楊 富，方 芳，2，陳 蘭，王秋莉

1.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院護(hù)理部，上海 200080；2.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025

隨著我國“大健康”理念的逐步深入，康復(fù)醫(yī)學(xué)理論及康復(fù)技術(shù)得以迅速發(fā)展。早期康復(fù)越來越受到國內(nèi)學(xué)者們的重視?！霸缙诳祻?fù)”理念也被逐漸應(yīng)用至重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）環(huán)境中，成為目前危重癥研究領(lǐng)域的關(guān)注焦點(diǎn)。早期康復(fù)活動有助于改善危重癥患者的預(yù)后，提高其生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，在ICU環(huán)境中具有可行性和安全性，在主動運(yùn)動過程中不良事件發(fā)生率低于3%，已被納入相應(yīng)的國際實(shí)踐指南中［1-2］。盡管早期康復(fù)對患者具有重要意義，但國內(nèi)外ICU環(huán)境中早期康復(fù)整體情況不太理想；尤其是在亞洲地區(qū)，早期康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)團(tuán)隊(duì)的組建及干預(yù)方案的執(zhí)行均較少見［3-4］。如何改善ICU 環(huán)境中早期康復(fù)的實(shí)踐現(xiàn)狀，提高早期康復(fù)實(shí)踐的依從性，是目前危重癥領(lǐng)域亟需解決的問題之一。本文綜述ICU 環(huán)境中早期康復(fù)的實(shí)踐現(xiàn)況及其影響因素，以期為我國重癥早期康復(fù)的實(shí)踐與臨床研究提供依據(jù)。

1 ICU環(huán)境中患者早期康復(fù)實(shí)踐的現(xiàn)況

目前，臨床上重癥康復(fù)包括基礎(chǔ)康復(fù)（運(yùn)動康復(fù)、營養(yǎng)支持、物理治療、作業(yè)治療）和專科康復(fù)（心臟康復(fù)、肺康復(fù)、神經(jīng)康復(fù)、心理康復(fù)）兩部分；其中運(yùn)動康復(fù)是重癥康復(fù)的核心，也是重癥早期康復(fù)的關(guān)鍵［5］。就危重癥患者或機(jī)械通氣患者而言，早期康復(fù)運(yùn)動是指在血流穩(wěn)定及血氧水平允許的情況下，患者通過自身肌力和控制力，在一定的輔助條件下參與一系列的運(yùn)動或鍛煉，一般在危重疾病發(fā)病或受傷后2～5 d 內(nèi)開始［6-7］，主要形式為被動運(yùn)動、主動運(yùn)動以及漸進(jìn)式康復(fù)［8］。

早期康復(fù)運(yùn)動是成人ICU 患者疼痛、躁動和譫妄管理臨床實(shí)踐指南的六要素之一［9］，但是其在國外ICU 環(huán)境中的實(shí)踐水平不高。美國ICU 早期康復(fù)實(shí)踐調(diào)查數(shù)據(jù)［10］表明，有部分早期康復(fù)實(shí)踐的ICU 占45%，無早期康復(fù)實(shí)踐的ICU 占55%，考慮早期康復(fù)計(jì)劃的ICU 占78%，未聽說過早期康復(fù)的ICU 占2.4%。一項(xiàng)英、法、美、德國際調(diào)研結(jié)果［11］顯示，來自這4 個國家的951 個ICU 的早期康復(fù)實(shí)踐率為40%～59%，具有早期康復(fù)方案相關(guān)書面文件的ICU 僅為20%～30%。其中，早期康復(fù)項(xiàng)目以被動運(yùn)動、主動運(yùn)動以及體位轉(zhuǎn)移為主，占整個康復(fù)項(xiàng)目內(nèi)容的90%～100%；床旁功率自行車與神經(jīng)肌肉電刺激的使用率較低（＜40%）；機(jī)械通氣患者的離床行走訓(xùn)練實(shí)踐率，除法國偏低（31%）外，美、英、德3 個國家ICU 的實(shí)踐率為64%～73%。NYDAHL 等［12］對德國116 個ICU 機(jī)械通氣患者某一日的早期康復(fù)項(xiàng)目實(shí)踐進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示床上活動的患者占76%，離床活動的患者占24%；其中僅8%的氣管插管患者接受了部分早期康復(fù)項(xiàng)目，以床邊坐位訓(xùn)練為主，尚未實(shí)施離床站立與行走訓(xùn)練。巴西一項(xiàng)研究［13］報(bào)道，ICU 機(jī)械通氣患者的離床活動率不超過10%。由此可見，早期康復(fù)在發(fā)達(dá)國家ICU 環(huán)境中的實(shí)踐現(xiàn)況并不理想，尤其是機(jī)械通氣患者的早期康復(fù)實(shí)踐還有待進(jìn)一步加強(qiáng)。

近年來，我國學(xué)者逐步開始進(jìn)行重癥早期康復(fù)的相關(guān)研究，如早期肺康復(fù)方案［14］、早期四級康復(fù)訓(xùn)練［15］、早期漸進(jìn)式康復(fù)方案［16］等，并取得了一定的臨床效果。但我國對ICU 早期康復(fù)理念的認(rèn)識較晚，理念推行較為緩慢，且大部分干預(yù)研究樣本量都偏少，ICU 早期康復(fù)實(shí)踐范圍較窄，實(shí)踐項(xiàng)目內(nèi)容較單一。因此，目前尚無關(guān)于我國ICU環(huán)境中早期康復(fù)實(shí)踐現(xiàn)況的相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道。

2 ICU環(huán)境中患者早期康復(fù)的影響因素

2.1 患者因素

ICU 患者具有病情危重度高、發(fā)展變化快、并發(fā)癥多且嚴(yán)重等特點(diǎn)，其臨床癥狀和狀況是ICU患者早期康復(fù)的主要影響因素之一。一項(xiàng)關(guān)于ICU早期康復(fù)障礙因素的文獻(xiàn)meta 分析顯示［17］，患者因素在早期康復(fù)障礙因素中占50%。身體因素和神經(jīng)心理因素是影響ICU 早期康復(fù)的2 個主要患者相關(guān)性因素：身體因素表現(xiàn)為疾病嚴(yán)重度高、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、心律失常、呼吸不穩(wěn)定或窘迫，以及機(jī)械通氣患者的人機(jī)不同步、疼痛、營養(yǎng)狀況差或肥胖等；神經(jīng)心理因素則表現(xiàn)為深度鎮(zhèn)靜和/或癱瘓、譫妄、易激惹、不配合、缺乏動機(jī)、抑郁、姑息治療等。其中以血流動力學(xué)不穩(wěn)定為最常見的患者因素，其次是鎮(zhèn)靜或意識水平下降以及患者疾病與治療相關(guān)因素等。LIN 等［18］對澳大利亞某三級醫(yī)院綜合ICU 的82 位護(hù)士、醫(yī)師及物理康復(fù)治療師的調(diào)查結(jié)果顯示，與患者相關(guān)的ICU 早期康復(fù)最主要障礙因素為醫(yī)學(xué)狀況不穩(wěn)定（85.4%）、譫妄（85.4%） 和過度鎮(zhèn)靜（69.5%）。BROCK等［19］通過對202例綜合ICU患者早期康復(fù)的現(xiàn)況調(diào)研發(fā)現(xiàn)，總的患者住院日數(shù)為742 d，未活動日數(shù)為364 d（49.1%），康復(fù)活動的主要障礙因素分別為嗜睡或格拉斯哥昏迷指數(shù)（glasgow coma scale，GCS）＜10 分（18%）、血流動力學(xué)不穩(wěn)定（11%）、患者因不能遵醫(yī)囑未依從（11%）；而GCS ＞10 分、性別為男性則是促進(jìn)早期康復(fù)（主動運(yùn)動、主動與被動相結(jié)合體位轉(zhuǎn)移）成功的主要預(yù)測因子。性別因素在ICU早期康復(fù)中是否存在差異尚未明確，其生理性偏倚或社會性偏倚還有待進(jìn)一步探究。此外，患者和/或其家屬的康復(fù)意愿水平、患者的預(yù)后也影響ICU 早期康復(fù)的啟動時間以及臨床醫(yī)護(hù)人員的康復(fù)決策［20］。

2.2 安全因素

安全是患者參與康復(fù)活動與否的重要決定性因素，也是ICU早期康復(fù)的首要考慮因素。安全問題是ICU 環(huán)境中早期康復(fù)的重要障礙因素。在ICU 早期康復(fù)的臨床實(shí)踐過程中，不良事件發(fā)生率較低（2.2%），以患者不耐受（54%） 和直立性低血壓（46%）為主［21］。此外，ICU 環(huán)境、醫(yī)療儀器或設(shè)備等也是安全的重要影響因素，如導(dǎo)管、導(dǎo)線和探針滑脫或脫離的潛在風(fēng)險(xiǎn)影響了ICU醫(yī)師對患者早期康復(fù)的考慮，也限制了物理治療師制定康復(fù)方案，從而影響了早期康復(fù)的實(shí)施。LIU 等［21］對232 例ICU 患者的587 次康復(fù)活動進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，中心靜脈導(dǎo)管、氣管內(nèi)導(dǎo)管與胸腔引流管相關(guān)不良事件發(fā)生率分別為4.8%、5.1%、3.6%；其中中心靜脈導(dǎo)管以股靜脈置管位置的不良事件發(fā)生率最高（占8.1%），體外膜肺氧合相關(guān)不良事件發(fā)生率為3.6%。在導(dǎo)管相關(guān)性障礙因素中，以氣管內(nèi)導(dǎo)管最為常見，其次是血液透析。有研究報(bào)道［22］，澳大利亞ICU 患者的氣管內(nèi)導(dǎo)管性障礙因素占18.1%，而蘇格蘭ICU 患者中該因素占5.4%；血液透析性障礙因素均低于5.0%。另一項(xiàng)關(guān)于ICU 早期康復(fù)的障礙因素調(diào)研數(shù)據(jù)［23］顯示，氣管內(nèi)導(dǎo)管占21.5%，持續(xù)性血液透析占4.0%。另外，導(dǎo)管位置也會影響康復(fù)活動的水平。有研究［24］表明，超過60%的受訪者（ICU 醫(yī)師和物理治療師）認(rèn)為橈動脈置管的患者和鎖骨下置入透析導(dǎo)管的患者（在非透析期間）可自由行走，約有1/3的受訪者認(rèn)為使用股中心靜脈導(dǎo)管或股透析導(dǎo)管的患者應(yīng)限制活動范圍，而近80%的受訪者認(rèn)為使用胸管、尿管或全劑量抗凝治療的患者不需要限制活動。因此，在實(shí)施ICU 康復(fù)運(yùn)動前，需對患者及其周邊的環(huán)境進(jìn)行充分評估。有專家共識［25-26］建議，采用“紅綠燈系統(tǒng)”識別出重大風(fēng)險(xiǎn)（紅）、潛在風(fēng)險(xiǎn)（黃）和低風(fēng)險(xiǎn)（綠）的患者，并預(yù)先計(jì)劃所需的工作人員和設(shè)備（如便攜式監(jiān)護(hù)儀、搶救物品、康復(fù)設(shè)備等）等，對于有效地實(shí)施ICU早期康復(fù)和最大限度地減少不良事件發(fā)生，是必不可少的。

2.3 文化因素

近年來，歐美發(fā)達(dá)國家對ICU早期康復(fù)進(jìn)行了大量相關(guān)研究和實(shí)踐并取得了較好的臨床成效，形成了ICU 早期康復(fù)專員或團(tuán)隊(duì)，并發(fā)展了“早期活動”文化［27］。ICU文化是ICU早期康復(fù)障礙因素之一［20，28］。有研究報(bào)道，ICU 文化因素在早期康復(fù)障礙因素中占60%，主要表現(xiàn)為早期活動文化（35%）、員工知識技能和認(rèn)同感（30%）、組織層面支持度（25%）、患者或家庭的知識（8%）4個方面存在不足。其中早期活動文化主要是指多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、康復(fù)運(yùn)動目標(biāo)與方案、康復(fù)相關(guān)證據(jù)及其適用性等。KRUPP 等［29］通過對20 名護(hù)士的半結(jié)構(gòu)式訪談發(fā)現(xiàn)，康復(fù)目的、信息收集、康復(fù)計(jì)劃的制定與啟動是護(hù)士決策和推進(jìn)早期康復(fù)的障礙因素。ICU 早期康復(fù)的實(shí)踐與推進(jìn)受醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療師等相關(guān)知識、態(tài)度與行為影響較大，且與其工作經(jīng)歷有一定相關(guān)性［30-31］。國內(nèi)多項(xiàng)研究［32-34］結(jié)果表明，我國ICU 護(hù)士對患者早期活動的認(rèn)知和態(tài)度不樂觀，在早期活動中缺乏主動性及積極性，且臨床實(shí)踐存在較多困難，限制了早期活動的臨床實(shí)施及發(fā)展。文化因素在ICU環(huán)境下早期康復(fù)中屬于可調(diào)控的因素，既是障礙因素，又是促進(jìn)因素。國外多項(xiàng)研究證實(shí)［35-38］，基于教育培訓(xùn)、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建立、有效的交流溝通、領(lǐng)導(dǎo)層面的支持等質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，能促進(jìn)ICU文化的建立或轉(zhuǎn)變，從而推進(jìn)ICU早期康復(fù)的實(shí)施，提高早期康復(fù)的依從性。因此，ICU 早期康復(fù)的成功需要ICU 文化的形成或改變來產(chǎn)生效益。

2.4 多學(xué)科合作相關(guān)因素

目前，ICU 早期康復(fù)尚未形成全球公認(rèn)的臨床實(shí)踐指南。運(yùn)動康復(fù)劑量應(yīng)根據(jù)臨床療效、患者個體耐受性、患者年齡及既往情況而定。巴西ICU早期康復(fù)運(yùn)動指南推薦關(guān)節(jié)被動運(yùn)動10～20組/次（2次/d），主動運(yùn)動1 h/d（≤30 min/次）（B 級證據(jù)）；被動功率自行車運(yùn)動20 min（20 圈/min），主動功率自行車運(yùn)動10 min/次（2 次/d）（A 級證據(jù)）［39］。因ICU 患者病情等特殊性，早期康復(fù)活動的實(shí)施需要醫(yī)師、護(hù)士、物理治療師等參與，且受其知識、技能、經(jīng)驗(yàn)等影響；有效的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）或跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)是ICU 早期康復(fù)成功的必要條件［40］。有研究顯示，ICU 專職治療師（OR=6.83，95%CI2.17～21.50，P=0.001） 和高效率康復(fù)團(tuán)隊(duì)（OR=2.37，95%CI1.03～5.51，P=0.043）是ICU 機(jī)械通氣患者離床活動成功的獨(dú)立影響因素［41］。MDT負(fù)責(zé)確定早期康復(fù)活動的適應(yīng)證和禁忌證；物理治療師確定最佳干預(yù)模式及其強(qiáng)度、頻率、連續(xù)性或中斷，在ICU 早期康復(fù)中起到重要作用［39］。在歐洲，75%的ICU 至少有1 名專職物理治療師，澳大利亞大部分ICU 也至少有1 名資深物理治療師［4］。然而，在臨床實(shí)踐中，物理治療師在絕大部分ICU的工作形式是“按需”（on-demand）模式。日本研究數(shù)據(jù)顯示，77% 的被調(diào)查者是按需模式，僅17.9%的被調(diào)查者有全職的物理治療師、言語治療師及作業(yè)治療師［4］。目前，國內(nèi)關(guān)于ICU 全職或?qū)Ｂ毼锢碇委煄煹南嚓P(guān)報(bào)道鮮見，部分ICU 配備有專職呼吸治療師。強(qiáng)調(diào)MDT 的作用、引進(jìn)全職或?qū)Ｂ欼CU 治療師，對促進(jìn)與推動ICU 早期康復(fù)的成功實(shí)施具有重要意義。

3 結(jié)語

ICU早期康復(fù)對危重癥患者的預(yù)后具有重要意義，在臨床實(shí)踐過程中存在著不可調(diào)控與可調(diào)控兩方面障礙，影響其推行與實(shí)施，從而導(dǎo)致全球ICU環(huán)境中早期康復(fù)的實(shí)踐狀況不太理想，尤其是ICU患者早期離床活動率總體上偏低。未來需要著手于可調(diào)控障礙因素（如文化、人員等）進(jìn)行以單位文化和跨專業(yè)視角為目標(biāo)的研究。此外，現(xiàn)有ICU早期康復(fù)相關(guān)干預(yù)研究在國外開展較多，而我國重癥康復(fù)尚在起步階段?？紤]國內(nèi)外文化與區(qū)域差異，建議基于循證證據(jù)，進(jìn)行適合于我國文化背景和ICU環(huán)境的早期康復(fù)相應(yīng)干預(yù)研究，建立切實(shí)可行、可復(fù)制推廣的標(biāo)準(zhǔn)化早期康復(fù)方案或模式，以利于ICU 早期康復(fù)的推行與實(shí)施，從而提升危重癥護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量，提高危重癥患者的生存質(zhì)量和生活質(zhì)量，促進(jìn)其盡早回歸家庭和社會。