段 雨

(河海大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇 南京 211100)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是縣級(jí)醫(yī)院、鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院及村級(jí)衛(wèi)生室三級(jí)診療體系的網(wǎng)底，承擔(dān)著保障村民生命健康的重大責(zé)任。然而自2009年我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍總?cè)藬?shù)卻呈現(xiàn)出不斷下降的趨勢(shì)，這引發(fā)了學(xué)界及社會(huì)的廣泛關(guān)注與思考。鄉(xiāng)村醫(yī)生在與國(guó)家力量的融合過(guò)程中遇到了何種困境，為何國(guó)家力量進(jìn)入基層衛(wèi)生服務(wù)體系帶來(lái)的最終結(jié)果卻是村醫(yī)隊(duì)伍絕對(duì)人數(shù)的減少，產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因?yàn)楹?？本文試圖回答上述問(wèn)題。既有鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)困境現(xiàn)狀及其產(chǎn)生原因的研究可以分為2條研究路徑：一是從村醫(yī)職業(yè)角色變遷的視角出發(fā)，通過(guò)研究村醫(yī)角色的變遷歷史[1]，強(qiáng)調(diào)伴隨村醫(yī)角色從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生的轉(zhuǎn)換，其服務(wù)內(nèi)容也相繼擴(kuò)大化[2]；二是基于激勵(lì)角度，認(rèn)為農(nóng)村醫(yī)療人才流失的根本原因在于激勵(lì)機(jī)制不合理。工資收入過(guò)低是鄉(xiāng)村醫(yī)生流失的主要原因，而醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)院管理制度則深刻影響著鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感與滿意度[3]，晉升渠道不通暢、教育培訓(xùn)機(jī)會(huì)少也會(huì)造成鄉(xiāng)村醫(yī)療人才的外流[4]。

既有研究針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)困境及產(chǎn)生原因既全面且深入，但是卻缺乏一定的理論高度。鑒于此，本文引入內(nèi)卷化分析框架，結(jié)合筆者在湖北省西南山區(qū)調(diào)研所得田野資料，深入探析鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)面臨的困境及其產(chǎn)生原因。在此基礎(chǔ)上，本研究試圖提出針對(duì)性的對(duì)策及建議，以破除鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的困境。

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)內(nèi)卷化的現(xiàn)狀

“內(nèi)卷化”最早由美國(guó)人類學(xué)家戈登威澤提出，格爾茨在印尼做田野調(diào)查時(shí)將其引入了當(dāng)?shù)剞r(nóng)業(yè)研究之中。黃宗智[5]借此分析了中國(guó)華北平原與長(zhǎng)江三角洲地區(qū)的小農(nóng)生產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)農(nóng)民在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中投入的資源不斷增加，實(shí)際產(chǎn)量卻沒有增長(zhǎng)，他將其稱之為“沒有發(fā)展的增長(zhǎng)”。杜贊奇[6]在中國(guó)國(guó)家基層治理領(lǐng)域引入了“內(nèi)卷化”概念，指出基層治理主體的不斷增加并沒有帶來(lái)行政效率實(shí)際上的增長(zhǎng)，權(quán)力擴(kuò)張與預(yù)期結(jié)果不成比例。由此可見，“內(nèi)卷化”是指邊際效益接近零的情況下，仍然有大量資源投入，卻無(wú)法實(shí)現(xiàn)任何實(shí)質(zhì)性的增長(zhǎng)。筆者將“內(nèi)卷化”引入鄉(xiāng)村醫(yī)生的研究領(lǐng)域后發(fā)現(xiàn)，服務(wù)內(nèi)容繁雜、衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際效果的有限及醫(yī)療人才的加速流失是鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)內(nèi)卷化的幾大主要困境。

1.1 醫(yī)療體系下沉與服務(wù)內(nèi)容的冗雜

伴隨國(guó)家新一輪醫(yī)療體制改革的推行，鄉(xiāng)村醫(yī)生提供服務(wù)內(nèi)容的邊界呈現(xiàn)出不斷擴(kuò)大的趨勢(shì)，這首先體現(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生行政任務(wù)的直線增長(zhǎng)。新醫(yī)改之前，鄉(xiāng)村醫(yī)生只負(fù)責(zé)給村民看病治病，無(wú)需承擔(dān)國(guó)家分配的行政任務(wù)；新醫(yī)改后，國(guó)家在基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)中推行項(xiàng)目任務(wù)制，大量行政任務(wù)因而下沉到基層，作為政策的最終執(zhí)行者，鄉(xiāng)村醫(yī)生不得不花費(fèi)大量時(shí)間應(yīng)付建立居民健康檔案、孕產(chǎn)婦健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理、結(jié)核病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者管理等10多項(xiàng)形式多樣的公共衛(wèi)生行政任務(wù)[7]。

面對(duì)這些工作內(nèi)容，受訪者普遍顯現(xiàn)出復(fù)雜的心態(tài)。一方面，他們認(rèn)可國(guó)家推進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的努力，認(rèn)為其能夠逐漸彌合城鄉(xiāng)之間的巨大醫(yī)療差距，推動(dòng)基層基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)均等化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；另一方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作時(shí)間無(wú)論如何是有限的，在行政任務(wù)上耗費(fèi)過(guò)多的時(shí)間與精力，便意味著用于治病救人的有效時(shí)間受到擠壓。正如受訪村醫(yī)所述，在有限的時(shí)間內(nèi)不僅要給村民檢查治病，還要完成制作表格、錄入村民健康信息等服務(wù)工作，最終致使“兩頭工作”實(shí)際效果均不理想。而行政任務(wù)的增加對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生自身能力提出了更高的要求，他們不僅被要求具備相應(yīng)專業(yè)技術(shù)能力，還要學(xué)會(huì)使用電腦，能夠利用電腦填報(bào)相關(guān)指標(biāo)，這給村醫(yī)的工作內(nèi)容增添了難度。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，群眾的生活水平得到了極大提升，常見的疾病形式發(fā)生了巨大變化，鄉(xiāng)村醫(yī)生的衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容也相應(yīng)發(fā)生變化。據(jù)相關(guān)資料顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目從2009年的9類、21項(xiàng)逐漸增至2015年的12類、46項(xiàng)，自2019年起，又在原有基礎(chǔ)上增加了地方病防治、職業(yè)病防治等內(nèi)容[8]。健康扶貧政策實(shí)施以來(lái)，定期檢查重點(diǎn)人群身體健康狀況、精神衛(wèi)生及婦幼健康等龐雜工作開始向村醫(yī)身上傾斜，延伸了村醫(yī)工作內(nèi)容的維度，增添了村醫(yī)工作壓力。由此可見，經(jīng)濟(jì)發(fā)展與國(guó)家政策的變化致使鄉(xiāng)村醫(yī)生工作內(nèi)容的變化與增加，鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容呈現(xiàn)出繁雜性。

1.2 衛(wèi)生服務(wù)實(shí)際效果的有限化

國(guó)家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及政策實(shí)施在鄉(xiāng)土社會(huì)缺乏正面的、積極的回饋，衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際效果難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。從供給的角度來(lái)看，國(guó)家為推進(jìn)農(nóng)村基礎(chǔ)醫(yī)療體系建設(shè)投入了大量資金，并且積極引導(dǎo)資源下鄉(xiāng)，但“以縣為主”的項(xiàng)目任務(wù)制度剝奪了基層政府在項(xiàng)目實(shí)施與考核過(guò)程中的話語(yǔ)權(quán)。再加上不合理的分利秩序，村級(jí)衛(wèi)生室最終實(shí)際上拿到手的資金并不多，這阻礙了鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的建設(shè)，也影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。例如，謝瑞瑾[9]等對(duì)安徽省鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的研究發(fā)現(xiàn)，“村衛(wèi)生室的面積未達(dá)到相關(guān)規(guī)定的要求，還有的衛(wèi)生室就是村醫(yī)個(gè)人房屋，甚至有的是租用房屋……還有部分村衛(wèi)生室缺乏衛(wèi)生間和自來(lái)水……診療方面來(lái)看，村衛(wèi)生室缺乏常見病急救設(shè)備、信息化設(shè)備較少、常用藥品也少，藥品的配給不規(guī)范?！?/p>

鄉(xiāng)村醫(yī)生自身素質(zhì)也難以適應(yīng)新時(shí)代基層衛(wèi)生服務(wù)的要求，尤其是村醫(yī)隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)普遍老化、學(xué)歷層次普遍偏低，因而能夠提供給廣大村民的專業(yè)衛(wèi)生服務(wù)本身就具有一定的局限性。除此之外，村衛(wèi)生室還存在藥品種類少、不具備輸液資格等制度性缺點(diǎn)，從而削弱了鄉(xiāng)村醫(yī)生提供服務(wù)的能力，加劇了村民對(duì)村醫(yī)的不信任程度。據(jù)受訪者表示，村衛(wèi)生室提供的服務(wù)很有限，所以有求醫(yī)需求時(shí)更傾向于選擇鎮(zhèn)衛(wèi)生室或更高級(jí)的醫(yī)院。

從村民需求方面看，村民期待新醫(yī)改能夠帶來(lái)的是與買藥、看病直接相關(guān)的實(shí)惠，然而其利益訴求并沒有得到有效滿足，村民實(shí)際獲得感低，配合行政任務(wù)的程度也低。另一方面，經(jīng)濟(jì)社會(huì)基礎(chǔ)的變化推動(dòng)了村民對(duì)健康需求的提高，村醫(yī)卻難以提供相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)，從而導(dǎo)致村民對(duì)村醫(yī)提供的服務(wù)缺乏認(rèn)同感，患病后更傾向于選擇鎮(zhèn)級(jí)、縣級(jí)甚至更高級(jí)別的醫(yī)院。如此一來(lái)，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化、推進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的實(shí)際效果在實(shí)踐中的并不明顯。

1.3 “強(qiáng)國(guó)家-弱社會(huì)”背景下的醫(yī)療人才流失

伴隨國(guó)家力量重返鄉(xiāng)村場(chǎng)域，中國(guó)鄉(xiāng)村治理模式逐漸向“強(qiáng)國(guó)家-弱社會(huì)”的威權(quán)治理轉(zhuǎn)變[10]，村醫(yī)的自主意識(shí)在這一過(guò)程中遭到了擱置，其利益訴求無(wú)法得到國(guó)家的有效回應(yīng)。因而，在國(guó)家加大建設(shè)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的關(guān)鍵時(shí)刻，農(nóng)村醫(yī)療人才出現(xiàn)了持續(xù)性流出的“怪象”。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，政府衛(wèi)生支出占財(cái)政總支出比重從2005年的4.0%上升至2018年的7.3%，政府衛(wèi)生支出占GDP比重從2005年的0.51%回升至2018年的1.84%[11]。然而，鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生服務(wù)總?cè)藬?shù)卻從2013年的145.7萬(wàn)人逐步減少至2018年的144.1萬(wàn)人[12]。其中，東部地區(qū)村醫(yī)流失率最高，達(dá)到了16.0%；中部地區(qū)村醫(yī)流失率最低，為7.7%，西部地區(qū)村醫(yī)流失率為10.0%[13]。

由此可見，執(zhí)證上崗的規(guī)范化管理措施有利于推進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，但同時(shí)也將一批村醫(yī)從村醫(yī)隊(duì)伍中剔除，從而造成村醫(yī)絕對(duì)數(shù)量的減少。而且，基層醫(yī)患關(guān)系的不斷惡化、鄉(xiāng)村醫(yī)生較低的待遇水平及福利保障、前景暗淡的職業(yè)發(fā)展及工作內(nèi)容的復(fù)雜化、精細(xì)化也直接導(dǎo)致大批鄉(xiāng)村醫(yī)生流失。以X縣下屬行政村B為例，B村目前僅有的兩名鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)擔(dān)著全村近兩千人的健康安全，醫(yī)療人才奇缺。另一方面，鎮(zhèn)級(jí)以及縣級(jí)醫(yī)院用人體制不斷完善，更加趨于公平化，從而吸引大批鄉(xiāng)村醫(yī)生前往上級(jí)醫(yī)院就業(yè)。國(guó)家對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)重視程度不斷提高，推進(jìn)醫(yī)療體制改革的努力不斷加大，農(nóng)村醫(yī)療人才卻無(wú)法回流，基層衛(wèi)生體系的建設(shè)面臨著人才不足的困境。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)內(nèi)卷化的生成機(jī)制

2.1 人情關(guān)系的嵌入與鄉(xiāng)村醫(yī)生的行醫(yī)行為

費(fèi)孝通[14]指出，中國(guó)農(nóng)村是一個(gè)差序格局的社會(huì)，每個(gè)人都以自己為中心結(jié)成網(wǎng)絡(luò)，就像把一塊石頭扔入水中而以此為中心形成的一圈圈波紋，是由無(wú)數(shù)私人關(guān)系組成的網(wǎng)絡(luò)。在鄉(xiāng)土社會(huì)下，鄉(xiāng)村醫(yī)生與病人的關(guān)系已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了簡(jiǎn)單的醫(yī)患關(guān)系，深深地嵌入了人情網(wǎng)絡(luò)之中。因此，鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村行醫(yī)時(shí)，就不僅僅受到國(guó)家對(duì)醫(yī)生職業(yè)道德做出的相關(guān)規(guī)定，也在很大程度上受關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的約束。區(qū)別于大醫(yī)院的正式上下班制度，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作時(shí)間缺乏明確的規(guī)定，這實(shí)際上意味著鄉(xiāng)村醫(yī)生必須24小時(shí)保持“待命狀態(tài)”。一旦村里有病人來(lái)訪，鄉(xiāng)村醫(yī)生要馬上就診，如果病人家屬不方便陪同，鄉(xiāng)村醫(yī)生還要身兼起照顧病人的工作。

鄉(xiāng)村醫(yī)生工作時(shí)間的不穩(wěn)定性主要受到關(guān)系網(wǎng)絡(luò)的影響。如受訪村醫(yī)所說(shuō)，都是鄉(xiāng)里鄉(xiāng)親，任何時(shí)間來(lái)治病都得接受，即使非工作時(shí)間也不例外。作為鄉(xiāng)土社會(huì)的一份子，鄉(xiāng)村醫(yī)生與就診的患者不可避免的有著血緣、地緣及業(yè)緣關(guān)系，這致使其工作時(shí)間界限不好劃分，“病人來(lái)了就得看、病人有病就得治”成為鄉(xiāng)村醫(yī)生唯一的工作準(zhǔn)則。村醫(yī)的具體行醫(yī)實(shí)踐嵌入在各種關(guān)系編制起來(lái)的“大網(wǎng)”中，其影響力與約束力甚至埋沒了村醫(yī)的主體能動(dòng)性。

總之，關(guān)系是中國(guó)社會(huì)運(yùn)作的主要核心概念[15]。自市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革以來(lái)，關(guān)系在人們的日常生活和職業(yè)生涯中扮演的作用不斷攀升[16]，作為熟悉鄉(xiāng)土社會(huì)生活環(huán)境的一員，鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)護(hù)行為受到鄉(xiāng)土親情網(wǎng)絡(luò)的道德力量的先在性約束。與此同時(shí)，基于增加社會(huì)資本的考量，與村民處于平等地位的鄉(xiāng)村醫(yī)生也更趨向?yàn)榱斯餐娑c村民進(jìn)行合作，雙方在資源互換基礎(chǔ)上達(dá)成了某種共識(shí)。即無(wú)論村民何時(shí)患病、患何種病，鄉(xiāng)村醫(yī)生都應(yīng)該竭盡所能幫助村民治病，而鄉(xiāng)村醫(yī)生在未來(lái)的某個(gè)時(shí)刻遇到困難，村民也應(yīng)相應(yīng)的予以幫助和扶持。正是在這兩者的交互影響下，造就了鄉(xiāng)村醫(yī)生的“24小時(shí)工作制”，推動(dòng)著鄉(xiāng)村醫(yī)生在利益微乎其微的情況下不斷進(jìn)行自我剝削。

2.2 空間場(chǎng)域視角下的鄉(xiāng)村醫(yī)生

布迪厄[17]認(rèn)為場(chǎng)域就是位置間經(jīng)過(guò)客觀限定的某一網(wǎng)絡(luò)或某一形構(gòu)，它不是被某種具體邊界劃分開來(lái)的領(lǐng)地，而是內(nèi)含力量的、生氣的某種存在，有法律場(chǎng)域、教育場(chǎng)域、宗教場(chǎng)域等多種形式，它們以某種意識(shí)為紐帶，從而將場(chǎng)域中象征性的生產(chǎn)者與消費(fèi)者聯(lián)系起來(lái)。在大城市中，醫(yī)院是治病救人最重要的場(chǎng)域，醫(yī)生則在醫(yī)院這一場(chǎng)域中發(fā)揮著主體作用。然而在鄉(xiāng)土社會(huì)中，只要是鄉(xiāng)村醫(yī)生所在之處，那么任何地方都可以成為治病救人的場(chǎng)域，村中診所、村醫(yī)家中、村民家中，甚至是馬路旁、農(nóng)田中，鄉(xiāng)村醫(yī)生隨叫隨到、幾乎不受場(chǎng)域條件限制的就診是其服務(wù)的重要特征。有一位受訪村民告訴筆者，有一次其外孫突發(fā)疾病，心里擔(dān)憂不過(guò)，凌晨時(shí)候就匆忙帶著外孫去醫(yī)生家中看病，多虧了醫(yī)生忙前忙后、細(xì)心照顧才使其外孫脫離險(xiǎn)境。

2020年新冠疫情的爆發(fā)給鄉(xiāng)村醫(yī)療的場(chǎng)域變化造成了深刻影響。一方面，國(guó)家加大了對(duì)基層衛(wèi)生醫(yī)療體系的投入力度，增加了一些明確的規(guī)章制度約束鄉(xiāng)村醫(yī)生就診行為，將村醫(yī)就診場(chǎng)域限定在村衛(wèi)生室；另一方面，后疫情時(shí)代又塑造了特殊時(shí)期下鄉(xiāng)村醫(yī)療場(chǎng)域的擴(kuò)大化，鄉(xiāng)土社會(huì)實(shí)際上形成了以行政邊界為基礎(chǔ)的全域防疫，即區(qū)劃內(nèi)的整個(gè)鄉(xiāng)土社會(huì)都成為了醫(yī)療場(chǎng)域。尤其是定期組織村民做核酸檢測(cè)、接種新冠疫苗等工作內(nèi)容幾乎牽涉到每一位村民，村醫(yī)就診對(duì)象的范圍空前擴(kuò)大，面臨部分村民對(duì)核酸檢測(cè)與接種疫苗的抵抗態(tài)度，村醫(yī)需要與村民反復(fù)協(xié)商、甚至上門催促，村醫(yī)提供衛(wèi)生服務(wù)的場(chǎng)域再次突破了村衛(wèi)生室的限定。由此可見，后疫情時(shí)代的鄉(xiāng)村醫(yī)療場(chǎng)域在國(guó)家力量推動(dòng)下再次擴(kuò)大，恢復(fù)甚至超過(guò)了疫情前的狀態(tài)。

2.3 工資水平、福利待遇與鄉(xiāng)村醫(yī)生

鄉(xiāng)村醫(yī)生是由赤腳醫(yī)生逐漸演化而來(lái)，上世紀(jì)60年代，我國(guó)城市醫(yī)療資源與農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源呈現(xiàn)出兩極分化現(xiàn)象，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源相當(dāng)匱乏。根據(jù)相關(guān)資料顯示，當(dāng)時(shí)中國(guó)140多萬(wàn)衛(wèi)生技術(shù)人員當(dāng)中，有70%在大城市，20%在縣城，只有10%在農(nóng)村。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)方面，農(nóng)村地區(qū)也僅僅占25%[18]。為了盡快為農(nóng)村培養(yǎng)出一批衛(wèi)生員，改善農(nóng)村看病難的問(wèn)題，毛澤東指示將“醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)放到農(nóng)村去”，在廣大農(nóng)村地區(qū)全面覆蓋合作醫(yī)療制度。這批衛(wèi)生員屬于“農(nóng)民自己的醫(yī)生”，他們經(jīng)過(guò)就地化篩選和短期化培訓(xùn)后便投入到衛(wèi)生服務(wù)工作中。在當(dāng)時(shí)的情景下，赤腳醫(yī)生高度倚賴國(guó)家，獲取報(bào)酬的方式同普通社員一樣實(shí)行工分制。改革開放后，國(guó)家退出基層醫(yī)療服務(wù)體系，赤腳醫(yī)生逐漸淡出人們的視野，對(duì)國(guó)家的依賴也逐漸降低。這一時(shí)期的鄉(xiāng)村醫(yī)生主要利用市場(chǎng)化手段獲取經(jīng)濟(jì)收入，維持基本生活。

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象在廣大農(nóng)村地區(qū)廣泛存在，“看病貴、看病難”已經(jīng)成為影響社會(huì)和諧發(fā)展的重要因素。我國(guó)隨即推出了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，承擔(dān)起建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重任。在這一背景下，農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)人員逐漸被納入國(guó)家管理之中，鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)有再次成為“鐵飯碗”的趨勢(shì)。然而，社會(huì)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)已經(jīng)發(fā)生了翻天覆地變化的今天，鄉(xiāng)村醫(yī)生的福利待遇水平卻仍然相當(dāng)?shù)拖拢べY水平與工作任務(wù)呈現(xiàn)出明顯不對(duì)等的狀況。2013年《關(guān)于鞏固完善基本藥物制度和基層運(yùn)行新機(jī)制的意見》(國(guó)辦發(fā)〔2013〕14號(hào))將村衛(wèi)生室收取的各項(xiàng)費(fèi)用統(tǒng)籌為不超過(guò)10元的一般診療費(fèi)，進(jìn)一步削減了村醫(yī)的診療收入。新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革增加了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量，村醫(yī)除了治病救人還需花費(fèi)大量時(shí)間完成基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的工作，但職業(yè)收入?yún)s比不上鄉(xiāng)村教師與獸醫(yī)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的行醫(yī)積極性受到嚴(yán)重挫傷，難以形成對(duì)村醫(yī)職業(yè)的認(rèn)同感與榮譽(yù)感，繼續(xù)行醫(yī)的意愿也受到強(qiáng)烈影響。

另一方面，根據(jù)《村衛(wèi)生室管理辦法(試行)》(國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕33號(hào))規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生既不屬于國(guó)家公務(wù)人員，也不屬于國(guó)家事業(yè)單位工作人員，而是經(jīng)過(guò)國(guó)家聘用的醫(yī)務(wù)工作者，因而無(wú)法享受正規(guī)醫(yī)院中醫(yī)生的“五險(xiǎn)一金”待遇。長(zhǎng)年工作在基層的鄉(xiāng)村醫(yī)生，年老后的生活缺乏國(guó)家保障。事實(shí)上，鄉(xiāng)村醫(yī)生的退休福利無(wú)法得到保證已經(jīng)成為農(nóng)村醫(yī)療人才持續(xù)性流出的重要原因之一，嚴(yán)重威脅到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)與安全。如何真正避免鄉(xiāng)村人才流失，留住醫(yī)療人才仍然是鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)過(guò)程中亟須解決的重大問(wèn)題。

總之，不同時(shí)代背景下的鄉(xiāng)村醫(yī)生在獲取報(bào)酬的方式、福利待遇水平等方面也呈現(xiàn)出差異化，在新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義建設(shè)中，鄉(xiāng)村醫(yī)生被重新納入國(guó)家管理體系下，盈利空間因而受到極大壓縮。而公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)貼作為鄉(xiāng)村醫(yī)生的主要收入來(lái)源，卻無(wú)法滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益訴求，呈現(xiàn)出工資水平與工作任務(wù)不對(duì)稱的格局，極大影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性。再加上鄉(xiāng)村醫(yī)生的退休福利無(wú)法得到有效保障，農(nóng)村醫(yī)療人才流失越來(lái)越嚴(yán)重。

2.4 雙重領(lǐng)導(dǎo)體系下的鄉(xiāng)村醫(yī)生

自新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)的衛(wèi)生院負(fù)責(zé)起下轄村級(jí)衛(wèi)生室的工作監(jiān)督及績(jī)效考核。然而，由于考核指標(biāo)不斷趨于精細(xì)化及工作內(nèi)容的復(fù)雜化，導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生處于被迫應(yīng)付的狀態(tài)，項(xiàng)目制帶來(lái)的最終結(jié)果是形式化治理。比如，鄉(xiāng)村醫(yī)生在建立村民健康檔案時(shí)，必須針對(duì)不同人群填寫村民個(gè)人基本信息表、隨訪記錄、村民健康檢查表等十余項(xiàng)表格。有的鄉(xiāng)村醫(yī)生告訴筆者：一方面數(shù)量龐大的表格需要投入大量時(shí)間與精力，臨床就診的時(shí)間因而減少；另一方面對(duì)某些專業(yè)化名詞村民與自身都不知道如何理解，不可避免的出現(xiàn)了“應(yīng)付任務(wù)式”心態(tài)來(lái)敷衍對(duì)待?？梢?，對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室的績(jī)效考核，不僅難以達(dá)到推進(jìn)醫(yī)療體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的實(shí)際效果，反而容易引起基層公務(wù)人員的職業(yè)倦怠，對(duì)國(guó)家完善基層公共衛(wèi)生服務(wù)的努力產(chǎn)生質(zhì)疑，最終影響到鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)的積極性，從而給農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)帶來(lái)更大的阻礙。

根據(jù)調(diào)查來(lái)看，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院本身就已經(jīng)負(fù)擔(dān)了較重的行政工作負(fù)擔(dān)，因而缺乏對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室的具體管理方案，難以承擔(dān)起對(duì)村級(jí)衛(wèi)生室進(jìn)行考核的任務(wù)。然而鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院與村級(jí)衛(wèi)生室在國(guó)家資金撥付方面卻具備著天然的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院作為考核實(shí)施者與資金提供者，以村級(jí)衛(wèi)生室在績(jī)效考核過(guò)程中不達(dá)標(biāo)為理由克扣其資金留作己用的情況時(shí)有發(fā)生，從而限制了農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的建設(shè)與發(fā)展。

除此之外，村級(jí)衛(wèi)生室還要接受村集體的行政領(lǐng)導(dǎo)與監(jiān)督，然而在鄉(xiāng)土社會(huì)中，通常只存在領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，沒有對(duì)領(lǐng)導(dǎo)具體職能與方向進(jìn)行劃分的習(xí)慣。因此，農(nóng)村中普遍存在村集體越過(guò)職權(quán)范圍，對(duì)村醫(yī)工作進(jìn)行指導(dǎo)的狀況。村集體與鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院的雙重領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制加劇了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作任務(wù)，而一旦出現(xiàn)問(wèn)題，雙方又互相推諉、互相指責(zé)，鄉(xiāng)村醫(yī)生往往成為越軌的實(shí)際受害者。

3 討論與結(jié)論

以湖北省X縣為例，本文從以下幾個(gè)方面考察了鄉(xiāng)村醫(yī)生的內(nèi)卷化困境。

首先，本研究從國(guó)家-社會(huì)的二元視角出發(fā)，在內(nèi)卷化理論框架下分析了國(guó)家力量重新嵌入鄉(xiāng)土社會(huì)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展帶來(lái)的影響。一方面，國(guó)家在鄉(xiāng)土社會(huì)場(chǎng)域的返場(chǎng)的確推進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生體系的現(xiàn)代化建設(shè)。另一方面，這也形塑了村醫(yī)職業(yè)發(fā)展內(nèi)卷化困境的現(xiàn)狀。鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容的擴(kuò)大化，尤其是行政任務(wù)的增加，極大加劇了村醫(yī)工作壓力，從而引發(fā)個(gè)別村醫(yī)敷衍了事的現(xiàn)實(shí)。然而，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作量的增加并不能夠滿足村民實(shí)際利益訴求，繁雜的工作任務(wù)反而降低了村民對(duì)村醫(yī)的信任度，進(jìn)一步導(dǎo)致基層衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)際效果不佳，形成“小病大病只去醫(yī)院看”的最終結(jié)果。在兩者綜合影響下，再加上鄉(xiāng)村醫(yī)生低下的工資水平及福利待遇，從而出現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)療人才加速流失的“多米諾骨牌”效應(yīng)。

其次，本研究力圖闡明鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)內(nèi)卷化困境的生成機(jī)制?；卩l(xiāng)土社會(huì)中“熟人社會(huì)”的特征，揭示出人情網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)深深的與村醫(yī)行醫(yī)行為鑲嵌在了一起，區(qū)別于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下利益驅(qū)動(dòng)的主動(dòng)工作行為，“關(guān)系”是推動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生“加班”的重要原因，這直接增加了村醫(yī)的工作任務(wù)。除此之外，熟人社會(huì)下鄉(xiāng)村醫(yī)生的活動(dòng)地點(diǎn)為村民們熟知，村民的衛(wèi)生服務(wù)需求具有了便利性，村醫(yī)卻不得不因此放棄自身的休息娛樂時(shí)間。

再次，較低的工資水平及福利待遇仍然是鄉(xiāng)村醫(yī)生探討無(wú)法繞開的話題，也是導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)內(nèi)卷化困境的根本所在。

最后，混亂的管理體系無(wú)法為基層衛(wèi)生服務(wù)提供保障，大大降低了基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。

面臨群眾日益增長(zhǎng)的健康衛(wèi)生需求，必須破除鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展的內(nèi)卷化困境，筆者認(rèn)為可以從以下幾方面進(jìn)行努力：第一，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生管理制度。制定明確的規(guī)定如上班時(shí)間、地點(diǎn)對(duì)村醫(yī)進(jìn)行管理，正式制度的出臺(tái)可以弱化非正式制度對(duì)村醫(yī)的約束，從而改變村醫(yī)隨時(shí)就醫(yī)、隨處就醫(yī)的現(xiàn)狀。第二，加大激勵(lì)機(jī)制建設(shè)力度。農(nóng)村醫(yī)療人才流失的根本原因在于工資水平過(guò)低，難以滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益訴求，可以適當(dāng)增加基礎(chǔ)工資，提升村醫(yī)收入水平。第三，要明確村級(jí)衛(wèi)生室領(lǐng)導(dǎo)體系，劃分主體間的權(quán)責(zé)，杜絕跨越權(quán)力范圍的領(lǐng)導(dǎo)。

如何破解鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)內(nèi)卷化對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)具有重大意義，關(guān)系到健康中國(guó)與和諧社會(huì)目標(biāo)的最終實(shí)現(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行更加深入的社會(huì)學(xué)考察實(shí)屬必要。