郭朝蕾 李雨辰 阮超 段春宇 丁超

支氣管淋巴結(jié)瘺在2012年中國《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》中被列為第VI類[1]。其本質(zhì)是縱隔或肺內(nèi)的淋巴結(jié)結(jié)核向氣管支氣管管腔內(nèi)破潰，引起氣道狹窄、氣道堵塞、支氣管縱隔瘺、肺不張等改變,需要及時進行支氣管鏡下的治療[2]。目前國內(nèi)外常用的鏡下治療，包括活檢鉗清理、凍取、凍融、局部注入抗結(jié)核藥物等[3-4]。常用的熱消融技術(shù)，比如，高頻電、氬氣、激光，治療效率高，但易造成周圍組織損傷，尤其是術(shù)后引起組織異常增生，在淋巴結(jié)瘺的治療中受限。低溫等離子消融術(shù)，是熱治療的一種，由于溫度低，損傷小，術(shù)后刺激性增生反應(yīng)小等優(yōu)點。本中心應(yīng)用低溫等離子術(shù)對于淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核取得了良好的效果，現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

一、一般資料

經(jīng)西安市胸科醫(yī)院倫理委員會批準(2018-S003)，選擇2018年06月～2019年06月西安市胸科醫(yī)院內(nèi)鏡診療中心治療支氣管淋巴結(jié)瘺的患者。所有患者按隨機數(shù)字表法入選對照組及實驗組。納入標準：1.年齡15～65歲；2.病原學(xué)(痰或灌洗液中找抗酸桿菌、TB-PCR、等恒溫PCR、TB-RNA、X-PERT等，至少一項陽性)和病理學(xué)診斷為支氣管結(jié)核；3.進行規(guī)范抗結(jié)核治療；4.直徑小于2cm的單發(fā)或多發(fā)瘺口，且位于中心氣道及各葉段支氣管管口(圖1)；5. 無全麻支氣管鏡治療禁忌癥。排除標準：1.合并HIV、糖尿病、營養(yǎng)不良(白蛋白<30g/L)或長期口服糖皮質(zhì)激素等影響愈合的因素；2.治療過程中藥敏提示耐藥；3.治療依從性不佳，中途放棄治療。所有入組患者均熟知病情，并簽署知情同意書。最終得到有效數(shù)據(jù)共64例，實驗組31例，男性18例(58.1%)，女性13例(41.9%)，對照組33例，男17例(51.5%)，女16例(48.5%)。

圖1 各個不同部位的淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核鏡下表現(xiàn)

二、方法

1 手術(shù)過程

所有患者禁食12小時，禁飲4小時，術(shù)前開啟靜脈通路，監(jiān)測心率(HR)及血氧飽和度(SPO2)，麻醉面罩吸氧3～5L/min，應(yīng)用丙泊酚1.5～2.5mg/kg，瑞芬太尼2μg/kg誘導(dǎo)麻醉，丙泊酚4～6mg/kg.h及瑞芬太尼0.1～0.3μg/kg.min維持。經(jīng)全麻喉罩呼吸機輔助通氣下電子支氣管鏡治療。術(shù)中監(jiān)測血氧飽和度(SPO2)、心率、呼吸、血壓等。

對照組：活檢鉗清除壞死物及肉芽增生樣病灶。凍取病灶是開啟冷凍探頭2～4s，溫度-70℃至-50℃，使組織發(fā)白脫水，凍凝后迅速將冷凍組織，冷凍探頭及支氣管鏡拔離凍取病灶處，較大塊組織連同支氣管鏡退出進行體外清理，小塊組織于近端腔內(nèi)解凍，通過活檢孔道吸引清除。照此循環(huán)進行，從而達到清理病灶的作用。冷凍凍融治療，采用冷凍探頭置于瘺口處，腳踏冷凍開關(guān)，對病灶實行冷凍，冷凍時間1min，每個點凍融3 次，視病灶大小采用多點冷凍治療。局部噴注抗結(jié)核藥物，采用直接經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔噴注異煙肼0.2g。

實驗組：根據(jù)鏡下情況，首先選擇低溫等離子柱狀刀頭處理病灶，再酌情選用冷凍或活檢鉗清理底部少量壞死物，瘺口處冷凍治療及局部噴注結(jié)核藥物異煙肼0.2g。

兩組在全麻氣管鏡下治療第一個月1次/周，第2個月1次/2周，此后根據(jù)病灶的具體情況選擇1次/1～2月?；颊咛狄?、氣管鏡下刷檢及灌洗液，送病原學(xué)檢查每月1次，了解病情變化。

2 數(shù)據(jù)收集

記錄兩組治療周期；治療時間；氣管鏡治療次數(shù)；結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢查轉(zhuǎn)陰時間(病原學(xué)轉(zhuǎn)陰時間為患者結(jié)核分枝桿菌病原學(xué)檢查的指標：痰液、氣管鏡下刷檢涂片及灌洗液中找抗酸桿菌、結(jié)核菌培養(yǎng)、TB-PCR、TB-RNA、Xpert等檢查全部由陽性轉(zhuǎn)為陰性的時間段)；術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；操作時間是每個患者每次治療，進鏡到出鏡平均鏡下治療時間。觀察終點為支氣管淋巴結(jié)瘺口愈合，表現(xiàn)為僅遺留少許瘢痕及色素沉著[5](圖2)，不再需要內(nèi)鏡下特殊清理處理。

圖2 淋巴結(jié)瘺瘺口愈合后表現(xiàn)(瘢痕及色素斑)

3 設(shè)備及人員

在本研究中應(yīng)用的低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)為西安高通科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)的低溫等離子體多功能手術(shù)系統(tǒng)，應(yīng)用于氣管鏡鏡下治療的為直徑約1.8mm的低溫等離子柱狀刀頭；冷凍為ERBOKRYOCA型冷凍治療儀。每臺治療中，麻醉師1人，麻醉護士1人，操作者2人、配臺護士1人、巡回護士1人，所有參與本研究的兩組患者治療，鏡下操作均由同一組人員進行。

三、統(tǒng)計方法

結(jié) 果

入組患者共66例，其中實驗組1例患者失訪，1例患者藥敏結(jié)果提示耐藥。故最終實驗組31例，其中男性18例，女性13例，年齡(30.13±14.14)歲，瘺口個數(shù)1(1，5)。對照組入組33例，其中男性17例，女性16例，年齡(31.24±14.69)歲，瘺口個數(shù)1(1，3)。實驗組和對照組在年齡、性別、瘺口個數(shù)等基線資料方面無明顯的差異(表1)。在觀察資料中，鏡下治療次數(shù)、并發(fā)癥等方面兩組患者無明顯差異，愈合周期、病原陰轉(zhuǎn)時間、鏡下治療時間等方面實驗組優(yōu)于對照組(P<0.05)(表2)；在兩組治療中，由于設(shè)備器械不復(fù)雜，無需額外的操作人員增加；治療成本方面，除了熱治療的治療費用，無其他耗材的附加收費。

表1 實驗組與對照組基線資料

表2 實驗組與對照組觀察指標

所有患者瘺口愈合后每月隨訪，除實驗組1例失訪外，其余患者均完成隨訪直至停藥。在瘺口愈合后半年復(fù)查氣管鏡，全組患者均未出現(xiàn)明顯肺不張及氣管狹窄等。

討 論

數(shù)據(jù)表明約有5.8% ～44.4%的結(jié)核患者存在肺外結(jié)核[6]。Peto等[7]統(tǒng)計253299例結(jié)核患者，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核，占所有肺外結(jié)核的大約40.4%，而其中胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核占約5%。胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核導(dǎo)致的淋巴結(jié)壞死物中含有結(jié)核分枝桿菌及其裂解產(chǎn)物，形成組織液化及化膿，到一定程度會向氣管支氣管內(nèi)破潰形成竇道，稱之為淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核[1，8]。淋巴結(jié)瘺型支氣管結(jié)核診斷也相對簡單，結(jié)核患者支氣管鏡下淋巴結(jié)區(qū)域看到瘺管就可以診斷[9]。

瘺口內(nèi)有大量的結(jié)核分枝桿菌,結(jié)核分枝桿菌中的脂阿拉伯甘露聚糖可上調(diào)外周血單核細胞間質(zhì)膠原酶，導(dǎo)致局部組織的持續(xù)破壞，瘺口修復(fù)障礙；淋巴結(jié)內(nèi)壞死物質(zhì)不清除干凈，就會不斷向氣道內(nèi)排出[10]；局部壞死物及肉芽組織不規(guī)則生長阻塞氣道管腔，影響引流。以上就是淋巴結(jié)瘺治療時間長、不易愈合的原因。

傅瑜[11]指出:借助支氣管鏡進行壞死物清除及局部注入抗結(jié)核藥物有助于支氣管結(jié)核的治愈及預(yù)防氣道狹窄。2012版《氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行)》[1]也指出淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核的局部治療需要鏡下給藥，活檢鉗清理，冷凍治療及熱治療等方法。我們常規(guī)應(yīng)用的熱治療，如APC、高頻電刀等可以快速消除病灶組織，治療效率高，有一定的凝血的作用[12]，但是存在治療后組織增生明顯，瘢痕形成多，造成氣道管腔進一步狹窄的情況[13]，所以在淋巴結(jié)瘺的治療中有局限性。胡智敏等[14]通過活檢鉗清理，冷凍及局部給藥等方法治療，總體有效率100%，統(tǒng)計出血率可以達到60%～84%。國內(nèi)有專家提出淋巴結(jié)瘺的治療存在每次鏡下治療時間長，易出血，瘺口愈合周期長等問題，治療中患者瘺口數(shù)多時，還可能存在無法耐受長時間操作，從而增加治療次數(shù)[4]。怎樣達到更有效的壞死物清理，減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，從而縮短治療周期是內(nèi)鏡醫(yī)師需要進一步解決的問題。

低溫等離子射頻消融術(shù)是高頻電的一種，是在特定波形下的電能通過單極或多極刀頭在人體組織中激發(fā)血液、黏膜、軟組織中的氯化鈉(Nacl)分子產(chǎn)生等離子體(40～70℃)狀態(tài)，再由等離子中的高速帶電粒子能直接打斷分子鍵，使組織分解成H2、O2、CO2、N2和甲烷等低分子量氣體，達到對組織的汽化、消融、凝血、剝離的技術(shù)。低溫柱狀刀頭直徑1.8mm，是可接觸性的治療，作用深度約1mm，對周邊組織損傷小，所以引起的治療后反應(yīng)性增生不明顯。目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于耳鼻咽喉科、美容科、普外科、脊柱外科、婦科、皮膚性病科及肛腸科等相關(guān)科室疾病的治療。低溫等離子射頻消融不但保留了熱消融治療效率高的優(yōu)勢，而且更適合于小部位的精細化操作，可以減少后期瘢痕化，特別適用于各種“孔小洞深”的治療，目前在呼吸內(nèi)科的應(yīng)用正在逐步展開[15]。

低溫等離子特有的柱狀刀頭直徑僅1.8mm，是可直接接觸病灶組織進行消融治療，在狹小的空間內(nèi)更具優(yōu)勢，也可伸入瘺口內(nèi)進行消融治療，形成精確而高效的定點切割及消融效果。由于氣管支氣管淋巴結(jié)瘺的壞死物松軟，含水豐富，瘺管較深，細小的柱狀刀頭就可解決問題，不用其他工具反復(fù)進出活檢孔道，也節(jié)約了冷凍清理反復(fù)冷凍-解凍的時間，且不易出血，治療中始終保持視野清晰，所以提高了治療效率，節(jié)約治療時間，從本研究結(jié)果中也證實了治療組患者的平均內(nèi)鏡下治療時間低于對照組。值得提到的是，熱治療雖然效率高，在氣管支氣管的治療中常常會出現(xiàn)治療后組織反應(yīng)性過度增生的問題[16]，APC及高頻電刀等治療中可能出現(xiàn)創(chuàng)面增大或者氣道失火等情況[17]。而低溫等離子治療溫度40～70℃，遠低于高頻電、氬氣、微波、激光等，治療時創(chuàng)面無碳化、無火花、無粘連、無穿孔，有效地將熱損傷降到最低,對內(nèi)鏡影像無電磁輻射干擾，對CCD光學(xué)鏡頭也沒有熱損傷，且對正常的組織沒有明顯的損傷性[18]。由于減少了對正常組織的傷害，從而可以減少了術(shù)后并發(fā)癥。

實驗中發(fā)現(xiàn)，低溫等離子刀頭治療淋巴結(jié)瘺有時有不可取代的優(yōu)勢，如(圖3)所示，右中間段內(nèi)側(cè)壁瘺口破潰早期，正常黏膜翻起和大量壞死物一起完全堵塞大氣道，活檢鉗難以鉗除，冷凍凍取由于管腔狹小，正常黏膜在近端不易取出，低溫等離子刀頭可越過黏膜安全快速消融壞死物，翻起的黏膜可無損傷復(fù)位，愈合時管腔周邊黏膜未見明顯瘢痕增生及狹窄，所以低溫等離子電刀幾乎不損傷正常黏膜組織是其他熱治療不可比擬的優(yōu)勢。由于淋巴結(jié)瘺出現(xiàn)大氣道完全堵塞在兒童多見，也提示低溫等離子在兒童淋巴結(jié)瘺型氣管支氣管結(jié)核中的應(yīng)用價值。

圖3 右中間段淋巴結(jié)瘺堵塞管腔低溫等離子治療圖示

1.右中間段淋巴結(jié)瘺治療前;2.低溫等離子治療中;3.低溫等離子治療1周，5.9mm鏡前端可通過;4.低溫等離子治療后一月，5.9mm經(jīng)前端可順利通過；5、6.治療前由于右中間段堵塞，胸部CT提示右下葉不張；7、8.治療后兩周復(fù)查胸部CT右下葉復(fù)張

實驗中兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，低氧血癥發(fā)生率兩組各2人治療期間出現(xiàn)短暫低氧血癥，持續(xù)20秒以內(nèi)，呼吸機給氧后好轉(zhuǎn)，治療組1人應(yīng)用1 ∶10000去甲腎上腺素止血治療，對照組3人出血稍多，局部1 ∶10000去甲腎上腺素止血治療，其余少量出血可自行停止。治療過程中，全組患者每月復(fù)查胸部CT，均未發(fā)現(xiàn)明顯結(jié)核播散，無繼發(fā)肺部感染，未出現(xiàn)氣胸及縱隔氣腫，無穿孔及術(shù)后氣道梗阻情況，也證明了低溫等離子手術(shù)的安全性。低溫等離子治療操作簡單，無需操作人員增加即可完成，節(jié)約時間成本，并節(jié)約了麻醉、處理術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥的成本。

必須提到的是，低溫等離子治療本身也有不足之處，由于其本身的消融原理，對較韌的增生組織及較韌肉芽的病灶無法達到有效治療。因此在選擇鏡下治療時，選擇含水量較豐富的，相對疏松的組織進行治療才能取得較好的效果。

本實驗不足之處在于選擇病例條件較高，故樣本量偏少，可能對最終結(jié)果有一定的影響；由于其它熱治療如高頻電刀、氬氣刀、激光等在氣管鏡下對于淋巴結(jié)瘺不是常規(guī)應(yīng)用，正在應(yīng)用探索中，且容易造成氣管支氣管黏膜過度增生及狹窄，故實驗設(shè)計未與其它熱治療進行對比。

綜上所述，首先，低溫等離子對易出現(xiàn)增生瘢痕及狹窄及對治療要求極高的氣管及支氣管病變有優(yōu)勢，尤其在淋巴結(jié)瘺的治療中優(yōu)勢明顯。其次，低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)安全性高，性能穩(wěn)定，手術(shù)系統(tǒng)及器械價格遠低于市面上其他熱消融系統(tǒng)，便于各級醫(yī)院臨床內(nèi)鏡中心開展。