王 倩，趙中亭，馮 倩，李愛麗

(甘肅中醫(yī)藥大學 針灸推拿學院，甘肅 蘭州 730000)

針刺療法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學的一大特色，有簡、便、廉、效的優(yōu)勢，在多個系統(tǒng)疾病治療中均獲佳效。針刺治療通常是多毫針、多次數的過程。針刺疼痛易引起患者畏針情緒，甚則暈針，令很多患者對此療法望而卻步，不僅影響療效，也阻礙了針刺療法的進一步推廣，因此消除進針疼痛對針刺療法的推廣應用及發(fā)展意義重大。國際疼痛學會(International Association for the Study of Pain，IASP)于2016年將疼痛定義為：疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關的感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展有助于我們從多學科聯(lián)合交叉的視角，以“生物-心理-社會”的維度認知疼痛。本研究通過對針刺疼痛產生和調控的機制、無痛針刺的操作技法、無痛針刺的心理干預三方面展開討論，以期為無痛進針的臨床應用與研究提供參考。

1 針刺疼痛的產生機制

1.1 疼痛的產生

將有害刺激轉化為電信號以引發(fā)行為反應是人類神經系統(tǒng)最基本的功能之一[2]。進針時，針尖作用于皮膚的軀體感覺神經纖維，這些傳入神經根據動作電位傳導速度分為Aδ、C 以及Aβ纖維三類。其中C纖維傳導速度最慢(0.5～2 m/s)，Aδ和Aβ分別表現(xiàn)為中速傳導(5～30 m/s)和快速傳導(35～75 m/s)[3]。在感知疼痛刺激時Aβ反應閾值較低，會對簡單的觸碰作出反應，參與疼痛調節(jié)，主要傳導非傷害性信號[4]。當有傷害性信號傳入時，離子通道響應這種刺激后改變原有狀態(tài)，導致離子流發(fā)生變化，隨著細胞膜電位的改變，產生動作電位，電信號傳至脊髓背角并進行整合，通過脊髓丘腦外側束傳遞到大腦皮層，被機體識別并作出反饋，即產生痛覺[5]。

1.2 疼痛的調控

脊髓后角將外周感覺傳入纖維信號向大腦中樞傳遞，并且負責感覺信息的調制。閘門控制學說(Gate Control Theory)認為非痛覺信息和痛覺信息的傳導可相互影響，產生抑制作用。由此推測，對感覺傳入纖維的傳導和整合加以干預可以有效預防疼痛的發(fā)生[6]——即進針前押手循、捫、按、壓等操作而使皮膚產生的觸壓覺由Aβ纖維傳導中樞系統(tǒng)，針刺皮膚時產生的痛覺由Aδ與C纖維傳導，而Aβ纖維上行傳導速度比Aδ與C快得多，更早的Aβ興奮可抑制Aδ與C對痛感的傳導，減少中樞神經系統(tǒng)的疼痛反應[7]。

1.3 心理因素對疼痛的影響

刺激從外周到中樞并不是簡單的單向通路，強大的認知加工過程影響著我們對疼痛的感知。疼痛的主觀感受包括對內在軀體狀態(tài)的感知以及對過去、現(xiàn)在和預期的外界環(huán)境的體驗。注意、預期、知覺控制等認知因素可以對疼痛感知進行調節(jié)[8]。疼痛影響著情緒反應[9]，同樣也受情緒體驗的影響，而恐懼是加劇疼痛的主要原因[10]。疼痛恐懼會把疼痛等同于傷害而引起負面化情緒反應[11]，一個人的疼痛恐懼程度越高，在受到疼痛刺激時引起的疼痛也越強烈[12]。現(xiàn)代研究表明，人體內產生鎮(zhèn)痛效應的內源性阿片類物質在患者期望疼痛程度降低時會被大量釋放[13]，從而真正減輕疼痛。

2 無痛針刺的進針要點

2.1 “速刺”與“緩刺”

根據進針速度不同，古代醫(yī)家分為“速刺”和“緩刺”兩種陣營。最早提出“速刺”觀點的醫(yī)家——金代何若愚在他撰寫的《流注指微論》中提出“針入貴速”的觀點?；诖?，速刺時針尖進入皮下的瞬時速度快、刺激作用時間短，因而痛感輕，此針法的臨床應用較為廣泛，如管針進針法——利用針管的支撐，迅速彈擊針柄末端達到快速進針[14]。震顫進針法利用中指指尖有節(jié)律地快速撞擊腧穴部位皮膚，同時拇食指持針下壓以快速進針。有學者認為，再進針時，為使透皮瞬間速度最大化，發(fā)力前針尖與皮膚需保持0.5～1 cm的距離[15]，如進針“飛入”手法又被稱為飛針或快速旋轉進針法[16]，即進針時當針尖與皮膚距離恰當時快速發(fā)力，同時拇食中三指快速搓捻針體，利用毫針高速旋轉刺入腧穴部位皮膚即可達到無痛進針。

“緩刺”最早見于《靈樞·官能》“微旋而徐推”的觀點，常結合捻入進針法使用，因此通常指緩慢捻入進針法。此種進針方式爭議較大，很多人認為緩刺進針瞬時速度低，針尖刺激皮膚痛覺感受器的時間延長會導致疼痛加劇[17]；而進針疼痛程度除了跟刺激的作用時間長短有關外，刺激強度也是重要的影響因素[6]。因此緩慢捻入進針法若想達到無痛，關鍵在于降低刺激強度。如果說快速進針法是通過“快”達到“無痛”效果的話，那么“輕而緩”就是緩慢捻入進針法的關鍵，操作的核心在于“捻”[18]，捻轉時要求針尖捻轉幅度小、速度低，下壓刺入皮膚速度慢，同時保持捻轉力均衡。綜上，緩慢捻入進針時皮膚受到的刺入力即刺激強度小[19]，針尖對神經末梢的刺激小，傳入大腦皮層的痛覺沖動也相應減少。

許多人認為“速刺”與“緩刺”是指一次完整針刺操作的兩個不同階段，如《流注指微針賦》所言“針入貴速，既入徐進”，即針尖快速刺透皮膚及破皮后針體緩慢達到治療所需深度；然而此操作方法仍屬于速刺，這種不當的認識阻礙了對真正“緩刺”進針法的臨床應用。王登旗[20]認為緩慢捻進針法有操作輕緩的特點，可對機體產生鎮(zhèn)靜作用，適用于年老、體虛及心血管病患者。有臨床研究發(fā)現(xiàn)，在提高心血管功能等良性效應方面，緩慢捻轉進針法較快速進針法有顯著優(yōu)勢[21]。另外緩慢捻進針時可激發(fā)皮部絡脈之氣，充分利用皮部調動衛(wèi)氣、調節(jié)氣血以達到治療疾病的目的。其實在臨床上，根據患者的體質和疾病性質選擇恰當的進針方式，不論是“速刺”還是“緩刺”，只要掌握操作要領，均可實現(xiàn)無痛進針[22]。

2.2 進針的發(fā)力與角度

指力是否強勁決定了進針的快慢，而指力是否穩(wěn)定則決定了手指的力量能否作用于針尖上；若要達到較高水平的進針，僅依靠指力是遠遠不夠的，需要將肘、腕、指力聚而為一，“三力合一”，將合力灌輸于針尖瞬間釋放，刺入皮下以達到無痛進針的目的[23]。諸多醫(yī)家強調指力訓練的重要性，認為指力是影響進針疼痛程度的重要因素。有醫(yī)家主張進行內功修煉，如通過學習中國武術內家拳如八卦拳、太極拳，使操作者真氣充盈，從而能更好地駕馭肢體，熟練掌握發(fā)力要領，并可隨時運氣使內勁透達指端，通過針尖作用于人體達到無痛進針。

根據不同的針刺部位，進針角度可分為直刺(針體與腧穴所在部位皮膚呈90°)、斜刺(針體與腧穴所在部位皮膚呈45°)、平刺(針體與腧穴所在部位皮膚呈15°)。盡管臨床有以上三種不同的進針角度，但合力的方向與針體運動的方向不可存在夾角，兩者保持重合才能達到無痛的目的。當方向一致時，稍用力即可輕松進針，此謂“巧力”。當合力方向與針體的運動方向不一致時，施加的合力分散，不能全部貫入針尖，針尖受力小難以刺入皮膚組織。同時因為合力方向與針體運動方向之間存在夾角，進針時針體易彎折，而且刺激肌肉導致興奮性收縮，還會牽張皮膚汗孔導致痛感劇烈，常存在滯針、斷針的風險，此謂“拙力”?？傊?，進針的發(fā)力關鍵在于施加合力方向與針體運動方向是否重合，也決定了進針的疼痛與否。

2.3 進針時押手的配合

《靈樞》所載“右主推之，左持而御之”的針刺操作手法對后世醫(yī)家產生了極大的啟發(fā)[24]?！把菏帧睂p輕針刺時的疼痛具有重要作用，針刺時根據腧穴所在部位的不同，押手有不同的輔助進針手法，如額頭等皮肉淺薄的部位使用提捏進針法；緊鄰眼睛等重要的組織器官處使用指切進針法；腹部等皮膚松軟部位用舒張進針法。指切、提捏、舒張等押手操作相當于在針刺過程中對皮膚施加一定預緊，增加了腧穴局部皮膚張力?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[25]，針刺前對仿生膜施加預緊變形可降低刺入力，減輕疼痛。另外，皮膚內部神經纖維的走行方向與皮膚纖維排布方向大致相同，垂直于皮膚纖維排布方向施加預緊可減輕進針疼痛[26-27]。因此預緊變形最典型的舒張進針法在臨床應用時，通常兩指沿垂直于皮膚纖維走行的方向進行舒張，以最大程度拉寬神經纖維之間的間距，減輕針刺疼痛。同理，提捏進針時兩指垂直于皮膚纖維走行方向進行提捏，增寬皮紋間隙，在提捏部位的最高點進針；指切進針時在不改變腧穴位置的前提下固定腧穴部位皮膚，沿垂直于皮紋的方向指切下壓均能起到預緊的作用，有效降低疼痛，達到無痛進針的目的。

3 進針時的心理干預

針灸在臨床應用中以治療神經內科及骨傷科病癥為主[28]，此類患者一般病程較長，絕大多數均有慢性疼痛等軀體癥狀，與此相伴而生的還有抑郁及焦慮等心理及情緒問題[29]。因此針刺時不僅要關注行針灸治療時患者的情緒，也要關照患者長期的心理狀態(tài)。有研究將140名學生分為兩組進行進針痛感實驗，一組在針刺前被告知進針微痛；另一組被告知無痛，研究結果顯示，被告知進針微痛組產生疼痛的人數是另一組的兩倍[30]?？梢娽槾糖皩颊哌M行心理干預，降低患者的恐懼心理可有效減輕進針疼痛甚至達到無痛。由于消除恐懼和不必要的緊張情緒是減輕進針疼痛的有效方式，因此臨床操作前，醫(yī)者可對患者進行疼痛干預，以提高患者對無痛針刺的認識，從而減輕疼痛。

另外，進針疼痛程度也與患者的注意力方向有關[31]，當患者注意力集中于疼痛部位時會導致痛感增強，而較高的痛感使患者注意力更加集中，形成惡性循環(huán)。最早載于《針經指南》的“隨咳進針”法囑患者咳嗽并同時進針，這也是通過轉移其注意力從而減痛的有效方式[32]。另外，讓多個患者在同一時間同一空間接受治療，群體性參與可分散患者過度的自我關注而消除痛楚。總之，治療時讓患者在充滿人文關懷的環(huán)境氛圍接受治療，對于從心理層面避免和減輕進針痛苦有重要的臨床意義。

4 結語

關于進針手法的探討古已有之，從《內經》《難經》到《針經指南》《針灸大成》等經典醫(yī)籍均有相關記載，現(xiàn)代醫(yī)學也為避免進針疼痛研發(fā)了管針、超聲針灸針、激光針等新型針灸器材以及各種無痛進針手法。進針時產生的疼痛屬于機械刺激產生的淺表痛。疼痛的產生受到機械刺激強度和作用時間的影響，同時在外周刺激傳向中樞并作出反應時受到多方調控。掌握適當的進針力度和角度，將合力凝于針尖，不論是 “速刺”還是“緩刺”均能實現(xiàn)無痛進針的效果。同時，針刺前輔以押手循按配合，針刺時輔以舒張、提捏、指切等操作，通過干預疼痛的整合效應，操作時重視患者心理狀態(tài)與情緒反應，及時疏導調節(jié)，充分發(fā)揮“調神”“治神”的作用，臨床中不僅可實現(xiàn)無痛進針，還可達到身心同治的臨床目的。