張玲玲

（內(nèi)蒙古自治區(qū)腫瘤醫(yī)院（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院），內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

病歷作為患者整個診療過程的原始記錄，記載了病人自進(jìn)入醫(yī)院后的詳細(xì)經(jīng)過，在這個過程中，醫(yī)護(hù)人員需對患者進(jìn)行詳細(xì)的診斷、治療、檢查，直到病人出院或死亡，才能完成全部病歷內(nèi)容[1]。由此可見，病歷既是病人病情的實(shí)際記錄，也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的重要體現(xiàn)。在醫(yī)院內(nèi)部，病歷可以資料的形式傳遞醫(yī)學(xué)情報，在醫(yī)學(xué)科研及診斷決策中發(fā)揮著“參謀”的作用[2]。重視醫(yī)院內(nèi)部對病歷的管理，可以提升病歷的真實(shí)性、完整性和規(guī)范性[3]。從患者方思考病歷質(zhì)量管理的積極意義，它可以保障并提高患者的知情權(quán)，減少病人方對醫(yī)院存在的疑慮和擔(dān)憂。在醫(yī)院方面，提升病歷管理的質(zhì)量有利于促進(jìn)診斷的準(zhǔn)確性，為護(hù)理提供重要參考[4]。結(jié)合病歷對患者情況做更深入的了解，可以起到促進(jìn)治療的效果[5]。結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況進(jìn)行分析，人民不斷在強(qiáng)調(diào)自身的知情權(quán)，醫(yī)院不斷在進(jìn)行著各項質(zhì)量方面的升級與更新[6]。在這樣的情況下，重視住院病歷質(zhì)量管理，對既往病歷管理中存在的問題進(jìn)行優(yōu)化，其重要意義不言而喻。探討以全面質(zhì)量管理來提升病歷的管理效果，本院特進(jìn)行了應(yīng)用前后的相關(guān)研究對比，希望通過研究能進(jìn)一步佐證該模式的可行性和產(chǎn)生的積極價值，為住院病歷質(zhì)量管理提供一種新的管理思路。

一、資料與方法

1.一般資料

以2020年1月至2021年12月為時間階段，將院內(nèi)所有臨床科室產(chǎn)生的病歷作為研究的原始樣本。2020年本院未使用全面質(zhì)量管理，所得1000份病歷采取常規(guī)管理方式進(jìn)行管理，可作為對照組；2021年本院使用全面質(zhì)量管理模式對1000份病歷進(jìn)行管理，作為觀察組。對照組男患568例，女患432例，年齡20～84歲，平均年齡（48.67±5.41）歲；觀察組男患581例，女患419例，年齡19～82歲，平均年齡（48.50±5.34）歲。病歷基礎(chǔ)資料經(jīng)spss24.0軟件對比后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究存在價值。

2.方法

2.1 對照組

組內(nèi)所有病歷未實(shí)施全面質(zhì)量管理，采取常規(guī)病歷管理措施進(jìn)行管理，管理符合國家規(guī)定的質(zhì)量管理要求。具體管理主要涉及內(nèi)容如下。第一，進(jìn)行質(zhì)量控制。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況定期對住院病歷進(jìn)行抽查，抽查需涉及院內(nèi)大部分科室，針對抽查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行探討并制定解決措施。第二，質(zhì)量控制核查。對抽查的病歷進(jìn)行隨機(jī)復(fù)查，核查存在的問題是否得到解決，對解決過程進(jìn)行監(jiān)督。

2.2 觀察組

采取全面質(zhì)量管理。具體管理措施主要涉及以下5項 內(nèi)容。第一，提升病歷質(zhì)量管理意識。從意識層面提升醫(yī)護(hù)人員對住院病歷質(zhì)量管理的重視程度，可定期開展相關(guān)培訓(xùn)以促進(jìn)人員的意識提升。在培訓(xùn)過程中需為醫(yī)護(hù)人員樹立起責(zé)任意識，提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)技能和業(yè)務(wù)水平，讓相關(guān)人員嚴(yán)格按照病歷管理規(guī)范及要求執(zhí)行相關(guān)工作，確保優(yōu)化的措施與方法能夠在第一時間內(nèi)得到落實(shí)與相應(yīng)，調(diào)動人員解決問題的積極性，從意識層面提升大家對病歷管理的重視程度。第二，成立小組。為病歷管理成立專門的管理小組，小組長由院內(nèi)病歷管理者擔(dān)任。在小組長的帶領(lǐng)下，組內(nèi)人員需就病歷管理制度進(jìn)行研究，查漏補(bǔ)缺優(yōu)化當(dāng)下制度中存在的不足。在完備的制度支持下進(jìn)一步明確監(jiān)督制度、獎懲制度等附屬制度，讓相關(guān)人員嚴(yán)格按照制度來執(zhí)行對病歷的管理工作。第三，教育宣講。對各科室人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)，使得相關(guān)護(hù)理人員對新的病歷管理制度有充分的了解。崗前培訓(xùn)的形式可以是多樣的，可采取討論、開展講座、制度了解情況抽查等形式鞏固人員對病歷管理的了解程度。在正式實(shí)施全面質(zhì)量管理具體措施之前，還需強(qiáng)調(diào)住院病歷書寫的規(guī)范化、完整性等問題，做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。第四，實(shí)施全面質(zhì)量管理。在患者住院當(dāng)天，醫(yī)護(hù)人員就需要為其書寫病歷。在這一過程中需要強(qiáng)調(diào)書寫的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，加強(qiáng)自我檢查與糾正，及時發(fā)現(xiàn)病歷錯誤或缺失的部分并展開相應(yīng)的補(bǔ)救措施。小組長應(yīng)充分了解病歷質(zhì)量的評價標(biāo)準(zhǔn)，對各科室病歷的書寫情況進(jìn)行考核，及時將考核中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋。在整個全面質(zhì)量管理實(shí)施的過程中，小組長需要把關(guān)鍵點(diǎn)和關(guān)鍵環(huán)節(jié)與全過程進(jìn)行有效融合，利用統(tǒng)一的管理方式，確保管理的質(zhì)量。其管理應(yīng)該由點(diǎn)到面，由起始到終末。期間，若小組長或其他成員發(fā)現(xiàn)任何問題應(yīng)及時進(jìn)行通報，組內(nèi)管理人員可就通報內(nèi)容進(jìn)行討論，加強(qiáng)對薄弱環(huán)節(jié)的管理。第五，檢查與處理。全面質(zhì)量管理小組需定期抽查各科室的病歷進(jìn)行管理質(zhì)量考核。抽查需覆蓋到院內(nèi)的所有科室，各科室抽查病歷需超過總病例數(shù)的5%，以確保病歷的基數(shù)，及時發(fā)現(xiàn)相應(yīng)問題。采用環(huán)節(jié)質(zhì)量病歷考核標(biāo)準(zhǔn)對住院≥30d的病歷進(jìn)行情況核查，總結(jié)相應(yīng)問題并將考核結(jié)果反饋給科室下的醫(yī)師或護(hù)理人員，在相關(guān)人員受到反饋后需在24h內(nèi)對病歷進(jìn)行完善與改正，若逾期未處理需進(jìn)行相應(yīng)的處罰。全面質(zhì)量管理小組需在每個季度抽查歸檔病歷是否存在異常，考核終末質(zhì)量。在考察結(jié)束后總結(jié)全院各科室終末病歷質(zhì)量管理情況，總結(jié)出書面結(jié)果并向各科室發(fā)放。引導(dǎo)各科室結(jié)合書面結(jié)果進(jìn)行問題核查，對不合格病歷管理進(jìn)行懲罰，而科室內(nèi)抽查病歷管理情況良好的應(yīng)給予相應(yīng)獎勵。

3.觀察指標(biāo)

3.1 對比兩組缺陷構(gòu)成情況

設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)病歷樣本并抽取各科室一定量的病歷與標(biāo)準(zhǔn)樣本進(jìn)行比較，記錄抽取病歷中缺陷的構(gòu)成情況并評定出缺陷構(gòu)成比。

3.2 對比病歷評價參數(shù)

相關(guān)參數(shù)主要涉及病歷缺陷率和甲級病案率。病歷缺陷率為病歷缺陷例數(shù)與總例數(shù)之比。甲級病案率的由來需采用單項否決法篩選，若病歷出現(xiàn)任何一項缺陷情況均不符合甲級標(biāo)準(zhǔn)，反之，病歷均符合標(biāo)準(zhǔn)則被評定為甲級病歷。甲級病案率為甲級病歷例數(shù)與總例數(shù)之比。

3.3 對比病歷質(zhì)量

使用本院自擬病歷評分量表對病歷所有病歷進(jìn)行打分，量表內(nèi)設(shè)計打分類目有病歷書寫情況、病歷全面性、病歷規(guī)范性等?？偡?00分的情況下，獲得95分以上為優(yōu)，85分至94分為良，小于85分為差。病歷優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

3.4 對比缺陷整改率

產(chǎn)生缺陷后在24h內(nèi)完成整改且整改符合要求即視為完成相應(yīng)整改。缺陷整改率=完成整改例數(shù)/缺陷例數(shù)×100%。

4.統(tǒng)計學(xué)方法

以統(tǒng)計學(xué)軟件spss24.0對資料進(jìn)行分析，計數(shù)資料（%）應(yīng)用x2檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.缺陷構(gòu)成情況對比

觀察組各項缺陷構(gòu)成比均小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 缺陷構(gòu)成情況對比[n（%）]

2.病歷評價參數(shù)對比

觀察組甲級病案率高于對照組，病歷缺陷率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 病歷評價參數(shù)對比[n（%）]

3.病歷質(zhì)量對比

觀察組病歷優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 病歷質(zhì)量對比[n（%）]

4.缺陷整改率對比

觀察組病歷整改率為93.20%，對照組為78.00%，觀察組高于對照組（x2=93.717，p=0.00，p＜0.05）。

三、討論

病歷是患者前往醫(yī)院診治的主要憑證[7]。病歷主要由臨床的醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)務(wù)人員等實(shí)現(xiàn)[8]。相關(guān)工作者會根據(jù)對患者的問診情況、體格檢查、輔助檢查、疾病診斷、相應(yīng)治療舉措、護(hù)理等醫(yī)療活動所獲得的資料進(jìn)行歸納整理[9]。在完成歸納、分析、整理后，形成專屬于病人的病歷。對醫(yī)院內(nèi)所產(chǎn)生的病歷進(jìn)行合理有效的管理，能確保患者在進(jìn)行下次診療時醫(yī)生可快速了解患者情況；同時病人也可通過病歷深入了解自身身體狀態(tài)。在日常管理過程中，病歷容易出現(xiàn)諸如病歷入院記錄錯誤、檢查記錄錯誤等相應(yīng)錯誤或疏漏[10]。對病歷進(jìn)行有效的管理，具備重大的意義[11]。從常規(guī)的管理模式中分析其效果，管理發(fā)生疏漏的情況屢見不鮮且無法得到明顯的質(zhì)量提升。在此情況下積極思考具備全面性和精細(xì)度的管理方式，全面質(zhì)量管理可以體現(xiàn)出其價值。

全面質(zhì)量管理是在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)優(yōu)化的新的管理方案。全面質(zhì)量管理強(qiáng)調(diào)管理的全面性和細(xì)節(jié)布控，力求通過更為詳盡、更加科學(xué)的管理方式提升病歷管理的質(zhì)量[12]。這一管理模式首先會對相關(guān)人員的意識進(jìn)行強(qiáng)調(diào)；而后再組建專業(yè)的管理小組進(jìn)行制度、條例上的優(yōu)化。最后，將優(yōu)化之后的管理在各科室中全面踐行，通過合理且有效的監(jiān)管確保質(zhì)量，讓最終成果能符合預(yù)期目標(biāo)，進(jìn)一步減少病歷管理方面的不足。

對全面質(zhì)量管理進(jìn)行進(jìn)一步比較，它與常規(guī)管理所取得的結(jié)果差異明顯。觀察組各項缺陷構(gòu)例數(shù)較對照組低；說明觀察組所用的全面質(zhì)量管理模式能夠降低各種病歷管理缺陷產(chǎn)生的概率，讓各種疏漏得到有效的控制，確保病歷在管理的過程中能做到準(zhǔn)確性更高。在兩組病歷參數(shù)對比上，觀察組甲級病案率更高；這表示經(jīng)由全面質(zhì)量管理介入后，病歷的質(zhì)量得到了有效的提升。甲級病案占比越高說明病案出現(xiàn)疏漏、錯誤的情況越少，側(cè)面展現(xiàn)出管理模式的優(yōu)越性。在病歷缺陷率上觀察組缺陷率較對照組低；說明相關(guān)病歷產(chǎn)生的缺陷經(jīng)過全面質(zhì)量管理管控后，其發(fā)生情況更少，缺陷率得到有效控制并降低，說明了全面質(zhì)量管理對病歷管理產(chǎn)生的積極作用。在病歷質(zhì)量評分上，對病歷各項情況進(jìn)行綜合性打分，觀察組優(yōu)良率高于對照組；體現(xiàn)出全面質(zhì)量管理能夠有效促進(jìn)病歷的評分，評分越高說明管理的質(zhì)量越好。優(yōu)良率占比既是對管理質(zhì)量的一種有效佐證，而觀察組其優(yōu)良率與對照組之間對比差異顯著，說明觀察組所用的管理模式同比常規(guī)模式確能提升管理質(zhì)量且提升幅度顯著，對管理起著較為重要的作用。在缺陷整改率對比上，觀察組更改率高于對照組；說明全面質(zhì)量管理能及時對缺陷病歷進(jìn)行積極整改，確保管理的質(zhì)量。

綜上，使用全面質(zhì)量管理提升住院病歷的質(zhì)量具備明顯優(yōu)勢，應(yīng)用價值突出。