楊鎰名，魏清琳，萬廣能，楊艷娥

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

纖維肌痛綜合征（fibromyalgia syndrome,FMS），又稱纖維肌痛癥（fibromyalgia），是一種慢性疾病，女性患病率較男性高[1-2]，主要表現(xiàn)為全身性肌肉骨骼疼痛，以頸椎、胸椎、肩胛帶及骨盆帶部位的疼痛和僵硬感最為常見，可伴有肌肉無力酸痛及腰痛，并且常伴有一些其他癥狀，如疲勞、睡眠障礙、抑郁、焦慮等[3]。本病目前尚無明確的發(fā)病機(jī)制，但多數(shù)研究認(rèn)為，F(xiàn)MS發(fā)病可能與中樞神經(jīng)致敏[4]、NMDA受體過度激活[5-6]、炎癥介導(dǎo)[7-8]等因素有關(guān)。目前其治療多以改善癥狀、提高生活質(zhì)量為主，雖有一定療效，但不盡如人意。筆者現(xiàn)將近幾年有關(guān)纖維肌痛癥的治療總結(jié)如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 藥物療法

由于FMS存在廣泛壓痛的同時(shí)，常伴隨著睡眠、情緒等問題，所以本病的藥物治療主要針對(duì)具有嚴(yán)重疼痛或睡眠障礙的患者[9]，針對(duì)疼痛常采用普瑞巴林、度洛西汀、曲馬多、米那普倫等治療，阿米替林、環(huán)苯扎林、普瑞巴林常用于治療睡眠障礙[10]。臨床上兩藥聯(lián)合使用在治療FMS患者疼痛、情緒、疲乏等方面也取得了不錯(cuò)的療效[11-12]。

除上述目前使用頻率較高的藥物外，近些年大麻在治療本病時(shí)也發(fā)揮著積極的作用[13]，作為一種低成本、耐受性好的治療方式[14]，大麻二醇（CBD）的使用在FMS患者中很常見，并且在多個(gè)癥狀的干預(yù)上都發(fā)揮著不同的作用[15]。然而，雖然醫(yī)用大麻對(duì)部分FMS患者有益，但仍需進(jìn)一步研究證實(shí)其療效，證實(shí)使用何種類型的大麻對(duì)FMS更有效[16]。

1.2 非藥物療法

FMS尚無根治之法，目前針對(duì)本病的治療方案層出不窮，雖然都取得了一定的療效，但絕大多數(shù)醫(yī)生的治療具有經(jīng)驗(yàn)性，本病的治療最終需要醫(yī)患共同建立牢固的聯(lián)盟和制定共同的、現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)[17]。筆者現(xiàn)將近幾年常用的非藥物治療方法列舉如下。

1.2.1 鍛煉

由于纖維肌痛癥發(fā)病機(jī)制不明確，多數(shù)患者往往輾轉(zhuǎn)多處才能明確診斷，在診斷和治療的過程中不但耗費(fèi)時(shí)間和精力，還需要耗費(fèi)巨大的財(cái)力[18]，給患者帶來了巨大的身心負(fù)擔(dān)。而鍛煉作為一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方法，既能有效治療FMS，又能降低治療費(fèi)用，有望成為當(dāng)前治療本病的首選。通過對(duì)60名女性受試者的工作記憶、運(yùn)動(dòng)功能及抑郁癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和跳Zumba（贊巴舞）[19]可改善女性FMS患者的工作記憶，減輕抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。將FMS患者隨機(jī)分為水療運(yùn)動(dòng)組和陸療運(yùn)動(dòng)組，經(jīng)過8周，每周3次，每次60分鐘的治療后得出結(jié)論：水上運(yùn)動(dòng)[20]在治療FMS患者時(shí)，在功能能力、壓痛點(diǎn)數(shù)量、靈活性等方面獲得顯著療效，同時(shí)在FMS相關(guān)的身心健康方面也發(fā)揮著作用。有研究將20例FM患者隨機(jī)分為氣功組與假氣功組，氣功組練習(xí)與深膈呼吸、冥想同步的溫和身體動(dòng)作，假氣功組只練習(xí)溫和的身體動(dòng)作，10周后得出結(jié)論：氣功組的患者在疼痛，睡眠質(zhì)量，慢性疲勞，焦慮，抑郁等癥狀的改善上均高于假氣功組[21]。也有研究表明：經(jīng)常練習(xí)太極拳可以顯著改善FM是患者的疼痛癥狀[22]。FMS患者通過有氧運(yùn)動(dòng)等鍛煉可以顯著改善癥狀、見效快[23]，多次高強(qiáng)度鍛煉不僅不會(huì)增加患者疼痛感，反而有減輕疼痛的作用[24-25]。

1.2.2 電刺激

有研究將37例FMS患者分為假裝置刺激組與電刺激組，經(jīng)過8次30min的治療后發(fā)現(xiàn)，電刺激組在疼痛緩解、殘疾和生活質(zhì)量的改善上要明顯優(yōu)于假裝置刺激組，但在3個(gè)月后的隨訪時(shí)沒有癥狀明顯改善[26]。有研究經(jīng)過系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析后發(fā)現(xiàn)經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）治療FMS療效顯著，且在改善疼痛方面作用更加明顯[27]，而經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS ）對(duì)改善FMS疼痛和疲勞作用更明顯[28]，經(jīng)顱交流電刺激（tACS）則針對(duì)FMS疼痛和認(rèn)知癥狀[29]。

1.2.3 磁刺激

有研究將30例FMS患者隨機(jī)分為兩組，均在左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層上進(jìn)行（10Hz）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）和2ma、20min經(jīng)顱直流電刺激（tDCS），分別在治療前、治療后、6周和12周后用視覺模擬評(píng)分（VAS）、纖維肌痛影響問卷調(diào)查表（FIQR）、抑郁焦慮應(yīng)激量表-21項(xiàng)（DASS-21）進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：與tDCS（經(jīng)顱直流電刺激）相比，對(duì)于FMS患者，在左側(cè)背外側(cè)前額葉皮層（DLPFC）上進(jìn)行rTMS鎮(zhèn)痛效果更大、更持久[30]。

1.2.4 光療

已有研究通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析證明了綠光照射能改善FMS患者疼痛和生活質(zhì)量，但其作用機(jī)制尚不明確，且壓痛和抑郁改善在不同時(shí)間階段（3個(gè)月、6個(gè)月）存在差異，還需進(jìn)一步研究探索[31-32]。

1.2.5 飲食

飲食可作為治療FMS的一種有前景的互補(bǔ)途徑，有研究將20例FMS患者隨機(jī)分為兩組，干預(yù)組給予呼羅珊小麥制品，對(duì)照組給予有機(jī)半全谷物現(xiàn)代小麥產(chǎn)品（意大利面，面包，餅干，餅干等），在每個(gè)干預(yù)期的開始和結(jié)束時(shí)分別填寫問卷，8周后發(fā)現(xiàn)干預(yù)組在廣泛性疼痛指數(shù)（WPI）+嚴(yán)重程度量表（SS）和睡眠功能結(jié)果問卷（FOSQ）分別顯著下降21.5%和11.7%，而對(duì)照組沒有顯著變化。同樣，F(xiàn)MS影響問卷得分在干預(yù)組和對(duì)照組之間也存在著顯著差異[33]。同時(shí)有研究表明：橄欖油、谷糧替代飲食、低熱量飲食、無麩質(zhì)飲食、味精和阿斯巴甜飲食、素食飲食以及地中海飲食都能有效減輕FMS癥狀[34]。

1.2.6 其他

全身振動(dòng)已經(jīng)被證明可以改善纖維肌痛患者的健康狀況，有研究將60例FMS患者隨機(jī)分為三組：A組用垂直平臺(tái)進(jìn)行振動(dòng)訓(xùn)練，B組做旋轉(zhuǎn)平臺(tái)訓(xùn)練，C組不做任何訓(xùn)練，分別于治療前、治療后、治療后3個(gè)月評(píng)估患者的敏感性指標(biāo)（壓力痛和振動(dòng)閾值）、生活質(zhì)量（生活質(zhì)量指數(shù)）、運(yùn)動(dòng)功能任務(wù)（Berg量表、6min步行試驗(yàn)、等長(zhǎng)背肌肌力）、靜動(dòng)態(tài)平衡（Romberg試驗(yàn)和步態(tài)分析），12周后發(fā)現(xiàn)：雖然兩類振動(dòng)對(duì)改善患者的健康狀況均有有益的影響，但在振動(dòng)閾值、運(yùn)動(dòng)功能任務(wù)、中外側(cè)搖擺、步態(tài)速度等參數(shù)上，旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練比垂直平臺(tái)訓(xùn)練更有效[35]。有研究通過系統(tǒng)回顧和薈萃分析發(fā)現(xiàn)：侵入性技術(shù)被認(rèn)為可有效緩解FMS疼痛，并能短期增加疼痛壓力閾值、改善生活質(zhì)量、減少FMS的影響[36]。除此以為，有研究針對(duì)23例FMS患者和30例健康患者進(jìn)行了全身冷凍治療，治療3次、6次療程后發(fā)現(xiàn)FMS患者疼痛和疾病活動(dòng)明顯減輕[37]。

2 中醫(yī)治療

中醫(yī)方面，F(xiàn)MS目前尚無統(tǒng)一的中醫(yī)病名，因其臨床癥狀復(fù)雜，體征不典型，患者主訴多、個(gè)體差異大等特點(diǎn)，本病可歸屬在中醫(yī)學(xué)中“痹證”“頭痛”“不寐”“虛勞”“郁證”等范疇[38]。由于不同醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)見解不同，所以導(dǎo)致了對(duì)癥治療的差異，但總的來說，都取得了不錯(cuò)的療效。

2.1 中藥

周彩云[39]認(rèn)為肝之陰血不足為FMS發(fā)生的主要病機(jī)，脾胃虧虛為發(fā)病的重要因素，因此提倡治療以滋水涵木、調(diào)補(bǔ)中土為主，佐金平木、潛陽歸元為輔，自擬水木歸元湯（生龍骨30g，熟地、生地、白芍、百合、黨參各15g，當(dāng)歸、生白術(shù)各12g，陳皮、青皮各10g，醋香附、砂仁、清半夏、炙甘草各8g）治療本病，能顯著改善患者的周身肌肉疼痛、失眠、煩躁等癥狀。郭會(huì)卿[40]認(rèn)為FMS病機(jī)為肝郁脾虛，治宜疏肝健脾、通絡(luò)止痛，自擬疏肝益脾合劑（延胡索、首烏藤各30g，茯苓、白術(shù)、徐長(zhǎng)卿各15g，郁金、香附、木香、橘紅各10g，姜半夏、甘草各6g，大棗5枚），同時(shí)配合針刺、中頻、推拿治療，臨床療效顯著。徐長(zhǎng)松[41]認(rèn)為少陽樞機(jī)不利是FMS的關(guān)鍵，在治療時(shí)采用“柴胡劑”（小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯）這類具有疏達(dá)少陽、疏肝解郁、調(diào)和氣血的方劑，在臨證時(shí)辯證加減，在改善FMS全身疼痛、失眠、抑郁、乏力等癥狀上取得了不錯(cuò)的療效。目前，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病與情志密切相關(guān)，肝氣郁結(jié)證是FMS常見的中醫(yī)證型[42]，提倡以從肝論治為切入點(diǎn)，先醫(yī)其心，后治其身，用藥以柔肝養(yǎng)心安神，方選“逍遙散”“丹梔逍遙散”等，臨證時(shí)皆取得了不錯(cuò)的療效[43-46]。亦有不少醫(yī)家以FMS疼痛癥狀為切入點(diǎn)，提倡溫陽定痛[47]、活血定痛[48]，同樣取得了不錯(cuò)的療效。

2.2 針刺

針刺治療FMS能明顯改善患者的睡眠質(zhì)量，降低患者疲勞的程度，提高患者的生存質(zhì)量[49]。針刺多以壓痛點(diǎn)對(duì)應(yīng)的循經(jīng)取穴為主，但隨著對(duì)本病病因病機(jī)的不斷探索，臨證上辨證取穴也逐漸被重視，符文斌[50]以疏肝調(diào)神為法，針刺四關(guān)、百會(huì)、印堂等穴治療FMS，能顯著改善患者的疼痛、失眠等癥狀，且在3個(gè)月后的隨訪中未見復(fù)發(fā)。邵明璐[51]治療FMS患者36例，治療組以疏肝解郁為法，選穴為：肝俞、脾俞、膈俞、血海、合谷、太沖、足三里、三陰交，每日1次，兩周為1療程，共治療4個(gè)療程，對(duì)照組給予阿米替林25mg,每晚睡前30min服下，1月后停藥。治療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)治療組在改善疼痛及全身壓痛、睡眠障礙、疲勞及焦慮癥狀的有效率為77.78%，顯著高于對(duì)照組的55.56%。楊冠男[52]以調(diào)心健脾為法，穴選神道、靈臺(tái)、百會(huì)、頸夾脊、天柱、風(fēng)池、脾俞、委中、合谷、外關(guān)、三陰交、太溪、昆侖、阿是穴，配合紅外線治療FMS患者，針刺6次后，患者疼痛癥狀基本消失，可正常工作。除常規(guī)針刺外，頭針[53]、小針刀[54]、腹針[55]、撳針[56]、電針[57]、梅花針[58]在改善FMS癥狀時(shí)都取得了顯著的臨床療效。

2.3 推拿

推拿作為中醫(yī)外治法，在整體觀念及扶正固本原則的指導(dǎo)下，具有簡(jiǎn)便驗(yàn)廉、易被接受的特點(diǎn)，目前用于治療FMS越來越廣泛。楊曉明等[59]采用宮廷理筋手法治療30例FMS患者，每次治療時(shí)間30min，隔日治療1次，每周治療3次,治療6周后發(fā)現(xiàn)患者治療后在FIQ積分、數(shù)字分級(jí)量表（NRS）評(píng)分均顯著降低，壓痛點(diǎn)數(shù)顯著減少，證明宮廷理筋手法是治療FMS的有效手段。王軍等[60]采用通暢督脈之法治療31例FMS患者，具體操作為于督脈及膀胱經(jīng)第一側(cè)線處行滾法、掌揉法、彈撥法等手法，每日1次，10天為一療程，共治療兩個(gè)療程后，治療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)患者在壓痛點(diǎn)個(gè)數(shù)、疼痛程度、失眠等癥狀方面均有顯著改善，有效率為96.8%。曾展鵬等[61]以整脊療法治療FMS患者28例，每周治療2次，4周為1療程，3療程后有效率為96.43%，達(dá)到了減輕疼痛、改善睡眠、延緩控制病程的目的。

2.4 其他

在針對(duì)FMS治療中，除單獨(dú)使用一種治療方法外，多種方法聯(lián)合使用亦是常見。柯美家等[62]治療80例FMS患者時(shí)，對(duì)照組予以口服柴胡桂枝湯，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用電針、梅花針，治療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)觀察組在壓痛點(diǎn)個(gè)數(shù)、VSA評(píng)分、FIQR、PSQI和HAMD評(píng)分上下降明顯，且顯著由于對(duì)照組。王凱等[63]用頭針配合逍遙散加減治療FMS是有效率達(dá)到了91.43%，顯著改善了患者的疼痛癥狀。劉娟云等[64]將治療組50例患者采用解郁安神顆粒聯(lián)合藥罐療法，對(duì)照組給予口服鹽酸阿米替林片，治療30天后發(fā)現(xiàn)治療組在WPI和SS評(píng)分上均要明顯優(yōu)于對(duì)照組。熊學(xué)瓊等[65]采取針推結(jié)合療法治療FMS患者，與單純針刺相對(duì)比，針推結(jié)合在止痛及改善睡眠方面，明顯優(yōu)于單純針刺。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

影響FMS患者生存質(zhì)量的因素是多方面的，要想提高患者的生存質(zhì)量，不僅要緩解疼痛及其相關(guān)癥狀，更要同時(shí)改善如疲勞、抑郁焦慮等癥狀，中西醫(yī)聯(lián)合使用在治療本病時(shí)發(fā)揮著不可或缺的作用。陳愛萍等[66]用柴胡加龍骨牡蠣湯聯(lián)合度洛西汀治療FMS患者60例，相比單純服用度洛西汀，療效更佳確切且能夠更好改善患者的疼痛、情緒障礙、睡眠障礙及疲勞狀態(tài)。另外，氟伏沙明聯(lián)合柴胡桂枝湯治療FMS 能夠改善患者的焦慮與抑郁情緒、緩解疼痛[67]，清絡(luò)宣痹湯聯(lián)合普瑞巴林治療FM時(shí)可顯著提高臨床療效[68]。

4 小結(jié)

FMS為風(fēng)濕科第二大病種，目前尚無明確發(fā)病機(jī)制，臨床上認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，藥物治療多以抗抑郁藥和鎮(zhèn)痛藥為主。近年來，中醫(yī)外治法取得了較為滿意的療效，且多數(shù)優(yōu)于單純內(nèi)服藥物，這些方法在改善FMS患者疼痛，尤其是改善失眠、抑郁方面展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。然而，還有諸多問題亟待解決：①需更多的研究為診斷及治療提供依據(jù)；②需引起廣泛關(guān)注及重視；③治療需風(fēng)濕科、腦病科、康復(fù)科等多個(gè)科室協(xié)同完成；④治療需醫(yī)患雙方制定共同的、現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)并完成。