鄧園園

（銅仁市萬山區(qū)人民醫(yī)院，貴州 銅仁 554200）

繼《中華人民共和國預算法》《中共中央 國務(wù)院關(guān)于全面實施預算績效管理的意見》《政府會計制度》等一系列加強經(jīng)濟活動管理的法律法規(guī)出臺后，國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局針對公立醫(yī)院的運營管理專門制定并頒布了《公立醫(yī)院全面預算管理制度實施辦法》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕30號）文件，進一步明確了公立醫(yī)院管理活動的方向，為公立醫(yī)院管理提出了更高的要求，同時，也為具體的全面預算管理制度的實施提供了方法。縣級公立醫(yī)院作為基層醫(yī)院服務(wù)于基層群眾，醫(yī)院運營管理水平的優(yōu)劣直接關(guān)系到基層群眾的就醫(yī)體驗，影響基層群眾的生活幸福指數(shù)。然而，全面預算管理制度的實施能有效提升縣級公立醫(yī)院管理水平，因此，加強全面預算管理在縣級公立醫(yī)院管理中的應(yīng)用十分必要。

一、公立醫(yī)院管理與全面預算管理的關(guān)系

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，國家對社會的治理能力和管理水平的要求不斷提高，公立醫(yī)院作為一個為人民服務(wù)的窗口，國家對其所承擔的公共職能的服務(wù)水平要求也越來越高，公立醫(yī)院只有不斷提質(zhì)增效，改變發(fā)展模式，才能滿足人民群眾日益增長的對美好生活的需要。在當前深化醫(yī)療體制改革不斷推進的新形勢下，公立醫(yī)院要從“粗放型”向“精細化”轉(zhuǎn)變管理模式，逐步建立一套具有中國特色的權(quán)責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，維護公立醫(yī)院公益性、調(diào)動積極性、保障公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

《公立醫(yī)院全面預算管理實施辦法》中指出：“全面預算管理是醫(yī)院對所有經(jīng)濟活動進行管理，全部納入預算管理范圍。包含兩方面的內(nèi)容：一是業(yè)務(wù)主管部門對醫(yī)院預算和財務(wù)實行全面管理，醫(yī)院作為預算單位所有收支全部納入預算范圍；二是醫(yī)院內(nèi)部建立健全全面預算管理制度，以醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標為依據(jù)，充分運用預算手段開展醫(yī)院內(nèi)部各類經(jīng)濟資源的分配、使用，控制和考核等各項管理活動，具體包括收入、支出、成本費用、籌資投資、業(yè)務(wù)等預算?！?/p>

建立并完善全面預算管理制度是建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要內(nèi)容，強化醫(yī)院全面預算管理能進一步規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟活動和業(yè)務(wù)活動，加強預算管理對醫(yī)院運營活動的約束作用，從而加強醫(yī)院的成本控制，提高醫(yī)院資源利用效率，提升醫(yī)院的管理水平；同時，提高公立醫(yī)院管理水平，能夠為全面預算管理提供更好的應(yīng)用環(huán)境，為實現(xiàn)公立醫(yī)院的戰(zhàn)略目標保駕護航，有效發(fā)揮全面預算管理在醫(yī)院戰(zhàn)略目標實現(xiàn)過程中的引領(lǐng)和控制作用。

二、全面預算管理的應(yīng)用流程

（一）明確全面預算管理的組織機構(gòu)

為了建立健全公立醫(yī)院的全面預算管理制度，醫(yī)院應(yīng)完善全面預算管理的組織架構(gòu)，按管理層級分解預算管理責任，形成領(lǐng)導決策、組織實施、歸口管理、具體執(zhí)行的組織架構(gòu)體系。

醫(yī)院應(yīng)設(shè)置全面預算管理委員會或類似機構(gòu)作為醫(yī)院全面預算管理領(lǐng)導機構(gòu)，審議醫(yī)院全面預算管理制度、具體預算方案、預算調(diào)整、全面預算編制和執(zhí)行中的重大問題以及預決算報告等預算管理中的重大事項。

全面預算管理委員會應(yīng)下設(shè)全面預算管理辦公室，組織實施全面預算管理日常工作。辦公室設(shè)在預算管理部門或財務(wù)部門，部門負責人任辦公室主任，主要負責擬訂各項預算管理制度，編制醫(yī)院全面預算方案，組織各部門編制預算，匯總和平衡各部門預算數(shù)據(jù)，形成全面預算草案，監(jiān)督各項預算執(zhí)行情況，開展預算績效考核和評價，編制預算執(zhí)行和評價報告。

各預算歸口管理部門牽頭會同預算科室編制歸口收入、支出預算、并監(jiān)督歸口收入、支出預算執(zhí)行情況，歸口管理部門主要包括醫(yī)務(wù)、財務(wù)、科教、醫(yī)保等收入預算管理部門和人事、總務(wù)、設(shè)備、藥劑、基建、信息等支出預算管理部門。

全面預算管理的執(zhí)行層包括所有臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔等業(yè)務(wù)科室以及行政后勤等全面預算責任單位，日常開展本科室預算管控工作。

（二）全面預算編制

醫(yī)院全面預算的編制按照資金性質(zhì)一般可分為財政預算資金預算和其他資金預算，財政預算資金的預算編制按照部門預算的相關(guān)規(guī)定編制，其他資金的預算編制按照醫(yī)院的預算管理制度編制。全面預算管理要匯總財政預算資金預算和其他資金預算，形成一個醫(yī)院總的預算方案。

醫(yī)院應(yīng)以區(qū)域衛(wèi)生健康戰(zhàn)略規(guī)劃為導向，根據(jù)衛(wèi)生資源配置標準和醫(yī)院年度發(fā)展計劃，統(tǒng)籌考慮運營的公益性和效益性，堅持以收入定支出，收支平衡的基本編報原則和厲行節(jié)約、勤儉辦院的成本管理方針、嚴格控制對外投資和管理，加強防范財務(wù)風險，并充分聽取醫(yī)院領(lǐng)導、各部門、各科室和相關(guān)專家建議，科學合理預測年度業(yè)務(wù)活動目標。

醫(yī)院全面預算管理辦公室以醫(yī)院年度計劃目標為基礎(chǔ)，制定具體的年度預算編制方案，明確預算編制方法和編制流程，按照“上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總”的程序，組織各預算科室做好預算編制工作，最終形成醫(yī)院全面預算草案。

（三）全面預算審核和批復

醫(yī)院全面預算方案的審核分為院內(nèi)審核和上級審批兩個程序。醫(yī)院全面預算草案形成之后，先要提交醫(yī)院全面預算管理委員會審議，然后經(jīng)過院內(nèi)決策機構(gòu)研究討論通過后，才能向上級主管部門提交審批。院內(nèi)決策機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)院的實際情況，再次審核年度預算的合法性、合理性、真實性、完整性、可行性等，院級層面確定醫(yī)院全面預算方案。主管部門根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃，從區(qū)域整體上對醫(yī)院年度預算進行合法、合理審核和區(qū)域綜合平衡，重點審核重點支出和籌資投資預算，結(jié)余資金使用等情況，嚴格控制不合理支出。上級主管部門審批通過后，將通過的醫(yī)院全面預算方案直接上報同級財政部門審批，財政部門審批通過后，下達預算執(zhí)行批復，醫(yī)院根據(jù)最終的預算批復執(zhí)行當年預算。

（四）預算執(zhí)行與控制

醫(yī)院全面預算執(zhí)行科室應(yīng)嚴格執(zhí)行批復的預算，各歸口管理部門對各責任項目進行預算執(zhí)行監(jiān)管，按照分級授權(quán)的原則對預算執(zhí)行設(shè)定審批權(quán)限，構(gòu)建一套完整的預算執(zhí)行控制體系。對預算外的事項，要嚴格控制，執(zhí)行額外的審批流程，對預算執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的重大偏差進行分析，及時糾正偏差或根據(jù)實際情況進行預算調(diào)整。

（五）預決算分析

全面預算管理各部門應(yīng)當在預算執(zhí)行過程中，選擇合適的分析方法，編制預算執(zhí)行分析報告，及時對執(zhí)行偏差進行管控。醫(yī)院全面預算管理辦公室應(yīng)定期進行預算執(zhí)行情況分析，并將分析結(jié)果上報全面預算管理委員會應(yīng)用于實際管理決策。每年年度終了，醫(yī)院預算管理部門應(yīng)結(jié)合醫(yī)院決算數(shù)據(jù)，對醫(yī)院全面預算執(zhí)行情況做出一個詳細的分析報告，提交全面預算管理委員會審議。有效的預算決算分析，能夠為醫(yī)院的管理提供預警，對核心的指標和重大事項進行動態(tài)監(jiān)控，能夠及時發(fā)現(xiàn)問題，防范風險。

（六）預算績效評價與考核

秉承“支出必問效”的原則，醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)年度目標達成計劃，在全面預算編制的同時，制定整體預算績效考核指標和重點項目支出預算績效考核指標，在年度終了后根據(jù)預算執(zhí)行情況和預算績效指標達成情況，開展全面預算績效考核和自評工作，綜合考慮資產(chǎn)管理和醫(yī)院業(yè)務(wù)活動、成本控制和社會效應(yīng)、運營效益和公益性指標，可持續(xù)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面，加強醫(yī)院的全面預算績效管理，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

三、縣級公立醫(yī)院全面預算管理中存在的問題

（一）編制依據(jù)不科學、思想認識不充分

從理論上講，醫(yī)院全面預算的編制應(yīng)該從醫(yī)院長期戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃入手，逐步分解，制定出每年的年度計劃目標，從而以此編制每年的年度預算。但實際上，鮮少有縣級公立醫(yī)院的領(lǐng)導層專門研究醫(yī)院長期發(fā)展規(guī)劃并組織討論如何分解落實，以及如何能夠在預算中體現(xiàn)管理實際。相當一部分縣級公立醫(yī)院領(lǐng)導層認為醫(yī)院預算僅與財務(wù)部門相關(guān)或者預算只與成本控制相關(guān)，對預算編制的參與度不高，這就使得全面預算管理部門制定預算達成目標時，依據(jù)的信息不全面、不科學。

（二）預算活動與業(yè)務(wù)活動不相融

雖然全面預算管理的概念已經(jīng)推出很多年，但由于縣級公立醫(yī)院的管理理念和管理模式相對比較落后，各項預算管理活動與業(yè)務(wù)活動并不能很好的相融合，預算科室缺少預算管理的意識，歸口管理部門對預算控制的理解淡漠，業(yè)務(wù)活動的開展有時會完全繞開預算控制，讓預算管理成為一個后補的流程，大大減弱了預算管理功能和控制功能。

（三）預算績效考核體系不健全

一方面，鑒于現(xiàn)實情況，縣級公立醫(yī)院的全面預算管理部門通常是財務(wù)部門，各項預算指標的確定基本出自財務(wù)部門，對于各項醫(yī)療業(yè)務(wù)的年度目標掌握不全面，制定出來的預算績效考核指標偏向于財務(wù)管理和成本控制，而對于非財務(wù)指標在預算績效考核指標里面鮮少體現(xiàn)。另一方面，大多數(shù)縣級公立醫(yī)院并未能建立起一套完整的預算績效考核機制，整個績效考核架構(gòu)尚未搭建。

（四）信息化水平相對落后

縣級公立醫(yī)院相對于大型公立醫(yī)院來說，由于其規(guī)模較小，管理觀念和管理模式相對傳統(tǒng)，管理層對于信息化的渴望相對來說沒有那么強烈，這也導致很多縣級公立醫(yī)院信息化水平相對較為落后。全面預算管理的信息化建設(shè)在縣級公立醫(yī)院的推進尚處于初級階段，不能滿足全面預算管理要求。

（五）員工缺乏全面預算管理意識

全面預算管理是一項涵蓋醫(yī)院各部門、各科室并且需要醫(yī)院員工全面參與的管理活動，但是在現(xiàn)實的管理活動中，縣級公立醫(yī)院員工中能夠有全面預算管理意識并將其運用到實際工作中的寥寥無幾。

四、提高縣級公立醫(yī)院全面預算管理的措施

（一）夯實全面預算編制基礎(chǔ)

縣級公立醫(yī)院應(yīng)以區(qū)域衛(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃為基礎(chǔ)制定醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃，再根據(jù)醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃確定年度工作目標，最終依據(jù)年度工作目標制定醫(yī)院年度全面預算。院級領(lǐng)導層應(yīng)注重醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃的制定，將醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃公開傳達給每一位員工，統(tǒng)一全體員工奮斗方向[1]。各預算科室編制基礎(chǔ)預算數(shù)據(jù)時應(yīng)以醫(yī)院年度計劃為導向，結(jié)合本科室業(yè)務(wù)實際進行編制。各預算歸口管理部門應(yīng)充分審核各預算科室申報預算的編制依據(jù)及可行性論證材料，大型設(shè)備購置著重審核其是否符合上級要求的配置規(guī)劃、是否與醫(yī)院現(xiàn)有的人員技術(shù)相適應(yīng)、資金來源是否合法合規(guī)、是否符合成本效益原則，對于重大項目預算需要再三論證其可行性，了解相關(guān)法律法規(guī)、征求相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医ㄗh，是否有明確資金來源。全面預算管理委員會應(yīng)對重大事項逐一審議。

（二）構(gòu)建適宜的全面預算管理體系

縣級公立醫(yī)院應(yīng)結(jié)合自身現(xiàn)有的醫(yī)院管理體系，建立一套適合本院的全面預算管理體系。首先，為了全面預算管理制度能夠有效執(zhí)行，全面預算管理委員會作為全面預算管理的領(lǐng)導機構(gòu)，其主任應(yīng)由醫(yī)院主要負責人擔任，醫(yī)院總會計師或分管財務(wù)工作的領(lǐng)導擔任副主任，相關(guān)職能部門負責人擔任委員。其次，全面預算管理辦公室可設(shè)在預算管理部門或財務(wù)部門，各醫(yī)院根據(jù)本院辦院規(guī)模及業(yè)務(wù)情況，設(shè)定預算管理工作人員數(shù)量，各歸口部門和各預算科室要設(shè)立兼職預算員。再次，各縣級公立醫(yī)院可根據(jù)本院管理層級設(shè)定預算編制、預算審批、預算執(zhí)行和預算績效考核等各項預算管理流程，確保醫(yī)院所有部門和科室均納入預算管理體系，進而保證預算責任能夠分解、落實到各級預算責任主體。最后，各縣級公立醫(yī)院應(yīng)完善全面預算管理的信息公開制度，根據(jù)有關(guān)規(guī)定并結(jié)合醫(yī)院管理的實際情況，選擇合適的媒體介質(zhì)公開醫(yī)院的預決算工作，強化醫(yī)院內(nèi)外部監(jiān)督，提高全面預算透明度[2]。

（三）完善全面預算績效考核機制

縣級公立醫(yī)院完善全面預算績效考核機制可以從以下兩個方面考慮：第一，結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)改考核指標和本院運營目標，選取合適的績效管理方法，構(gòu)建一套科學合理、持續(xù)可比、動態(tài)調(diào)整的全面預算指標體系；第二，確定合理的預算考核周期，采用合理的考核方法，明確考核標準，對各責任預算單元的預算執(zhí)行結(jié)果指標達成率和工作效率等情況進行考核，分析差異原因，落實差異責任，并將考核結(jié)果作為業(yè)績評價、資源配置、年度評比和績效工資分配的重要依據(jù)。

（四）加強全面預算管理的信息化建設(shè)

信息系統(tǒng)是連接醫(yī)院各項管理活動和業(yè)務(wù)活動的脈絡(luò)，縣級公立醫(yī)院要建立健全全面預算管理制度，實施全面預算控制，必須加強醫(yī)院的信息化建設(shè)，提高信息化水平。將全面預算編制、預算執(zhí)行、預算控制、預算監(jiān)督、預算分析、預算績效考核等全面預算管理全過程融入一個信息化平臺，才能保證全面預算管理制度得以有效實施。同時，醫(yī)院預算管理系統(tǒng)要加強與醫(yī)院業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)、行政后勤管理系統(tǒng)、財務(wù)核算系統(tǒng)等醫(yī)院管理系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)數(shù)據(jù)直接從系統(tǒng)結(jié)轉(zhuǎn)，減少人為干預才能保證數(shù)據(jù)的客觀性、真實性和完整性，提高醫(yī)院管理水平和運營效率。

（五）提高全體員工全面預算管理意識

全面預算管理是一項需要全員參與的工作，提高全體員工全面預算管理的意識，能夠為全面預算管理的實施營造良好氛圍，進而保障全面預算管理的有效推進。全面預算管理辦公室要定期通報預算執(zhí)行情況，加強全面預算管理的培訓和宣傳，從而加深全體員工對全面預算管理的認識，強化全體員工全面預算管理意識[3]。

五、結(jié)束語

全面預算管理作為縣級公立醫(yī)院建設(shè)現(xiàn)代化醫(yī)院管理體系的重要內(nèi)容，對規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟運行，提高資金使用效率、優(yōu)化資源配置等方面具有重要作用。全面預算管理在縣級公立醫(yī)院的應(yīng)用水平很大程度上體現(xiàn)了縣級公立醫(yī)院的管理水平，因此分析全面預算管理在縣級公立醫(yī)院管理中的應(yīng)用具有十分重要的現(xiàn)實意義。