孫麗燕

排卵異常是導(dǎo)致不孕癥的最常見原因之一，目前促排卵藥物排卵率高，但其受精后的著床成功率依然不高。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其進(jìn)行大量深入研究并取得一定進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)卵巢儲(chǔ)備功能低下的患者，可通過提高卵子質(zhì)量來(lái)改善受孕機(jī)會(huì)[1]。隨著促排卵和輔助生殖技術(shù)地不斷發(fā)展，臨床受孕率很難實(shí)現(xiàn)突破。囊胚移植成功與否，取決于胚泡的侵入能力和子宮內(nèi)膜的容受性。子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜發(fā)生內(nèi)膜間質(zhì)改變，以適應(yīng)囊胚定位、黏附和侵入胚胎著床，良好的子宮內(nèi)膜容受性是著床的重要條件[2]。研究表明，約有2/3的試管嬰兒胚胎移植著床失敗是由于子宮內(nèi)膜容受性差。由于三維能量多普勒超聲具有簡(jiǎn)單、安全、快速、重復(fù)性好、非侵入性等特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)價(jià)，目前認(rèn)為子宮內(nèi)膜解剖參數(shù)與子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈指數(shù)灌注和子宮內(nèi)膜厚度及阻力指數(shù)有關(guān)[3]。然而，大量數(shù)據(jù)表明，它們對(duì)胚胎著床價(jià)值的預(yù)測(cè)有很大的局限性，需要新的檢測(cè)指標(biāo)來(lái)提高預(yù)測(cè)性[4]。本研究選取2020年12月—2021年12月梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院收治的100例不孕患者作為觀察對(duì)象，旨在探討促排卵患者子宮內(nèi)膜容受性經(jīng)三維能量多普勒超聲檢查的意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月—2021年12月梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院收治的100例不孕患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中女性不孕癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即在下列4項(xiàng)中同時(shí)具備2項(xiàng)以上者：①體溫經(jīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)3個(gè)月以上呈單相；②B超監(jiān)測(cè)無(wú)明顯排卵征象；③動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)宮頸黏液無(wú)排卵征象，無(wú)橢圓體出現(xiàn)；④月經(jīng)前1周孕酮水平不及黃體期水平；（2）無(wú)促排卵藥物治療禁忌證；（3）經(jīng)碘油造影顯示雙側(cè)輸卵管通暢；（4）配偶精液在治療前3個(gè)月內(nèi)檢查正常；（5）臨床資料完整且患者及配偶依從性佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎疾??；（2）合并難以控制的免疫系統(tǒng)疾病或血液系統(tǒng)疾病；（3）雙側(cè)輸卵管有器質(zhì)性疾病；（4）合并子宮畸形或子宮肌瘤者；（5）拒絕藥物促排卵方案干預(yù)者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。根據(jù)是否確診為臨床妊娠，將所有觀察對(duì)象分組，確診妊娠的50例患者納入觀察組，未妊娠的50例患者納入對(duì)照組。

1.2 方法

所有患者均接受克羅米酚治療（廣州康合藥業(yè)股份有限公司）口服，50 mg/d，從月經(jīng)周期第5 d開始，連續(xù)5 d。從月經(jīng)周期第10 d到排卵，卵泡發(fā)育、子宮供血、子宮內(nèi)膜容積、子宮厚度和類型均通過超聲波進(jìn)行監(jiān)測(cè)和記錄。在優(yōu)勢(shì)卵泡直徑≥18 mm時(shí)，注射雌二醇（estradial，E2）并測(cè)定外周血中E2和孕酮（progesterone，P）水平。注射當(dāng)日行陰道三維超聲及三維激光粒子動(dòng)態(tài)分析儀（3D-PDA）檢查，并同居1～2 d。10 d后在同一房間測(cè)量人絨毛膜促性腺激素（human choionic gonadotophin，HCG）值，≥5 IU/L者為妊娠，＜5 IU/L者為無(wú)孕。妊娠后監(jiān)測(cè)血液中的血HCG值，并在4 000 IU/升以上的條件下進(jìn)行超聲波檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在注射HCG當(dāng)天均使用GEVoluson E8彩色多普勒超聲成像儀，使用頻率為5～13 MHz、掃描角度為146、重復(fù)頻率為0.5～0.9 KHz、濾波低檔1、增益為5的陰道三維容積探頭（RIC6-12-D）進(jìn)行治療。該裝置配備了Vocal程序分析軟件，可計(jì)算血管指數(shù)、內(nèi)膜容積、血管血流指數(shù)和血流指數(shù)?；颊吲趴瞻螂?，截石位，并進(jìn)行經(jīng)陰道三維超聲觀察子宮的位置，測(cè)量子宮垂直方向子宮內(nèi)膜厚度（與子宮的最大垂直距離）。調(diào)整和設(shè)置三維重建功能中立體掃描的面積和范圍，得到三平面，以每個(gè)平面的角設(shè)置為30°提取數(shù)據(jù)，確定參考點(diǎn)，每個(gè)表面用軌跡球勾畫。子宮內(nèi)膜容積是指子宮肌層與子宮口之間的內(nèi)膜連接容積之和。依據(jù)所選區(qū)域選擇適宜的窗口大小和外形，以確保取得較好的辨別率。運(yùn)用Visual C++6.0編寫了基于Open GL圖形用戶界面開發(fā)平臺(tái)的系統(tǒng)操作界面。在畫圖的結(jié)尾，激活功能鍵使三維超聲儀主動(dòng)計(jì)算并顯示結(jié)果。內(nèi)膜容積（VOL）及其內(nèi)部血流參數(shù)的計(jì)算包含血管指數(shù)（vascularization index，VI）和一個(gè)血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I），VI代表VOL的彩色信息數(shù)目，提示在目的容積中檢測(cè)到血管的數(shù)量；FI代表VOL的血流密度，提示每單元時(shí)間經(jīng)過目的容積的血細(xì)胞數(shù)目。對(duì)患者施行經(jīng)腹或腹部橫切口插管腹腔鏡手術(shù)，采集腹腔內(nèi)影像數(shù)據(jù)及相干參數(shù)。依據(jù)解剖構(gòu)造選擇適宜型號(hào)的探頭，實(shí)行及時(shí)延續(xù)監(jiān)測(cè)。運(yùn)用4D View Version10.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)處置實(shí)行處置，該軟件手動(dòng)設(shè)置內(nèi)膜界線。主動(dòng)生成三維圖像，計(jì)算內(nèi)膜超聲目標(biāo)。每例測(cè)量3次，均勻值剖析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)整理和匯總。對(duì)數(shù)據(jù)驗(yàn)證正態(tài)分布性后，計(jì)數(shù)資料使用n（%）表示并進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用（）表示并進(jìn)行t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用[M（P25，P75）]表示，進(jìn)行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以α=0.05為本研究檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、不孕時(shí)間、月經(jīng)周期、HCG日P、E2水平等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（）

表1 兩組患者基線資料比較（）

組別 例數(shù) 年齡（歲） BMI（kg/m2） 不孕時(shí)間（年） 月經(jīng)周期（d） HCG日P水平（pmol/l）HCG日E2水平（pmol/l）觀察組 50 28.84±5.23 21.14±1.31 2.73±0.51 31.43±2.21 2.76±1.24 2 983.32±994.36對(duì)照組 50 29.01±4.93 20.74±1.84 2.82±0.61 31.45±2.15 3.24±1.03 3 492.82±1 104.84 t 值 - -0.167 1.252 -0.800 -0.046 -2.106 -2.424 P值 - 0.546 0.314 0.484 0.775 0.274 0.225

2.2 兩組患者子宮內(nèi)膜容受性情況比較

觀察組患者子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組，內(nèi)膜容積、血管指數(shù)、血流指數(shù)以及血管血流指數(shù)水平均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者子宮內(nèi)膜容受性及血流情況比較

3 討論

子宮內(nèi)膜容受性變化與胚胎著床過程密切相關(guān)。胚胎著床過程依賴于胚胎和子宮內(nèi)膜的同時(shí)發(fā)育，并涉及各種復(fù)雜的調(diào)節(jié)機(jī)制。研究表明，子宮內(nèi)膜厚度和血液供應(yīng)影響胚胎著床、胎兒和胎盤發(fā)育[6]。因此，子宮內(nèi)膜狀況會(huì)影響妊娠的成功。目前，評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的“金標(biāo)準(zhǔn)”是子宮內(nèi)膜活檢，但這種方法的局限性明顯[7]。陰道鏡、彩色多普勒和二維多普勒超聲由于各自的優(yōu)勢(shì)，在臨床實(shí)踐上得到了廣泛應(yīng)用。二維多普勒超聲能夠較為客觀地反映子宮動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)，但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道并不多見。此外還有研究認(rèn)為，子宮內(nèi)膜容受性可通過HCG中每日子宮動(dòng)脈血流來(lái)評(píng)估[8]。然而，人們注意到，二維多普勒評(píng)估有其局限性，因?yàn)樽訉m內(nèi)膜并非子宮動(dòng)脈的全部血液供應(yīng)，而子宮動(dòng)脈指數(shù)則反映整個(gè)子宮血液供應(yīng)。3D-PDA顯示血流中的分散能量信號(hào)，與2D多普勒無(wú)關(guān)，可以更好地評(píng)估子宮內(nèi)膜血流情況。子宮內(nèi)膜血管指數(shù)、體積指數(shù)、血管血流指數(shù)和血流指數(shù)是3D-PDA的觀察指標(biāo)，其中血管指數(shù)代表感興趣區(qū)域內(nèi)的血管數(shù)量，血流指數(shù)代表平均血流密度，血管血流指數(shù)代表血管化程度[9]。目前，大多數(shù)的國(guó)家文獻(xiàn)報(bào)道中使用3D-PDA來(lái)預(yù)測(cè)體外受精/胚胎移植妊娠，但是對(duì)排卵障礙所知甚少[10]。在當(dāng)前的醫(yī)療條件下，排卵障礙在初級(jí)保健中十分常見，子宮內(nèi)膜容受性的評(píng)估也是很值得關(guān)注的。

子宮內(nèi)膜血流灌注能較為客觀地反映子宮內(nèi)膜容受性和豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)發(fā)育。在正常妊娠的情況下，這些結(jié)構(gòu)是保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)。當(dāng)疾病發(fā)生時(shí)，它們會(huì)被破壞或?qū)е聦m外孕發(fā)生。所以，了解子宮內(nèi)膜微循環(huán)對(duì)于確定病變部位是非常重要的。毛細(xì)血管網(wǎng)對(duì)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)、胎盤形成和卵泡發(fā)育起著十分重要的作用，它既能提供血流量，又可調(diào)節(jié)血液動(dòng)力學(xué)。如果其分布不均勻，則會(huì)引起局部供血不足。而血液循環(huán)狀況直接影響胚胎植入后能否存活以及胎兒是否健康生長(zhǎng)發(fā)育。近年來(lái)，很多研究人員通過檢查子宮內(nèi)膜下血流灌注情況，來(lái)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜的接受能力[11]。用彩色多普勒很容易觀察到子宮內(nèi)膜下的血液流動(dòng)。但是上述兩種技術(shù)都存在一定缺陷，而3D-PDA超聲多普勒成像（彩超）能夠彌補(bǔ)以上缺點(diǎn)。但同時(shí)也需要指出，由于子宮內(nèi)膜下血管體積小，流速低，這種方法在很大程度上依賴于儀器的性能。一些學(xué)者利用血流信號(hào)的分區(qū)和計(jì)數(shù)方法來(lái)評(píng)價(jià)血流灌注與妊娠率之間的關(guān)系，但有一些難以定量的問題[12]。3D-PDA是臨床實(shí)踐中應(yīng)用廣泛的超聲檢查方法，其優(yōu)點(diǎn)在于可以顯示出血管內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能改變，同時(shí)又能對(duì)各種不同類型的病變進(jìn)行定性或定位診斷。因此，PDA被廣泛應(yīng)用于婦科疾病的早期篩查，它提供了一個(gè)快速而簡(jiǎn)單的方法來(lái)獲得與子宮內(nèi)膜接受性相關(guān)的許多超聲參數(shù)。目前研究表明，該方法可以同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)膜厚度和VOL進(jìn)行評(píng)價(jià)，并通過測(cè)量包括VI、FI等三維能量多普勒指數(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜下的血流信息進(jìn)行量化，比其他血流分類評(píng)價(jià)方法更準(zhǔn)確客觀。從1997年開始，國(guó)外對(duì)室管膜和子宮內(nèi)膜下血流進(jìn)行了大量研究[13]。應(yīng)用3D-PDA觀察特發(fā)性室顫患者內(nèi)膜下血流，發(fā)現(xiàn)結(jié)合3D-PDA測(cè)量?jī)?nèi)膜下血流，不能作為妊娠的良好預(yù)測(cè)指標(biāo)。一些研究使用3D-PDA血管造影檢測(cè)和識(shí)別不明原因不孕癥和胚胎移植妊娠失敗的子宮內(nèi)膜下灌注異常[14]，發(fā)現(xiàn)3D-PDA技術(shù)可以預(yù)測(cè)胚胎植入和排卵后的早期妊娠結(jié)果。因此，在應(yīng)用二維超聲檢測(cè)時(shí)，將三維成像技術(shù)用于監(jiān)測(cè)宮內(nèi)發(fā)育情況。這也是本研究中妊娠觀察組VOL值明顯高于非妊娠對(duì)照組（P＜0.05），VI和FI有顯著性差異的主要原因，與相關(guān)研究結(jié)果基本相符[15]。此外，心電圖檢查也是評(píng)估子宮內(nèi)膜及血管狀況的重要手段之一。及時(shí)進(jìn)行臨床干預(yù)或選擇合適的胚胎移植時(shí)機(jī)，有助于減少早期自然流產(chǎn)的發(fā)生。這也是相關(guān)研究的意義所在，為早期評(píng)估預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局標(biāo)準(zhǔn)的制訂提供了借鑒內(nèi)容。

綜上所述，對(duì)不孕癥患者進(jìn)行三維能量多普勒超聲檢查，能夠較好地反映其子宮內(nèi)膜血流情況以及子宮內(nèi)膜容受性。與經(jīng)促排卵治療后仍未妊娠的患者相比，能夠順利妊娠的患者子宮內(nèi)膜容受性更好。對(duì)沒有禁忌證的促排卵患者，建議常規(guī)行三維能量多普勒超聲檢查。