陳團(tuán)營(yíng) 李 晶 周 雪 牛 靜 劉 霞

(1.河南省中醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450002；2.鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450003；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046；4.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南 鄭州 450008)

免疫性血小板減少癥(Immune thrombocytopenia,ITP)是兒童常見(jiàn)出血性疾病之一，其主要臨床表現(xiàn)是皮膚黏膜自發(fā)性出血、血小板減少等，部分患兒僅表現(xiàn)為血小板計(jì)數(shù)減少而無(wú)皮膚出血點(diǎn)[1]。本病一般預(yù)后較好，但仍有少數(shù)會(huì)發(fā)展為慢性免疫性血小板減少癥，故仍備受重視。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病一般歸屬于“血證”范疇，與中醫(yī)文獻(xiàn)中記載的“紫癜風(fēng)”“肌衄”等有相似之處。劉霞教授是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出小兒ITP的病機(jī)關(guān)鍵在于“熱、瘀、虛”，以氣陰兩虛兼血瘀、血熱多見(jiàn)，早期多以熱邪為主，后期以虛為主，或虛中夾實(shí)。治療方面以“清消補(bǔ)”三法為主，靈活運(yùn)用清熱涼血、止血化瘀、益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎等法，同時(shí)強(qiáng)調(diào)需分清輕重緩急，重視藥物的配伍[2]。為進(jìn)一步總結(jié)劉霞教授的臨床經(jīng)驗(yàn)，收集其醫(yī)案處方，對(duì)醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，探討用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 處方來(lái)源 2019年12月—2020年11月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉霞教授門(mén)診就診的ITP患者，醫(yī)案信息包括基本信息、四診摘要、中醫(yī)證候、處方組成、藥物劑量等。處方均為內(nèi)服，中成藥和外用處方不納入分析。

1.2 數(shù)據(jù)分析 借助“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)V3.0”軟件對(duì)醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和挖掘分析[3-5]，主要運(yùn)用軟件中“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“統(tǒng)計(jì)分析”“方劑分析”功能，分析組方規(guī)律。

2 結(jié)果

系統(tǒng)提取出190個(gè)醫(yī)案處方，涉及藥物98種，通過(guò)“統(tǒng)計(jì)分析”“方劑分析”獲得用藥頻次，用藥的四氣、五味、歸經(jīng)、功效歸類(lèi)情況。處方中藥物的四氣以平最多，見(jiàn)圖1；五味分布中，以甘最多，見(jiàn)圖2；歸經(jīng)分布中，以肝、腎、肺為主，見(jiàn)圖3；功效分布以補(bǔ)虛類(lèi)最多，見(jiàn)表1。

圖1 醫(yī)案處方中藥物的四氣分布雷達(dá)圖

圖2 醫(yī)案處方中藥物的五味分布雷達(dá)圖

圖3 醫(yī)案處方中藥物的歸經(jīng)分布雷達(dá)圖

表1 醫(yī)案處方中藥物頻次>10功效類(lèi)別

應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，置信度設(shè)置為“0.95”，得到常用藥對(duì)及組合，藥物之間關(guān)聯(lián)的“網(wǎng)絡(luò)化展示”見(jiàn)圖4。以聚類(lèi)分析的方法提取核心組合處方3個(gè)：(1)仙鶴草、黃芪、甘草、墨旱蓮、黃精；(2)仙鶴草、黃芪、鹿角霜、墨旱蓮、生地黃；(3)仙鶴草、生地黃、黃芪、大青葉、青蒿。

圖4 醫(yī)案處方常用藥物組合圖示(50，95%)

3 討論

3.1 依據(jù)數(shù)據(jù)闡述學(xué)術(shù)思想與臨床實(shí)踐的關(guān)聯(lián) 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，使用頻次較高的藥物依次為仙鶴草、黃芪、墨旱蓮、生地黃、黃精、鹿角霜等，見(jiàn)表2。通過(guò)用藥頻次可發(fā)現(xiàn)治療上應(yīng)用益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎類(lèi)藥物頻次較多，提示劉霞教授的患者群中多存在氣陰兩虛、脾腎不足之病機(jī)。歸類(lèi)分析：(1)藥物四氣以平、寒、溫為主，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，上品多為平性，平性藥物具有“體平用偏”的藥性特征[6]，可以在不同的條件下顯示寒熱偏性而達(dá)到治療效果。處方寒性藥物亦較多，體現(xiàn)了劉霞教授重視“清”法。(2)五味分布以甘、苦味為主，甘味藥物具有補(bǔ)益和中、調(diào)和藥性的作用，苦味藥物具有清泄火熱、泄氣降逆的作用。五味分布體現(xiàn)了“補(bǔ)”“清”療法的重要性。(3)歸經(jīng)分布以肝、腎、肺為主，提示治療中可能蘊(yùn)含“調(diào)肝”的思想，肝藏血，腎藏精，精血同生，肝陰和腎陰相互滋養(yǎng)，肝腎相生。(4)功效分布依次為補(bǔ)虛、清熱、止血、活血化瘀類(lèi)等，提示用藥以補(bǔ)、清為主，同時(shí)重視化瘀、止血的方法?；钛鲱?lèi)常為活血補(bǔ)血、化瘀止血之藥，體現(xiàn)了劉霞教授提出的“慎用破血逐瘀的藥物，宜用養(yǎng)血活血之品”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。

表2 醫(yī)案處方中頻次40以上的藥物

3.2 應(yīng)用關(guān)聯(lián)規(guī)則方法挖掘用藥配伍規(guī)律及經(jīng)驗(yàn) 依據(jù)數(shù)據(jù)分析，常用的配伍有仙鶴草與墨旱蓮、黃芪、黃精、生地黃等，墨旱蓮與生地黃、黃精、鹿角霜、阿膠等。補(bǔ)血止血的同時(shí)常配伍清熱涼血、益氣養(yǎng)陰之藥，健脾補(bǔ)腎的同時(shí)常配伍涼血止血、養(yǎng)陰補(bǔ)血之品。常用藥物組合圖中，黃芪、黃精、生地黃、黃芪、阿膠、仙鶴草、墨旱蓮、重樓、青蒿相互組合較多，提示治療中兼清補(bǔ)之法。以聚類(lèi)分析的方法提取的核心組合處方，均為劉霞教授臨床經(jīng)驗(yàn)方的主要組成部分。

3.3 組方中特殊藥物的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn) (1)仙鶴草：味苦、澀、平，歸心、肝經(jīng)，功效為收斂止血、解毒補(bǔ)虛，用于各類(lèi)出血證，虛實(shí)證均可應(yīng)用，常與補(bǔ)益、涼血、瀉火類(lèi)中藥聯(lián)用[7]。劉霞教授喜用仙鶴草與墨旱蓮、黃芪、黃精、生地黃等配伍，既可清熱涼血止血，又可益氣養(yǎng)陰補(bǔ)腎，攻補(bǔ)兼施，扶正而不助邪。研究[8]證實(shí)其能縮短凝血時(shí)間、增加血小板的作用。(2)鹿角霜：味咸、澀, 性溫，歸腎、肝經(jīng)，壯腎陽(yáng)益精血，雖為助陽(yáng)之品，臨床并不拘泥于虛證，血熱妄行、陰虛火旺等證亦可選用，劉霞教授喜用鹿角霜以取其溫腎助陽(yáng)、收斂止血之效，體現(xiàn)了“善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，陰得陽(yáng)則泉源不竭也”之中醫(yī)理論。(3)重樓：性微寒，有小毒，味苦，歸肝經(jīng)，功用清熱解毒、消腫止痛等，對(duì)于熱毒實(shí)邪較重者常配伍應(yīng)用。研究[9,10]表明其具有止血、抗腫瘤、鎮(zhèn)痛、抗氧化及免疫調(diào)節(jié)等生物活性，能引起血小板激活的活性成分，誘導(dǎo)血小板聚集。劉霞教授指出，重樓雖有小毒，常規(guī)用量是安全的，體虛無(wú)實(shí)火熱毒者需慎用。

總之，劉霞教授治療小兒ITP以清熱涼血、益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎為主，治虛為本，治熱為標(biāo)，標(biāo)本兼治，重點(diǎn)在于調(diào)補(bǔ)脾腎，使邪去正安，祛瘀生新。本病早期常為血熱妄行證，故以清法為主，選用清熱解毒、涼血止血之品，同時(shí)配伍活血化瘀的藥物。后期多表現(xiàn)為氣陰兩虛，常兼血瘀，治療以益氣養(yǎng)陰、健脾補(bǔ)腎為主，兼以化瘀。本研究通過(guò)醫(yī)案數(shù)據(jù)探討劉霞教授的臨證用藥規(guī)律，不足之處在于未能將中醫(yī)證候與處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)，有待于從辨證分型及辨證施藥等方面進(jìn)一步深度挖掘劉霞教授的臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想。