李泉潤，李春雨

（1.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)寧 272000；2.濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)寧 272000）

0 引言

室性心動過速（簡稱室速）是指由器質(zhì)性心臟病或病因不明的情況下發(fā)生的室性心律失常。病因不明的室速通常稱為特發(fā)性室速，是指在未明確發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常的患者中發(fā)生的室性心律失常[1]。據(jù)統(tǒng)計，室速的發(fā)生率占所有死亡率的5.6%，每年造成35 萬至40 萬人死亡[2]。在急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI) 期間持續(xù)性室速或心室顫動的發(fā)生率約為10.2%。大約85%的室速和室顫發(fā)生在急性心肌梗死后的48 小時內(nèi)[3]。在AMI 后早期及時的、有效的再灌注治療可以減少室速的發(fā)生[4]。隨著人民大眾生活水平升高，醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，患者早期就診及醫(yī)療干預(yù)，冠心病患病率呈逐年攀升態(tài)勢，使得急性心肌梗死、室速的發(fā)病率也呈增長之勢。經(jīng)過近幾十年來對血流動力學(xué)研究的推進(jìn)，尤其是超聲心動圖的相關(guān)研究進(jìn)展，使得超聲心動圖在室速時的血流動力學(xué)監(jiān)測無疑具有重要的作用。

1 室性心動過速的特點(diǎn)

室性早博是指起源于房室結(jié)以下的心室肌細(xì)胞或浦肯野細(xì)胞較竇房結(jié)沖動下傳提前的一次心室搏動。通常以連續(xù)超過3 次的室性早博稱為室性心動過速，心室率通常在100-200 次/分之間。室性心動過速可分為單形持續(xù)性心動過速、多形持續(xù)性心動過速和單形非持續(xù)性心動過速及多形非持續(xù)性心動過速。非持續(xù)室性心動過速是指連續(xù)3個及3個以上的室性心律,頻率大于100 次/分,在30s 內(nèi)?？勺孕薪K止，典型的非持續(xù)室心動過速是短暫的,持續(xù)3-10 個室性心律,心室率通常在100-200 次/分之間[5]。持續(xù)室性心動過速被認(rèn)為是持續(xù)時間大于30s，通常不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，發(fā)作時間長，明顯影響到全身的血流動力學(xué)，一般需要立即進(jìn)行治療。臨床中還存在一些特殊類型室性心動過速，例如無休止性室速、束支折返性心動過速、雙向性室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速[6]。血流動力學(xué)監(jiān)測的目的是通過對血流動力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測，指導(dǎo)臨床決策保證重要組織氧供應(yīng)和終末器官灌注[7]。

2 血流動力學(xué)監(jiān)測的現(xiàn)狀

血流動力學(xué)監(jiān)測在近幾十年來有著持久的進(jìn)展及臨床應(yīng)用，包括從有創(chuàng)到目前的完全無創(chuàng)，各種監(jiān)測技術(shù)在臨床工作中發(fā)揮了各自的作用。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)了許多監(jiān)測血流動力學(xué)的器械與方法，如肺動脈導(dǎo)管檢查、多普勒超聲心動圖檢查、脈搏輪廓分析檢查等[8]。通過這些設(shè)備對血流動力學(xué)的監(jiān)測，給臨床醫(yī)生對危重癥病人的識別和及時處置，提供強(qiáng)有力的保障。雖然目前侵入性肺動脈導(dǎo)管檢查仍然是血流動力學(xué)評估的金標(biāo)準(zhǔn)，但它受到導(dǎo)管侵入所致相關(guān)并發(fā)癥（諸如血腫、氣胸、感染等）的限制[9]。目前關(guān)于肺動脈導(dǎo)管檢查、脈搏輪廓分析已在其他地方已詳細(xì)提出，本文不再贅述。當(dāng)前在臨床中應(yīng)用有創(chuàng)性血流動力學(xué)監(jiān)測已明顯減少，因此有必要更好的了解無創(chuàng)、微創(chuàng)性血流動力學(xué)的監(jiān)測的措施。

3 生命體征及臨床表現(xiàn)對血流動力學(xué)的體現(xiàn)

血流動力學(xué)最初是通過使用聽診器、血壓計等記錄心率、收縮壓、舒張壓來監(jiān)測血流動力學(xué)，這也是最方便的監(jiān)測方法，逐漸出現(xiàn)了連續(xù)監(jiān)測的心電監(jiān)護(hù)儀。這些經(jīng)典且常用的無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測方式所得臨床結(jié)果通常被稱為常規(guī)生命體征，也是許多床邊診斷所必備的檢查[10]。以上對血流動力學(xué)監(jiān)測具有明顯局限性[9]，如對危重患者心輸出量、循環(huán)血容量評估是不可靠的[11-12]。

在當(dāng)今各種醫(yī)療器械發(fā)達(dá)的時代，醫(yī)生對于患者體格檢查仍不可忽視，醫(yī)療器械仍不可替代體格檢查，往往最重要的、最及時的病情來自體格檢查[13]。體格檢查可以給醫(yī)生提供疾病診斷、處理病情的提示信息。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，機(jī)體臟器的供血定然會存在各異的低灌注表現(xiàn)，如腎臟供血減少，最明顯表現(xiàn)為尿量減少；皮膚供血減少，四肢濕冷、顏色改變；顱腦供血減少，神志精神改變，煩躁、昏迷等。

4 超聲心動圖對血流動力學(xué)的監(jiān)測

隨著超聲心動圖在臨床中廣泛的應(yīng)用，逐漸發(fā)現(xiàn)一些超聲心動圖檢查結(jié)果可以反映血流動力學(xué)。在臨床中血流動力學(xué)改變多由以下三種情況引起：血容量減少、心肌功能下降、周圍血管因素[9]。超聲心動圖實(shí)時性、無創(chuàng)性監(jiān)測血流動力學(xué)的技術(shù)，是測量心臟結(jié)構(gòu)、心功能最常用的檢測方法,故有些學(xué)者形象的看作超聲心動圖是21 世紀(jì)的臨床醫(yī)生的聽診器。

4.1 經(jīng)胸超聲心動圖檢查

近幾年研究表明[14]，經(jīng)胸超聲心動圖也可以評估血流動力學(xué)，使用標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)胸超聲心動圖操作測出每搏輸出量，然后每搏輸出量和心率的乘積得到心輸出量。臨床中測量每搏輸出量一般有兩種方法。第一種為容積法：通過估計舒張末期心室容量和收縮末期心室容量來計算。第二種方法為應(yīng)用多普勒技術(shù)，通過血流速度時間積分可以計算出血管內(nèi)血流速度，流速反應(yīng)血液在收縮期的流動距離，再和左心室流出道的橫截面積相乘即可。同時此項(xiàng)檢查還可以提供心肌收縮功能、舒張功能、心臟各腔及大血管直徑、瓣膜返流速度、壓力梯度問題、射血分?jǐn)?shù)、體內(nèi)容量評估等。此檢查具有明顯的優(yōu)勢，如完全無創(chuàng)、可反復(fù)檢查及患者心理易接受等，但也存在不足之處，首先，它不能準(zhǔn)確測量高血流速度，因?yàn)檫@種技術(shù)存在一個血流速度高限，臨床中除了重度主動脈狹窄、左心室流出道梗阻、高動力循環(huán)外，其余很少患者超過這個高限[15]。其次，臨床中常遇到超聲心動圖檢查過程遇到的問題也同樣存在，如肺氣遮擋、體位、器官原發(fā)性或繼發(fā)性病變使得難以獲得理想的超聲圖像。最后，經(jīng)胸超聲心動圖不能持續(xù)監(jiān)測血流動力學(xué)。在目前大多數(shù)研究提出經(jīng)胸超聲心動圖能夠準(zhǔn)確估計心輸出量[16]，使得超聲心動圖在臨床中使用率呈增長的趨勢。

一項(xiàng)國外關(guān)于健康妊娠和非妊娠狒狒經(jīng)胸超聲心動圖關(guān)于血流動力學(xué)的研究[17]，用超聲心動圖分別測定懷孕和非懷孕狒狒的收縮功能指標(biāo)和舒張功能指標(biāo)等相關(guān)血流動力學(xué)指標(biāo)，如心率、心輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)、舒張期二尖瓣E 峰、舒張期二尖瓣A 峰、E/A 的比值、二尖瓣口舒張期血流頻譜E 峰速度與二尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動頻譜舒張?jiān)缙诜逯邓俣鹊谋戎档戎笜?biāo)。將健康懷孕狒狒的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)與健康未懷孕狒狒的血流動力學(xué)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，研究證明了經(jīng)胸超聲心動圖在狒狒動物研究中的實(shí)用性。在懷孕動物的超聲心動圖檢查與人類孕婦的波形模式和速度對比中，與人類檢查結(jié)果非常相似。經(jīng)胸超聲心動圖在這些動物中的使用意味著在未來的研究中可以更有可能地轉(zhuǎn)化為人類臨床中一種有效的監(jiān)測血流動力學(xué)方法。為下一步研究超聲心動圖對各種疾病血流動力學(xué)影響提供了指導(dǎo)性作用。

一項(xiàng)國內(nèi)針對特發(fā)性室速的研究[18-19]，室速患者于發(fā)作時及終止時分別給予超聲心動圖檢查，分別測量了心輸出量、射血分?jǐn)?shù)、E 波加速時間、E 波減速時間、E 波最大速度、A 波最大速度、室性心動過速時瓣膜返流等情況。從研究中提出：左室特發(fā)性室速時，左室舒張功能的改變以快速充盈或以主動松弛為主；右室室速對左室舒張功能無明顯影響。還有另外一項(xiàng)國內(nèi)關(guān)于超聲心動圖對陣發(fā)性室性心動過速血流動力學(xué)研究中分別測量了竇性心律和陣發(fā)性室性心動過速下超聲心動圖相關(guān)數(shù)據(jù)，研究中提出超聲心動圖可明顯表達(dá)陣發(fā)性室性心動過速的血流動力學(xué)改變情況[20]。

4.2 經(jīng)食管超聲心動圖檢查

經(jīng)食管超聲心動圖是通過食道超聲探頭測量降主動脈血流速度和降主動脈直徑可提供實(shí)時估計降主動脈血流量，從而估計心輸出量[21-22]。升主動脈與降主動脈比值基本恒定在一定數(shù)值范圍，心輸出量由降主動脈血流值推斷，對危重病人的心輸出量估計的有效性已得到證實(shí)[23-24]。

經(jīng)食管超聲心動圖雖可監(jiān)測血流動力學(xué)，但在行此檢查要注意其禁忌證，在嚴(yán)重的心律失常、嚴(yán)重心衰、急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、咽部食管潰瘍等不可行此檢查。此項(xiàng)技術(shù)也有其優(yōu)點(diǎn)，即檢查方式微創(chuàng)、不受胸廓及肺的影響，因此呈像更清晰，測量結(jié)果更準(zhǔn)確。此技術(shù)也存在不足之處：（1）心泵血后在升主動脈分支后的血流分布會受到交感神經(jīng)張力的變化及人體器官自身調(diào)節(jié)的影響，而且對于危重癥患者還存在血管活性藥物應(yīng)用的影響。（2）對于老年危重癥患者還存在動脈順應(yīng)性的問題，根據(jù)患者特點(diǎn)估計，評估心輸出量也存在影響。（3）對于醫(yī)務(wù)操作人員熟練的掌握本項(xiàng)技術(shù)也是一項(xiàng)考驗(yàn)，在實(shí)際操作中測量降主動脈直徑、血流速度存在誤差可能。（4）對于危重癥患者未行鎮(zhèn)靜，在操作過程會存在躁動等問題，測量過程探頭位置移動，易導(dǎo)致超聲探頭的信號丟失，需多次重新定位，然而對于鎮(zhèn)靜患者操作難度明顯降低。因此，目前經(jīng)食管超聲心動圖估計血流動力學(xué)真實(shí)改變情況仍存在挑戰(zhàn)，但對短期心輸出量監(jiān)測及動態(tài)監(jiān)測提供了可能[22]。經(jīng)食管超聲心動圖目前仍多應(yīng)用于外科手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)患者中，術(shù)中監(jiān)測血流動力學(xué)及指導(dǎo)手術(shù)[25-26]，其適應(yīng)證、應(yīng)用也在不斷發(fā)展[27]。

5 小結(jié)與展望

對于室性心律失常的患者，行常規(guī)心電圖及超聲心動圖檢查對于疾病診斷和指導(dǎo)治療是一種互補(bǔ)的關(guān)系，心電圖提供了心律失常的診斷，超聲心電圖提供了血流動力學(xué)相關(guān)指標(biāo)，對臨床醫(yī)生提供了指導(dǎo)臨床決策的作用。室性心動過速主要引起嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變，從而導(dǎo)致相應(yīng)嚴(yán)重的機(jī)理改變。因此，對室性心動過速患者實(shí)施及時、有效的識別和治療，進(jìn)而控制心室率，改善血流動力學(xué)，減少心律失常引發(fā)的機(jī)體損傷有著重要作用。雖然傳統(tǒng)的侵入性血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)準(zhǔn)確性較高，但在有創(chuàng)性帶來諸多并發(fā)癥的影響、沒有涉及到關(guān)于心室肌收縮舒張或瓣膜反流等提示的弊端，超聲心動圖可以提供傳統(tǒng)侵入性血流動力學(xué)監(jiān)測所缺乏的部分及監(jiān)測結(jié)果幾乎接近侵入性血流動力學(xué)的準(zhǔn)確性，超聲心動圖便成為了重要的床邊監(jiān)測設(shè)施[28]。超聲心動圖監(jiān)測技術(shù)現(xiàn)已成為臨床醫(yī)生診斷和治療不可或缺的監(jiān)測技術(shù)。

在心臟?？啤⒓痹\科、重癥監(jiān)護(hù)室等臨床科室，目前有“三大能力”顯得尤為重要。三大能力即是對行超聲心動圖檢查的能力、超聲心動圖結(jié)果判讀的能力，對超聲心動圖結(jié)果轉(zhuǎn)化為血流動力學(xué)的病情的識別的能力。一個更全面的診斷可以實(shí)現(xiàn)更高水平的救治能力，血流動力學(xué)監(jiān)測和評估可為患者的治療獲益。在臨床中出現(xiàn)的各種心律失常，尤其對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，其臨床數(shù)據(jù)的獲取難度較大，針對目前的研究還需要多中心、大樣本的數(shù)據(jù)收集、分析，爭取盡早讓心律失常的患者在超聲心動圖對血流動力學(xué)監(jiān)測中受益。