀉之候，亦應(yīng)先急補(bǔ)其正，而后瀉之，即所謂扶正以祛邪。正如陸淵雷《傷寒今釋》提出的“利用正氣以治病，為中醫(yī)治療法之大本?！贝思匆罁?jù)氣血陰陽(yáng)之盛衰實(shí)施針刺補(bǔ)瀉手法。

2.3 補(bǔ)瀉調(diào)氣《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“用針之類，在于調(diào)氣?！薄鹅`樞·根結(jié)》曰：“形氣不足，病氣有馀（同“余”，下同），是邪勝也，急寫（同“瀉”，下同）之；形氣有馀，病氣不足，急補(bǔ)之；形氣不足，病氣不足，此陰陽(yáng)氣俱不足也，不可刺之，刺之則重不足，重不足則陰陽(yáng)俱竭，血?dú)饨员M，五藏空虛，筋骨髓枯，老者絕滅，壯者不復(fù)矣。形氣有馀，病氣有馀，此謂陰陽(yáng)俱有馀也，急寫其邪，調(diào)其虛實(shí)。故曰有馀者寫之，不足者補(bǔ)之?！薄鹅`樞·小針解》對(duì)此進(jìn)一步細(xì)化：“所謂虛則實(shí)之者，氣口虛而當(dāng)補(bǔ)之也。滿則泄之者，氣口盛而當(dāng)寫之也?！詫?shí)與虛，若有若無(wú)者，言實(shí)者有氣，虛者無(wú)氣也。”《史記·扁鵲傳》記載的虢太子尸厥一案中，尸厥的病機(jī)為陽(yáng)脈下遂，陰脈上爭(zhēng)，兩者相會(huì)氣閉而不通。故扁鵲使用針刺的方法使陽(yáng)入陰，氣通而太子生。病案中尸厥之虢太子的脈亂形靜如死狀，病機(jī)實(shí)則為氣閉不通，無(wú)外邪致病，故并非陰陽(yáng)俱竭?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實(shí)?！毖c氣并，有者為實(shí)。故扁鵲用通法引邪外出，調(diào)整氣血偏聚以瀉實(shí)，從而使氣血得通，太子因而復(fù)蘇。此病案為基于“有者為實(shí)，無(wú)者為虛”虛實(shí)病機(jī)從而采用針刺手法引邪外出、調(diào)整氣血偏聚的具體應(yīng)用。

《靈樞·刺節(jié)真邪》中的“五節(jié)刺法”亦非僅用“邪正說(shuō)”來(lái)指導(dǎo)虛實(shí)補(bǔ)瀉?！罢癜Ｕ撸掏饨?jīng)去陽(yáng)病也；發(fā)矇者，刺府輸，去府病也；去爪者，刺關(guān)節(jié)肢絡(luò)也；徹衣者，盡刺諸陽(yáng)之奇輸也；解惑者，盡知調(diào)陰陽(yáng)、補(bǔ)寫有馀不足，相傾移也?！睆埥橘e《類經(jīng)》也記載：“治在上者，尚疾于振埃，謂其疾如拂塵也?！被谝陨险撌觯人詺獯?、胸中作痛者，可取任脈的廉泉穴[13]。林國(guó)華教授將發(fā)蒙法加以運(yùn)用并改進(jìn)，用于治療暴聾、感音神經(jīng)性耳聾及目疾等，且認(rèn)為“堅(jiān)按其鼻竅”“疾偃”，方能不失古人本意[14]。解惑法中的“大風(fēng)”屬中風(fēng)之類，單永華[15]對(duì)中風(fēng)患者不同發(fā)病階段，采用解惑刺法開竅、化瘀、振陽(yáng)、平衡等法進(jìn)行治療，瀉其有余，補(bǔ)其不足。

綜上，“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”的“邪正說(shuō)”歷代以來(lái)多作為虛實(shí)補(bǔ)瀉的主流思想，而《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》“有者為實(shí)，無(wú)者為虛”亦是重要的虛實(shí)理論，但一直未受到重視。通過(guò)對(duì)“有無(wú)說(shuō)”內(nèi)涵的梳理，發(fā)現(xiàn)“有無(wú)說(shuō)”在具體實(shí)踐上也有諸多應(yīng)用，對(duì)指導(dǎo)臨床治療尤其是針刺治則的意義同樣重大?！坝姓邽閷?shí)，無(wú)者為虛”（“有無(wú)說(shuō)”）結(jié)合“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”（“邪正說(shuō)”）更有利于全面地認(rèn)識(shí)疾病，是臨床辨證的重要一環(huán)，值得進(jìn)一步繼承和發(fā)揚(yáng)。