孟楊楊,王恩康,王殷姝,馮 雅,杭 露,袁建業(yè)

孟楊楊,王恩康,王殷姝,馮雅,杭露,袁建業(yè),上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院/脾胃病研究所 上海市 200032

孟楊楊,上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海市 200437

0 引言

腸易激綜合征(irritable bowel syndrome,IBS)屬于慢性腸功能紊亂性疾病的一種,臨床表現(xiàn)主要為反復發(fā)作的腹痛、腹脹或腹部不適,并伴有排便頻率、排便性狀或排便習慣改變等,同時無明顯形態(tài)學和生化學異常改變[1].根據(jù)患者的糞便性狀,可分為腹瀉型、便秘型、混合型和不定型四種亞型.我國普通人群的IBS的患病率為5%,但僅有25%的患者到醫(yī)院就診,女性IBS患病率略高于男性,而且女性患者更傾向于罹患便秘型IBS(irritable bowel syndrome with constipation,IBS-C)[2].IBS-C作為IBS的一個重要亞型,嚴重降低了患者的生活質(zhì)量,影響了患者正常的學習和工作.其病因病機至今尚未研究清楚,目前主要認為與內(nèi)臟超敏反應、胃腸動力紊亂、腦腸軸改變、腸通透性的異常、微生物群改變、膽汁酸代謝異常、免疫失調(diào)、遺傳因素等都有一定的關系[3,4].目前對于IBS-C的治療主要集中在癥狀上,而不是根治性治療,療效有限.西醫(yī)對于IBS-C的治療方法主要有非藥物治療和藥物治療兩種,其中非藥物治療主要包括飲食結(jié)構(gòu)的改變、運動的加強、睡眠的改善、以及壓力的合理釋放等,藥物治療主要是腸道平滑肌解痙劑、滲透型瀉劑、促分泌劑、膳食纖維、益生菌、抗抑郁藥等,但治療效果并非盡如人意[2,5].中醫(yī)對IBS-C有著獨特的認識,辨證論治更加貼合現(xiàn)代醫(yī)學提倡的個體化治療方案.本文將簡要介紹近幾年文獻報道中常見的中醫(yī)針對IBS-C病因病機的認識和治療方法.

1 IBS-C的病因病機

中醫(yī)古籍中沒有“腸易激綜合征”這一病名,根據(jù)相關的臨床癥狀,可以將IBS-C歸于中醫(yī)的“腸郁”、“便秘”、“腹痛”、“脾約”、“郁證”等疾病的范疇[6,7].本病的病因無外乎外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足及久病臟腑虛弱等,病位在大腸,涉及肝、脾(胃)、腎等臟腑,與肺、心亦有一定的關系,尤其與肝脾關系最為密切,同時與氣、血、津液的輸布和運行相關[6,8-10].

中醫(yī)認為人體是以五臟為中心的有機整體,IBS-C的發(fā)生與五臟的氣血陰陽密切相關.《素問·玉機真臟論》言: “五臟相通,移皆有次,五臟有病,則各傳其所勝”告訴我們?nèi)梭w五臟功能相生互制的道理.《素問·五臟別論》提到“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏”說明肛門的排泄功能與五臟整體功能相關.《諸病源候論·大便病諸候》有云: “大便難者,由五臟不調(diào),陰陽偏有虛實”進一步說明了便秘的發(fā)生由五臟功能不調(diào)引起.脾胃居于中焦,一升一降,納運相得,升清降濁有序,大腸方能得以運化;肝主疏泄,調(diào)暢氣機,氣機調(diào)達則大便排泄有度;腎為水臟,主司二便,腎精充沛則二便無恙;肺乃華蓋,主通調(diào)水道,若霧露之溉,將津液布散全身,大腸得津液濡養(yǎng)則排便正常;心主血脈,腸道氣血正常運行則大便通暢.五臟相通理論正是中醫(yī)整體觀念的體現(xiàn),IBS-C病位雖在大腸,但與五臟功能密切相關,排便功能依賴于五臟相互配合[9].肝脾兩臟生理互補,病理相及,關系緊密,共同調(diào)節(jié)人體的生理功能.如唐宗海在《血證論·臟腑病機論》中所言: “木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木之氣以疏泄之,而水谷乃化.” 既肝脾在生理上相互為用,肝的疏泄功能正常發(fā)揮依賴于脾的濡養(yǎng),而脾的運化功能亦離不開肝氣的疏泄.《難經(jīng)》曰: “肝病當傳之于脾,故先實其脾氣.” 《傷寒雜病論》亦有: “見肝之病,知肝傳脾,當先實脾.” 說明肝脾在病理上亦相互累及.現(xiàn)代醫(yī)家鄧鐵濤、蔡光先等亦總結(jié)了肝脾相關理論,主要集中于: (1)氣血生化;(2)氣血運行;(3)水液代謝三個方面,為闡釋IBS-C的病因病機提供了一定的思路[11].IBS-C發(fā)病初期,多為肝氣郁結(jié),失于疏泄,繼而肝氣乘脾或稟賦不足,脾胃素虛,出現(xiàn)脾失健運.《金匱要略淺注補正》中有云: “肝主疏泄大便,肝氣既逆,則不疏泄,故大便難.” 《素靈微蘊》亦述: “飲食消腐,其權在脾;糞溺疏泄,其職在肝.” 因此,肝脾功能失司,大便則難以維持正常.肝郁脾虛日久,腎陽受累,最終導致 IBS-C的病機轉(zhuǎn)歸由實轉(zhuǎn)虛,虛實夾雜,病程遷延難愈,形成水濕、濕熱、痰瘀、食積等病理產(chǎn)物,阻滯氣機,導致腸道功能紊亂,腸腑傳導失司則便秘難愈[10,12].

現(xiàn)代研究認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸道中5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)信號通路的改變可能在IBS的病理生理學中起著核心作用.5-HT是腦-腸軸中的重要的神經(jīng)遞質(zhì),通過與其受體結(jié)合,發(fā)揮調(diào)節(jié)消化系統(tǒng)的感覺、運動和分泌功能[13].研究發(fā)現(xiàn)5-HT的合成,釋放及其相應受體的變化參與了IBS-C的病理生理過程[14,15].5-HT代謝異常所致的情志抑郁、腸道動力紊亂等也與IBS-C中醫(yī)理論中的肝郁脾虛的癥狀表現(xiàn)不謀而合.

羅莎[16]等人使用疏香灸治療IBS-C患者,發(fā)現(xiàn)治療后患者血清5-HT、神經(jīng)肽Y(neuropeptide Y,NPY)、血管活性腸肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)水平均明顯降低,說明疏香灸可能是通過抑制5-HT信號通路的傳導發(fā)揮其治療作用的.高鴻智[17]、陳芳[18]、谷諾諾[19]和孫建梅[20]等人分別使用不同的中藥方治療IBS-C大鼠,發(fā)現(xiàn)這些中藥方可能是通過改善IBS-C大鼠體內(nèi)5-HT、生長抑素(somatostatin,SS)、P物質(zhì)(substance P,SP)、VIP以及5-HT3受體等物質(zhì)的含量,從而改善腸道敏感性和調(diào)節(jié)腸道運動、分泌等功能來發(fā)揮治療作用的.

2 IBS-C的中醫(yī)治療

2.1 IBS-C的中醫(yī)辨證口服中藥治療 2017年,中華中醫(yī)藥學會對IBS-C的不同證候分型進行了梳理、歸納和總結(jié),將IBS-C明確分為以下5個證型: 肝郁氣滯證、胃腸積熱證、陰虛腸燥證、脾腎陽虛證和肺脾氣虛證.并將四磨湯《癥因脈治》作為肝郁氣滯證治療的主方,將麻子仁丸《傷寒論》作為胃腸積熱證治療的主方,將增液湯《溫病條辨》作為陰虛腸燥證治療的主方,將濟川煎《景岳全書》作為脾腎陽虛證治療的主方,將黃芪湯《金匱翼》作為肺脾氣虛證治療的主方[10].臨床實踐中以這些治療主方為基礎,隨癥加減.由于臨床上本病各個證型常常相互兼夾,所以對于此病的治療,并不僅僅拘泥于上述證型對應的中醫(yī)經(jīng)典方.在臨床實踐中,有許多醫(yī)家在此基礎上繼承創(chuàng)新制成有效的經(jīng)驗方來治療本病.

2.1.1 中醫(yī)經(jīng)典方及化裁治療: 鄭和平[21]等人使用逍遙散聯(lián)合四磨湯加減內(nèi)服治療IBS-C,發(fā)現(xiàn)可顯著改善IBS-C癥狀,同時還能減輕不良情緒,提高患者生活質(zhì)量,并能調(diào)節(jié)多種腦腸肽因子,改善腦-腸軸紊亂情況,有較好的臨床療效與安全性.簡麗妹[22]等人對以四磨湯為基礎方治療IBS-C的多個研究進行了Meta分析,結(jié)果表明四磨湯與其它藥物聯(lián)合使用有較好的治療效果.朱明群[23]、張騫[24]等人在兩個獨立開展的研究中使用麻子仁丸加減治療IBS-C,結(jié)果顯示麻子仁丸組有效率分別為93.9%和92.5%;而對照組的有效率分別為84.8%和75.0%,兩個研究都對麻子仁丸治療IBS-C的療效進行了肯定.黃禮[25]等人研究了麻子仁增液湯治療IBS-C的臨床效果,發(fā)現(xiàn)可改善患者臨床癥狀,調(diào)節(jié)機體腸道菌群,有效提高生命質(zhì)量.黃義冬[26]使用自擬黃芪湯治療IBS-C,發(fā)現(xiàn)其具有輔助治療作用,還有助于增強臨床療效,改善臨床癥狀.

2.1.2 臨床經(jīng)驗方治療: 黃娟[27]自擬疏肝理氣導滯湯(藥物組成: 柴胡20 g,白芍15 g,合歡花15 g,香附10 g,木香5 g,郁金10 g,烏藥10 g,大黃10 g,枳實10 g,甘草9 g)配合西藥治療IBS-C可有效提高臨床療效,明顯減輕患者的臨床癥狀,提高患者的生活質(zhì)量.翟新影[28]等人觀察了自擬悅腸湯(柴胡、炒枳實、木香各12 g,白術、白芍各10 g,姜半夏9 g,玫瑰花、姜厚樸、陳皮、大黃、甘草各6g,兼脾氣虛弱者,加黃芪、黨參各10 g,兼陰液不足,加生地、麥冬、玄參各10 g) 治療的43例IBS-C患者,發(fā)現(xiàn)本方不僅能改善臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,并具有降低復發(fā)率的優(yōu)點.楊倩[29]以“濁毒理論”為指導創(chuàng)制麻枳降濁方(藥物組成: 枳實6 g,火麻仁10 g,女貞子10 g,墨旱蓮10 g)治療IBS-C,每獲良效.田耀洲[30]用自擬方運脾柔肝方(藥物組成: 生白術30 g,白蒺藜10 g,黨參10 g,黃芪10 g,當歸10 g,白芍10 g,決明子15 g,萊菔子15 g,枳實10 g,厚樸10 g,生甘草6 g)治療IBS-C,發(fā)現(xiàn)運脾柔肝方更能改善患者的煩躁易怒、噯氣呃逆等相關臨床癥狀.熊娜[31]等人在研究中觀察了自擬方八味湯治療IBS-C的臨床療效,將八味湯(藥物組成: 太子參15 g,麥冬10 g,生地20 g,熟大黃5 g,厚樸10 g,枳實10 g,火麻仁30 g,杏仁10 g)治療組與西藥對照組比較,發(fā)現(xiàn)八味湯治療組總有效率為90.5%,明顯高于對照組的76.6%.

2.2 IBS-C的中醫(yī)外治療法 中醫(yī)對于IBS-C的治療方法多種多樣,除了上述在辨證基礎上用中藥治療的方法外,還有針灸、穴位貼敷、耳穴貼壓、穴位埋線、心理療法等外治法.呂智豪[32]等人運用循證醫(yī)學的方法評價了中醫(yī)外治法治療IBS-C的臨床療效,發(fā)現(xiàn)中醫(yī)外治法治療IBS-C療效可能優(yōu)于常規(guī)西藥,且安全性較高,不良反應少.薛宇晗等人[33]分析了治療IBS-C的針灸處方,發(fā)現(xiàn)高頻穴位有天樞、足三里、上巨虛、大腸俞、中脘等,針灸治療遵循以循經(jīng)取穴為主、辨證取穴為輔的原則,且具有特定穴治療這一特點.陳春華[34]觀察了朱璉針法配合疏香灸、中醫(yī)五音療法治療IBS-C,發(fā)現(xiàn)可有效提高患者的臨床治療效果,改善臨床癥狀,緩解負性情緒.劉宇聰[35]等人探究了疏肝行氣方臍敷治療IBS-C,與乳果糖治療組和四磨湯口服液治療組進行對比,發(fā)現(xiàn)疏肝行氣方臍敷治療能夠有效改善患者癥狀,同時能提高治療效果并改善患者生活質(zhì)量.徐歡[36]等人運用穴位埋線配合耳穴貼壓治療IBS-C,穴位埋線的取穴為: 大腸俞、天樞、上巨虛;耳穴貼壓的取穴為: 大腸、小腸、脾、交感和內(nèi)分泌.與使用西藥枸櫞酸莫沙必利膠囊的療法進行對比,結(jié)果顯示穴位埋線配合耳穴貼壓療法可有效改善患者的便秘相關癥狀.劉菲[37]使用耳穴貼壓加穴位貼敷治療IBS-C,即在對照組的基礎上使用耳穴貼壓加穴位貼敷,耳穴貼壓取穴為: 胃、大腸、小腸、直腸、脾、肺、腎、交感、三焦;穴位貼敷是應用枳實、厚樸、大黃、芒硝等藥物制成敷貼,并將其貼于天樞(雙)、神闕兩穴位處,研究結(jié)果顯示治療組總有效率為90.5%,而單純口服馬來酸曲美布汀的對照組的有效率只有76.2%.于姣[38]等人運用中藥灌腸(灌腸方組成: 白及、炒白芍各10 g,木瓜、紅藤、地榆炭、延胡索各12 g,敗醬草、生山藥、槐米各15 g)來治療IBS-C,研究中對照組患者給予乳果糖口服液,實驗組在給予乳果糖口服液的基礎上再給予中藥灌腸,結(jié)果發(fā)現(xiàn)給予中藥灌腸組的治療總有效率為91.4%,與僅給予乳果糖口服液的對照組的有效率77.1%相比,明顯較高.

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療 中西醫(yī)結(jié)合治療往往能取得顯著療效.謝曉鏗[39]等人在研究中,將西藥與西藥加增液湯的對IBS-C的治療效果進行了比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)西藥加增液湯的總有效率為96.00%,單用西藥組的總有效率為76.00%,西藥聯(lián)合增液湯治療IBS-C中醫(yī)證屬陰津虧虛型的臨床療效較優(yōu),且具有復發(fā)率低的優(yōu)點.竇欣[40]等人使用馬來酸曲美布汀片聯(lián)合耳穴貼壓、六磨湯治療IBS-C,發(fā)現(xiàn)與單用馬來酸曲美布汀片相比,聯(lián)合治療可顯著提高治療效果,并有效調(diào)節(jié)胃腸功能,促進排便,還具有良好的安全性.許櫨尹[41]等人在莫沙必利的基礎上聯(lián)合耳穴貼壓治療IBS-C,發(fā)現(xiàn)與單用莫沙必利相比,聯(lián)合組不僅能糾正腸道菌群紊亂,而且能調(diào)節(jié)腦腸肽的分泌,加快腸道傳輸功能的恢復.王志強[42]等人研究了補中益氣湯聯(lián)合乳果糖治療IBS-C,發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合組和單用乳果糖的對照組的總有效率分別為97.78%(44/45)和82.22%(37/45),說明兩者聯(lián)合治療效果更好,同時還發(fā)現(xiàn)了聯(lián)合使用可較大幅度改善患者血液中生長抑素、5-羥色胺、P物質(zhì)和神經(jīng)肽水平.鞠中斌[43]在用復方聚乙二醇電解質(zhì)散的基礎上加用氣滯胃痛顆粒治療IBS-C,發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合使用不僅能改善患者的腹痛、腹脹、排便次數(shù)和糞便性狀,還可以改善患者胃腸道功能,止痛鎮(zhèn)靜.王雪嬌[44]等人分別使用雙歧桿菌、大柴胡湯加減以及兩者聯(lián)合治療IBS-C,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的治療效果優(yōu)于單用雙歧桿菌或大柴胡湯.

3 結(jié)論

綜上所述,中醫(yī)學對于IBS-C病因病機的認識和治療手段取得了一定的進步,中醫(yī)藥治療具有治療效果好、復發(fā)率低、無明顯不良反應的特點.但研究中也存在一些問題,如實驗設計不夠嚴謹、樣本量不夠大、評價指標不夠規(guī)范等.相信隨著研究方法的逐漸完善,中醫(yī)辨證施治的的獨特優(yōu)勢將會進一步得到展現(xiàn).當然中西醫(yī)結(jié)合治療方法的多樣性也為我們提供了更多的選擇,在今后的臨床實踐中,我們醫(yī)務工作者需要結(jié)合實際情況,以解決患者病痛為根本目的,綜合考慮制定出最適合每一位IBS-C患者的治療方案.此外,隨著人們對“腦-腸軸”概念認識的進一步深入,5-HT代謝異常等因素在IBS-C發(fā)病過程中的重要作用越來越被廣泛重視,但是相關的研究尚不完善,仍需增強相關內(nèi)容的研究,或可將基于5-HT信號系統(tǒng)的診療方法與調(diào)節(jié)腸道菌群、心理治療、改善生活方式等其他治療方式相結(jié)合,從而更加深入地研究IBS-C的病理機制和治療手段.期待更多、更優(yōu)的治療IBS-C的方法和藥物被研發(fā)出來.