陳遠(yuǎn)明，梁佳維，韋俊江，吳欽綿，陳夢(mèng)

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科，廣西 南寧 530007）

關(guān)節(jié)鏡在四肢和關(guān)節(jié)疾病中應(yīng)用越來(lái)越成熟，已成為治療運(yùn)動(dòng)相關(guān)損傷的常規(guī)手術(shù)方式，但在脊柱方面的應(yīng)用時(shí)間較短，技術(shù)還不是十分成熟。1996年，DE等[1]首次將關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用于脊柱疾病中，后來(lái)由于單通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)（椎間孔鏡）在國(guó)內(nèi)外得到蓬勃發(fā)展，這一技術(shù)受到了一定的冷落。近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行改進(jìn)，使其重新煥發(fā)光芒。EUM等[2]于2016年運(yùn)用經(jīng)皮雙通道內(nèi)鏡對(duì)椎管施行減壓術(shù)；同年，CHOI等[3]將這個(gè)手術(shù)定名為雙通道下脊柱內(nèi)鏡手術(shù)（biportal endoscopic spinal surgery，BESS）；2017 年，HEO 等[4]又將其命名為單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡（unilateral biportal endoscopy，UBE）技術(shù)。不管是BESS，還是UBE，實(shí)際都是利用內(nèi)鏡進(jìn)行單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡手術(shù)。SAIRYO 等[5]認(rèn)為，單通道脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)在治療退變性腰椎椎管狹窄癥時(shí)，操作空間相對(duì)較小，手術(shù)視野受到限制，對(duì)手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)，需要較高的內(nèi)鏡下操作技術(shù)，而且減壓對(duì)側(cè)時(shí)較困難，尤其是對(duì)側(cè)的側(cè)隱窩狹窄。在患者需要雙側(cè)側(cè)隱窩減壓或者有嚴(yán)重椎管狹窄需要直接減壓的情況下，單通道技術(shù)的限制極大，操作難度大大增加，而利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行UBE 對(duì)該類(lèi)患者具有天然的優(yōu)勢(shì)。本文探索利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行UBE 治療腰椎椎管狹窄癥的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月－2021年5月本院利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行UBE 治療的退變性腰椎椎管狹窄癥患者25例，采用微信、視頻、門(mén)診及問(wèn)卷表格調(diào)查方式進(jìn)行隨訪(fǎng)，完成隨訪(fǎng)的患者16例，隨訪(fǎng)時(shí)間6～12 個(gè)月，平均（8.4±4.7）個(gè)月。16例患者均行單純減壓；男6例，女10例；年齡45～86 歲，平均（60.80±15.90）歲；單側(cè)下肢癥狀4例，雙側(cè)下肢癥狀12例；單節(jié)段14例，雙節(jié)段2例；單節(jié)段病變：L3/4節(jié)段2例，L4/5節(jié)段11例，L5/S1節(jié)段1例；雙節(jié)段病變：L1/2和L4/5節(jié)段1例，L3/4和L4/5節(jié)段1例；單側(cè)減壓4例，單側(cè)入路雙側(cè)減壓12例，有2例椎間盤(pán)突出不明顯未摘除，其余均同時(shí)行突出椎間盤(pán)摘除。術(shù)前有同節(jié)段手術(shù)史者6例。其中，開(kāi)窗或半椎板切除髓核摘除術(shù)后3例，椎間孔鏡術(shù)后1例，臭氧或射頻消融術(shù)后2例。術(shù)前合并骨質(zhì)疏松7例，高血壓4例，糖尿病2例，心臟病2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行UBE；②腰椎中央管型狹窄，需要直接減壓，伴或不伴腰椎間盤(pán)突出患者；③隨訪(fǎng)6個(gè)月以上患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非退變性狹窄患者；②伴有腰椎失穩(wěn)癥需要內(nèi)固定患者；③利用UBE專(zhuān)用內(nèi)鏡或非30°關(guān)節(jié)鏡患者；④伴有嚴(yán)重退變性側(cè)彎患者（Cobb角大于20°）。

1.2 方法

手術(shù)由同一組醫(yī)生操作，采用英國(guó)施樂(lè)輝30°關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，術(shù)中使用射頻消融電刀：包括止血和消融兩個(gè)開(kāi)關(guān)。

1.2.1 麻醉、體位與定位 全身麻醉后，患者取俯臥位，在胸部及腰兩側(cè)墊枕。消毒前透視定位責(zé)任椎間隙，標(biāo)出減壓側(cè)（臨床癥狀或影像學(xué)狹窄較嚴(yán)重一側(cè)）的上下椎弓根體表投影點(diǎn)，如果是相鄰的兩個(gè)責(zé)任節(jié)段，則標(biāo)出最上一個(gè)椎弓根和最下一個(gè)椎弓根的體表投影。

1.2.2 防水貼膜 常規(guī)消毒鋪巾，用紗塊覆蓋椎弓根的體表投影點(diǎn)（圖1A），并用紗布做成三面水壩圍上，粘上有漏斗的傷口保護(hù)膜，漏斗引流放在手術(shù)切口的對(duì)側(cè)（未圍上水壩側(cè)），手術(shù)臺(tái)稍偏向引流側(cè)，以利于術(shù)中水引流。切開(kāi)覆蓋椎弓根體表標(biāo)識(shí)點(diǎn)上紗塊的傷口保護(hù)膜，取出紗塊，充分暴露椎弓根體表標(biāo)識(shí)點(diǎn)，壓緊邊緣傷口保護(hù)膜，防止水從保護(hù)膜和皮膚間漏出（圖1B）。

圖1 術(shù)前準(zhǔn)備防水貼膜Fig.1 Prepare waterproof film before operation

1.2.3 建立通道 橫向切開(kāi)兩個(gè)標(biāo)識(shí)點(diǎn)皮膚及筋膜，鈍性分開(kāi)肌肉至責(zé)任節(jié)段椎板間隙，用小骨膜剝離器剝離椎板上軟組織。一般可用手指在操作通道擴(kuò)張，觀察通道用關(guān)節(jié)鏡鞘擴(kuò)張即可。操作通道設(shè)計(jì)在優(yōu)勢(shì)手側(cè)，如果為右利手，操作通道在術(shù)者的右手側(cè)，左利手則在術(shù)者的左手側(cè)（圖2）。

圖2 雙手操作Fig.2 Two handed operation

1.2.4 建立操作空間 接好沖水裝置（生理鹽水作為沖洗液），調(diào)好關(guān)節(jié)鏡后，關(guān)節(jié)鏡從觀察通道進(jìn)入，視頻消融電刀從操作通道進(jìn)入，在責(zé)任節(jié)段椎板間隙會(huì)師，必要時(shí)利用術(shù)中側(cè)位片定位一次，逐漸建立一個(gè)操作空間，頭側(cè)至上一個(gè)椎板中線(xiàn)，外側(cè)至下關(guān)節(jié)突中線(xiàn)，尾側(cè)至下一個(gè)椎板上緣，內(nèi)側(cè)至棘突根部。

1.2.5 減壓 用椎板咬骨鉗或高速磨鉆、超聲骨刀和髓核鉗等工具，先向頭側(cè)減壓，咬除椎板，暴露黃韌帶至頭側(cè)止點(diǎn)，內(nèi)側(cè)至棘突根部；如需單側(cè)入路雙側(cè)減壓，要充分暴露至雙側(cè)黃韌帶間的裂隙；外側(cè)至神經(jīng)根硬膜囊的外側(cè)緣；尾側(cè)咬除黃韌帶至下一個(gè)椎板的上緣；如需雙側(cè)減壓，先處理對(duì)側(cè)，對(duì)側(cè)減壓至側(cè)隱窩，探查對(duì)側(cè)神經(jīng)根松緊度，再處理同側(cè)黃韌帶，視椎間盤(pán)突出程度決定是否摘除，充分止血，探查未見(jiàn)出血和神經(jīng)根、硬膜囊松弛后，關(guān)閉傷口。術(shù)后觀察通道傷口處一般不放引流物，操作通道傷口處可放或者不放引流膠片?？p合傷口，術(shù)畢。見(jiàn)圖3。

圖3 關(guān)節(jié)鏡下視野及皮膚傷口Fig.3 Arthroscopic vision and skin wound

1.3 療效評(píng)定

術(shù)后配戴腰圍4～6 周，適當(dāng)進(jìn)行仰臥勾腳直腿抬高運(yùn)動(dòng)，減輕神經(jīng)根水腫及減少術(shù)后神經(jīng)根粘連，3個(gè)月內(nèi)盡量避免久行、久站、久坐、深蹲及彎腰搬重物等活動(dòng)，但要適當(dāng)進(jìn)行腰部肌肉力量及核心力量的康復(fù)訓(xùn)練。比較術(shù)前、術(shù)后1周及終末隨訪(fǎng)時(shí)腰腿痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）及腰椎Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry dability index，ODI）。用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，術(shù)后1周及末次隨訪(fǎng)VAS 和ODI 評(píng)分與術(shù)前對(duì)比，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

16例患者獲得完全隨訪(fǎng)。其中，療效優(yōu)7例，良8例，可1例，差0例，優(yōu)良率為93.8%。術(shù)后1周、終末隨訪(fǎng)時(shí)腰腿痛VAS評(píng)分和腰椎ODI 與術(shù)前比較，均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)附表。腰椎功能持續(xù)改善，終末隨訪(fǎng)時(shí)ODI與術(shù)后1周比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；腰腿痛VAS終末隨訪(fǎng)時(shí)較術(shù)后1 周有好轉(zhuǎn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

附表 術(shù)前、術(shù)后1周與末次隨訪(fǎng)VAS評(píng)分和ODI比較（）Attached table Comparison of VAS and ODI before operation,1 week after operation and the last follow-up（）

附表 術(shù)前、術(shù)后1周與末次隨訪(fǎng)VAS評(píng)分和ODI比較（）Attached table Comparison of VAS and ODI before operation,1 week after operation and the last follow-up（）

2.2 典型病例

患者男，60 歲，腰疼及間歇性跛行數(shù)年，雙下肢麻痛加重半個(gè)月余，結(jié)合影像學(xué)診斷為腰椎椎管狹窄癥。全身麻醉下利用關(guān)節(jié)鏡行單側(cè)入路雙側(cè)減壓。術(shù)后ODI評(píng)分及VAS評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，術(shù)后第3天步行出院。見(jiàn)圖4。

圖4 典型病例1Fig.4 Typical case 1

2.3 并發(fā)癥

本組病例未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如：神經(jīng)損傷，出現(xiàn)輕度并發(fā)癥3例，包括：硬膜囊損傷2例和術(shù)后短期復(fù)發(fā)1例。其中，1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬膜囊撕裂，術(shù)后第1 天CT 檢查未發(fā)現(xiàn)腦脊液囊腫，術(shù)前癥狀明顯好轉(zhuǎn)，出院后下肢稍有不適感，不影響工作生活；1個(gè)月后復(fù)查腰椎MRI，發(fā)現(xiàn)皮下腦脊液囊腫，患者要求手術(shù)修補(bǔ)，給予開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)后，下肢不適感消失（圖5）；另1例神經(jīng)根袖膜少許損傷，術(shù)后無(wú)癥狀；還有1例出院后1 周，患者突然出現(xiàn)下肢放射性疼痛加重，復(fù)查腰椎MRI，發(fā)現(xiàn)同一節(jié)段殘余椎間盤(pán)組織突出，給予椎間孔鏡手術(shù)處理后，癥狀消失，隨訪(fǎng)時(shí)恢復(fù)良好。

圖5 典型病例2Fig.5 Typical case 2

3 討論

隨著老齡化社會(huì)的到來(lái)，退變性腰椎椎管狹窄癥的患者越來(lái)越多，在非手術(shù)治療效果不佳的情況下，需要對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療。既往多采用傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)，但退變性腰椎椎管狹窄癥患者年齡較大，常常合并多種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)切口大，術(shù)口感染風(fēng)險(xiǎn)大，愈合慢，不能早期下地，康復(fù)慢，不符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的快速康復(fù)理念。對(duì)于這類(lèi)患者，迫切需要更好的手術(shù)方式。近年來(lái)，外科技術(shù)發(fā)展較快，多種設(shè)備更新?lián)Q代，脊柱微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用也越來(lái)越多，如：椎間盤(pán)鏡、椎間孔鏡和小通道技術(shù)等[6-8]。椎間盤(pán)鏡以空氣為媒介，為非全內(nèi)鏡技術(shù)，手術(shù)視野常常不清；椎間孔鏡技術(shù)需要靶點(diǎn)穿刺，學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)而陡峭，雖然在單純腰椎間盤(pán)突出癥患者中可取得很好的療效，但在治療腰椎椎管狹窄，特別是中央管狹窄時(shí)，需要特殊器械，效率較低，經(jīng)常出現(xiàn)減壓不徹底，易導(dǎo)致并發(fā)癥等[7，9]。前外側(cè)通道微創(chuàng)椎間融合技術(shù)[如：斜外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）、極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（extreme lateral lumbar interbody fusion，XLIF）]不能在椎管后部直接減壓；后側(cè)通道微創(chuàng)椎間融合技術(shù)[如：微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)（minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF）]雖然可以直接減壓同側(cè)，但單側(cè)入路對(duì)側(cè)減壓困難，一般是通過(guò)植入椎弓根釘撐開(kāi)責(zé)任椎間隙，拉伸對(duì)側(cè)未切除的黃韌帶，達(dá)到間接減壓的目的。不管是側(cè)前方的微創(chuàng)斜外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（minimally invasive surgery-oblique lumbar interbody fusion，MIS-OLIF）、微創(chuàng)極外側(cè)入路腰椎椎間融合術(shù)（minimally invasive surgery-extreme lateral lumbar interbody fusion，MIS-XLIF）和后方的MIS-TLIF，還是利用棘突間撐開(kāi)器（如：X-stop、Coflex）治療退變性腰椎椎管狹窄癥，其原理都是撐開(kāi)黃韌帶，進(jìn)行椎管間接減壓。但對(duì)患者來(lái)說(shuō)，這些方法都需要植入異物，甚至使用內(nèi)固定融合術(shù)，不一定是最微創(chuàng)的方式，不符合微創(chuàng)理念。利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行單側(cè)入路雙側(cè)減壓，只需要用到普通的手術(shù)器械，用水作為媒介，手術(shù)視野清楚，觀察通道和操作通道分開(kāi)，操作空間更大，手術(shù)操作自由度大，直接減壓非常徹底，且保留了對(duì)側(cè)椎板骨，一般不會(huì)造成醫(yī)源性不穩(wěn)；若術(shù)前無(wú)腰椎不穩(wěn)，往往不需要做內(nèi)固定融合，這是脊柱內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療退變性腰椎椎管狹窄癥較恰當(dāng)?shù)姆绞健＠藐P(guān)節(jié)鏡設(shè)備，還可以和四肢關(guān)節(jié)科共用設(shè)備，降低醫(yī)療成本，符合國(guó)家衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)政策，特別適宜在基層醫(yī)院開(kāi)展。

利用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合UBE 治療退變性腰椎椎管狹窄癥，可進(jìn)行單純減壓，不需要特殊的鏡下器械，其主要優(yōu)勢(shì)是：創(chuàng)傷少，操作空間大，效率高且減壓徹底，神經(jīng)根、硬膜囊松解充分，遠(yuǎn)期效果理論上可靠，一般不會(huì)造成脊柱醫(yī)源性不穩(wěn)。筆者認(rèn)為，最佳適應(yīng)證是需要大范圍直接減壓的中央型腰椎椎管狹窄癥患者。而對(duì)于單純椎間盤(pán)突出癥，使用椎間孔鏡技術(shù)更微創(chuàng)，不是UBE 的最佳適應(yīng)證。另外，不需要直接進(jìn)行椎管減壓的腰椎失穩(wěn)癥患者，使用側(cè)前方的MIS-OLIF、MIS-XLIF或后方的MIS-TLIF，效率可能更高。

利用關(guān)節(jié)鏡對(duì)退變性腰椎椎管狹窄癥進(jìn)行減壓，目前已取得較好的效果。本研究中，患者的優(yōu)良率為93.8%。KIM 等[10-11]在2018 年利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)解決了L5/S1椎間孔狹窄的問(wèn)題，他同年又報(bào)道了利用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥患者，隨訪(fǎng)2年，臨床和影像學(xué)效果較佳，優(yōu)良率達(dá)81.0%。韓KIM 等[12]報(bào)道了利用關(guān)節(jié)鏡治療58例退變性腰椎中央管狹窄的患者，隨訪(fǎng)18個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)93.1%。PAO等[13]用該術(shù)式治療81例患者，平均70.2 歲，平均隨訪(fǎng)8.6 個(gè)月，優(yōu)良率達(dá)93.8%。也有學(xué)者進(jìn)行多中心、回顧性研究發(fā)現(xiàn)，利用關(guān)節(jié)鏡治療腰椎疾病患者，早期疼痛評(píng)分較開(kāi)放開(kāi)窗手術(shù)患者明顯降低，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，遠(yuǎn)期效果相當(dāng)[14]。目前來(lái)說(shuō)，利用關(guān)節(jié)鏡輔助治療退變性腰椎椎管狹窄癥的遠(yuǎn)期效果還需進(jìn)一步觀察和隨訪(fǎng)。對(duì)于復(fù)發(fā)病例的處理，筆者認(rèn)為，要根據(jù)患者不同情況進(jìn)行不同處理，如果是殘余椎間盤(pán)組織突出，可再次利用UBE技術(shù)或椎間孔鏡技術(shù)進(jìn)行摘除；如果術(shù)后出現(xiàn)癥狀且有腰椎失穩(wěn)的表現(xiàn)，建議增加內(nèi)固定融合術(shù)。

利用關(guān)節(jié)鏡治療退變性腰椎椎管狹窄癥，在早期開(kāi)展時(shí)，手術(shù)時(shí)間可能稍長(zhǎng)，如有熟練的脊柱內(nèi)鏡和開(kāi)放手術(shù)基礎(chǔ)，該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較平坦，術(shù)前手術(shù)護(hù)士準(zhǔn)備充分和術(shù)中醫(yī)護(hù)配合熟練，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間。本研究中，醫(yī)師在10例手術(shù)以后，單節(jié)段手術(shù)一般在60 min內(nèi)完成，雙節(jié)段手術(shù)一般也在90 min內(nèi)完成。而且該術(shù)式術(shù)中術(shù)后出血較少，一般不超過(guò)100 mL，術(shù)后可不放引流物。該術(shù)式最常見(jiàn)的并發(fā)癥是硬膜囊損傷，發(fā)生率可達(dá)13.2%[15]。本研究發(fā)生2例硬膜囊損傷，其中1例因?yàn)槠屏芽谳^大，當(dāng)時(shí)在鏡下試著修補(bǔ)不成功，1 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)皮下腦脊液囊腫，進(jìn)行開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)，臨床效果良好。其他并發(fā)癥，如：節(jié)段錯(cuò)誤、復(fù)發(fā)、減壓不徹底及神經(jīng)根誤傷等，也有可能發(fā)生。

預(yù)防術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，關(guān)鍵是術(shù)中預(yù)止血和止血技巧，保持術(shù)野清晰也非常重要。如果射頻消融電刀止血效果不佳，骨組織出血可用磨鉆或骨蠟止血，椎管出血可用明膠海綿壓迫，也可以“視而不見(jiàn)”，先去減壓其他未出血的部分，待止血后再次返回處理，也可以停止沖水，等待一會(huì)，一般可止血。如果硬膜囊撕裂，應(yīng)調(diào)整患者體位（頭高腳低）并使用脫水藥物，防止顱內(nèi)壓升高；手術(shù)結(jié)束時(shí)，停止沖水并在破裂處塞入大量明膠海綿，術(shù)后仍需頭高腳低臥位1周左右，再配合局部傷口加壓包扎，促進(jìn)硬膜囊愈合，防止腦脊液形成囊腫引起癥狀。

綜上所述，利用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行UBE 治療退變性腰椎椎管狹窄癥，可以取得良好的臨床效果，特別是對(duì)有基礎(chǔ)疾病的高齡患者有一定優(yōu)勢(shì)，遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。