呂 鳴 王秀波 張士靖 鄒立君 侯勝超

隨著健康素養(yǎng)研究的不斷深入，越來越多的學(xué)者意識到健康素養(yǎng)不僅是個體層面的能力表現(xiàn)，還受到組織、社會文化和情境需求等多方面的綜合影響。個人健康素養(yǎng)水平高低與其周圍的組織環(huán)境有著密切的關(guān)系，擁有高健康素養(yǎng)特征的組織可以使人們能夠更輕松地瀏覽、理解和使用健康信息和健康服務(wù)[1]。提升健康素養(yǎng)不僅僅要解決個人的認知和能力問題，還應(yīng)該解決個人能力與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)對個體的要求之間的平衡問題。于是健康素養(yǎng)被賦予了新的內(nèi)涵，即組織健康素養(yǎng)(organizational health literacy，OHL)的概念，考慮到中國語境問題，本文將其譯為“健康素養(yǎng)促進型組織”。2020年美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部發(fā)布了“健康人2030”國家健康素養(yǎng)戰(zhàn)略規(guī)劃，其對健康素養(yǎng)提出了同時涉及個人和組織兩個層面的全新定義，其中組織層面是指組織使個人能夠公平地發(fā)現(xiàn)、理解、使用健康信息和服務(wù)，從而為自己和他人提高健康決策和行動的程度[2]。這表明讓組織具備促進群眾健康水平的能力正成為健康素養(yǎng)領(lǐng)域新的研究方向。然而，查閱文獻發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)關(guān)于OHL的研究較為匱乏，我國相關(guān)研究尚未起步。為此，本文擬從OHL的概念產(chǎn)生背景、測量工具以及影響因素三個方面系統(tǒng)梳理相關(guān)研究，并對其未來發(fā)展進行展望，以期引起國內(nèi)學(xué)者和實踐者的關(guān)注，為我國OHL研究提供借鑒。

1 OHL的概念及其產(chǎn)生背景

1.1 個人健康素養(yǎng)到OHL的演變

健康素養(yǎng)于1974年首次提出[3]，美國國家醫(yī)學(xué)圖書館對其定義為個體獲得、理解和處理健康信息和健康服務(wù)，并做出正確的健康相關(guān)的決策能力[4]。健康素養(yǎng)的概念主要涉及臨床和公共衛(wèi)生兩個視角。前者主要指患者在醫(yī)療環(huán)境下完成基本的閱讀和計算任務(wù)的能力[5]。后者則被認為是一種個人資產(chǎn)，強調(diào)的是環(huán)境和社會因素與個體健康素養(yǎng)的聯(lián)系，著眼于提高社會健康水平。雖然定義視角不同，但都聚焦于個體本身。2004年美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)布的《健康素養(yǎng)：終結(jié)混亂的處方》指出，健康素養(yǎng)不僅僅是個體有關(guān)健康的綜合能力，還涉及教育、衛(wèi)生服務(wù)以及社會影響等系統(tǒng)因素[6]。在此背景下，2006年Rudd[7]提出了“醫(yī)療機構(gòu)健康素養(yǎng)環(huán)境”的概念，意味著健康素養(yǎng)的研究開始由需求側(cè)向供給側(cè)拓展。組織和環(huán)境對公眾個體健康素養(yǎng)具有重要的賦能作用。因此，如何讓個人健康素養(yǎng)水平與組織對個體的要求之間相適應(yīng)成為一個重要的研究問題。因為醫(yī)療機構(gòu)通過優(yōu)化組織環(huán)境，如提供簡化的醫(yī)療系統(tǒng)界面、易于理解的專業(yè)醫(yī)療信息等，可以彌補患者有限的健康素養(yǎng)[8]，也有利于提高醫(yī)療質(zhì)量?！督】抵袊袆?2020年～2030年)》將提升健康素養(yǎng)水平作為首要目標(biāo)，也指出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)要提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，但遺憾的是未對OHL的價值和意義予以應(yīng)有的重視。

1.2 OHL概念的提出

提升健康素養(yǎng)對以患者為中心的醫(yī)療服務(wù)具有重要意義，個體有限的健康水平使得醫(yī)療機構(gòu)逐漸認識到需要通過調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的因素以保證患者參與，2012年Brach等[9]隨即提出了“健康素養(yǎng)型醫(yī)療組織”的概念，解釋為“讓公眾更加容易搜索、理解和利用健醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來照顧自身健康的醫(yī)療機構(gòu)”。后續(xù)逐漸發(fā)展形成了OHL這一術(shù)語，指一個組織使人們能夠方便地獲取他們所需的信息，有效地為其就醫(yī)提供引導(dǎo)，并做出符合其特定健康需求的適當(dāng)和及時的健康相關(guān)決策的能力和意愿[10]，這與健康素養(yǎng)型醫(yī)療組織所具備的特征基本一致。因此，可以認為健康素養(yǎng)型醫(yī)療組織的出現(xiàn)代表了OHL概念的首次提出。隨著相關(guān)研究的深入，OHL發(fā)展出了多達19種術(shù)語，在含義理解和用法上也不完全一致。雖然這些術(shù)語側(cè)重點不同，但大多數(shù)在內(nèi)涵上與Brach觀點基本相同，本質(zhì)都是為了使個體能力與醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)兩者間達到平衡，其中也有部分術(shù)語突破了醫(yī)療機構(gòu)的邊界，延伸至青年工作中心等非醫(yī)療環(huán)境下組織[11]。OHL術(shù)語的演變具體可劃分為三階段，由早期的健康素養(yǎng)型醫(yī)療衛(wèi)生組織演變?yōu)榻】邓仞B(yǎng)型組織[2]，再逐漸發(fā)展成OHL。目前OHL的定義尚未達成共識，綜合上述分析，筆者將OHL定義為，提供醫(yī)療健康服務(wù)時，擁有不同健康素養(yǎng)水平的個人都能更加容易地搜尋、理解并且獲取相關(guān)醫(yī)療服務(wù)及健康信息的意愿和能力的組織。

2 OHL測評工具

最早的OHL測評研究開展于2006年，Rudd[7]開發(fā)了一個健康素養(yǎng)環(huán)境(health literacy environment，HLE)測評工具，包括導(dǎo)醫(yī)、書面交流、口頭交流、技術(shù)、政策5個方面，管理人員和醫(yī)務(wù)人員等可通過此工具識別、分析及降低醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療信息的復(fù)雜性[12]。2007年Jacobson等[13]針對醫(yī)院的門診藥房開發(fā)了藥房健康素養(yǎng)測評工具(pharmacy health literacy assessment tool，PHLAT)，主要從審核員、藥房員工以及患者三個不同視角出發(fā)，分別評估藥房環(huán)境、員工與患者互動狀況、藥房文字材料的可及性和易理解性、患者體驗等，以判斷藥房是否具備為低健康素養(yǎng)患者提供服務(wù)的能力。2010年美國醫(yī)學(xué)協(xié)會研制了溝通環(huán)境評估工具包(communication climate assessment toolkits，C-CAT)[14]，從專業(yè)醫(yī)療人員和患者的角度出發(fā)對領(lǐng)導(dǎo)承諾、信息收集、員工發(fā)展、社區(qū)參與、服務(wù)對象參與、健康素養(yǎng)、語言服務(wù)、跨文化服務(wù)和效果評估9個維度進行測評，側(cè)重于醫(yī)療組織與患者的溝通交流環(huán)節(jié)。隨后，Schillenger等[15]提出了健康素養(yǎng)型醫(yī)療衛(wèi)生組織應(yīng)具備的18項特征。但這些特征在當(dāng)時過于超前，絕大多數(shù)醫(yī)院都不具備。于是2012年Brach等[9]將其整合修訂為10項特征：(1)具有將健康素養(yǎng)整合至其使命、組織結(jié)構(gòu)和業(yè)務(wù)運行中的領(lǐng)導(dǎo)力；(2)將健康素養(yǎng)整合至規(guī)劃、評價指標(biāo)、患者安全和質(zhì)量改進中；(3)使工作人員具備健康素養(yǎng)并監(jiān)督其進步；(4)有專業(yè)人員進行健康信息和服務(wù)的設(shè)計、實施和評價；(5)滿足人群對于一系列健康素養(yǎng)技能的需求；(6)將健康素養(yǎng)策略應(yīng)用于人際交流中并確保所有節(jié)點的交流準(zhǔn)確無誤；(7)為患者提供容易獲得的健康信息和服務(wù)，以及指引輔助幫助患者更好地適應(yīng)醫(yī)療環(huán)境；(8)設(shè)計并在機構(gòu)內(nèi)投放易于理解且易于使用的醫(yī)療健康視聽材料和社交媒體內(nèi)容；(9)能夠處理高風(fēng)險情況下的健康素養(yǎng)問題，包括轉(zhuǎn)診和有關(guān)用藥的交流；(10)能夠清楚地表達醫(yī)療保險的涵蓋范圍以及患者需自付的醫(yī)療服務(wù)。其中評估重點集中在組織提供的健康信息、醫(yī)患溝通培訓(xùn)以及為解決患者健康素養(yǎng)不足而采取的領(lǐng)導(dǎo)活動三個方面?；谏鲜龅?0項特征，Kowalski等[16]開發(fā)了健康素養(yǎng)醫(yī)療機構(gòu)10題問卷(health literate health care organization 10 item questionnaire，HLHO-10)，可評價組織是否符合健康素養(yǎng)型醫(yī)療機構(gòu)的要求，從而確定需要改進的領(lǐng)域；Ernstmann等[17]開發(fā)了健康素養(yǎng)敏感型溝通(health literacy-sensitive communication，HL-COM)問卷，強調(diào)從患者視角出發(fā)，將書面信息和口語信息作為測度的核心要素。Trezona等[18]開發(fā)了組織健康素養(yǎng)響應(yīng)力測評工具(organizational health literacy responsiveness，Org-HLR)，從外部政策和資助環(huán)境，領(lǐng)導(dǎo)力和組織文化，系統(tǒng)、程序與內(nèi)部政策，服務(wù)和項目的可及性，社區(qū)參與，交流實踐和標(biāo)準(zhǔn)，組織人力資源7個維度進行測評。Org-HLR包含反思、自我評級和優(yōu)先事項設(shè)定活動三項評估流程，評估會更加全面。上述測評工具中，HLE測評工具、PHLAT等未經(jīng)過信效度檢驗，而C-CAT、HLHO-10測評工具等均得到了信效度的檢驗。綜合而言，其中多數(shù)工具的開發(fā)和設(shè)計是基于健康素養(yǎng)促進型組織相關(guān)的10項特征框架進行的，且導(dǎo)醫(yī)、渠道、書面口頭交流三方面屬性框架包含在了所有的評估工具中。

3 OHL的影響因素

面向OHL改變是一個復(fù)雜的過程，促進和阻礙醫(yī)療機構(gòu)向OHL過渡的影響因素對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量改進工作至關(guān)重要[19]。

3.1 組織文化因素

Brach等[9]認為在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織中，健康素養(yǎng)應(yīng)成為一種組織文化，由領(lǐng)導(dǎo)樹立榜樣，并且把這種文化整合到組織未來規(guī)劃和行動的各個方面。研究表明將健康素養(yǎng)視為文化的組織會更加重視患者在就醫(yī)過程中的反饋，通過患者調(diào)查等方式了解諸如醫(yī)療環(huán)境中的導(dǎo)醫(yī)指示、書面材料、醫(yī)療術(shù)語等方面是否容易理解，同時組織會明確把解決自身機構(gòu)健康素養(yǎng)問題以滿足低健康素養(yǎng)能力的患者需求作為持續(xù)改進其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要部分[8]。

3.2 人力資源因素

醫(yī)療機構(gòu)人員健康素養(yǎng)意識薄弱、缺乏健康素養(yǎng)培訓(xùn)等也是影響OHL的重要因素。健康素養(yǎng)對醫(yī)療結(jié)果以及醫(yī)療系統(tǒng)持續(xù)性發(fā)展都有重要影響，但醫(yī)療機構(gòu)往往缺乏這種認識，因此健康素養(yǎng)通常沒有被整合到組織的使命、愿景和戰(zhàn)略規(guī)劃中[20]。對醫(yī)療機構(gòu)人員進行健康素養(yǎng)培訓(xùn)能顯著提高其健康素養(yǎng)認知，強化與患者進行有效溝通的認識，提升對不同患者的健康素養(yǎng)需求的識別和響應(yīng)能力[21]。

3.3 組織支持因素

組織支持是組織實施健康素養(yǎng)變革的必要條件[22]。積極的組織氛圍以及強有力的領(lǐng)導(dǎo)支持有利于實現(xiàn)OHL的構(gòu)建。將健康素養(yǎng)活動納入到組織計劃、政策等重要文件中，組織內(nèi)人員嚴格遵守這些文件中有關(guān)健康素養(yǎng)部分的規(guī)定，積極開展相關(guān)實踐工作，同時對OHL相關(guān)能力提升活動保持充分的熱情，均有利于提升組織健康素養(yǎng)。

3.4 患者參與因素

醫(yī)患溝通應(yīng)以患者為中心對患者的個人需求、偏好等作出及時反應(yīng)，溝通的效果會更好[23]。重視患者參與的醫(yī)療機構(gòu)會重視患者指引、患者溝通等，例如：在臨床信息系統(tǒng)上采取用戶友好型界面方便其進行交互；在患者決策上使用圖片或其他視覺輔助工具等鼓勵患者參與共享決策；在護理服務(wù)上提前安排翻譯服務(wù)以及進行訪談以確?；颊邔χ委煼桨傅睦斫獾萚8]。鼓勵患者參與到醫(yī)療服務(wù)的設(shè)計和評估中，可以使這些專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)信息更易于閱讀和理解，從而提高服務(wù)質(zhì)量。

4 總結(jié)與建議

OHL是一個較新的研究領(lǐng)域，其概念、測評工具和影響因素等研究正在多個國家快速發(fā)展。OHL從概念不一、發(fā)展到逐漸趨同，且均以Brach的定義為軸心，強調(diào)改變醫(yī)療機構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)方式以滿足患者、服務(wù)患者。在測評方面，多數(shù)研究立足于OHL的10項特征框架，結(jié)合各機構(gòu)特征及實際狀況對維度進行調(diào)整構(gòu)建專門的測評工具，從醫(yī)療機構(gòu)視角、服務(wù)人群視角以及綜合視角豐富了測評工具的數(shù)量。在影響因素方面，主要涉及組織文化、人力資源、患者參與和組織支持等。明確OHL的影響因素有利于制定相關(guān)的干預(yù)策略，但當(dāng)前研究尚不充分。

我國的基本國情與歐美發(fā)達國家不同，提升全民健康素養(yǎng)面臨著巨大的人口和投入壓力，筆者認為在強調(diào)提升個體健康素養(yǎng)水平的同時，還應(yīng)從供給側(cè)發(fā)力，通過構(gòu)建OHL，以適配普遍較低的個人健康素養(yǎng)，可能是低成本且高效率促進社會健康水平的有效途徑和策略。因此我國應(yīng)借鑒國際經(jīng)驗，積極探索適應(yīng)我國醫(yī)療衛(wèi)生情境的OHL理論以及實施路徑，鼓勵醫(yī)療組織、患者等利益相關(guān)人員的參與，推動醫(yī)療機構(gòu)向OHL的變革。

4.1 構(gòu)建OHL落實健康中國戰(zhàn)略

提升全民健康素養(yǎng)水平是《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》的重要戰(zhàn)略目標(biāo)，而構(gòu)建OHL是實現(xiàn)這一目標(biāo)的新思路。我國健康素養(yǎng)干預(yù)措施一直把重點放在提高公民的個人能力上。國外相關(guān)研究指出，高水平的OHL有利于提高患者就醫(yī)體驗，減少患者醫(yī)療支出，改善醫(yī)患關(guān)系。在促進社會健康水平方面，以高水平的組織健康素養(yǎng)適配普遍偏低的個人健康素養(yǎng)可能是一個低成本且高效率的有效策略。因此，推進建設(shè)OHL成為落實健康中國戰(zhàn)略的一項重要工作。建議轉(zhuǎn)變工作思路，由單獨的公眾個體需求側(cè)干預(yù)，轉(zhuǎn)向需求側(cè)和醫(yī)療機構(gòu)供給側(cè)聯(lián)合干預(yù)，共同發(fā)力。堅持深化醫(yī)療供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，以高質(zhì)量供給服務(wù)不同健康素養(yǎng)水平的國民需求，提升醫(yī)療服務(wù)供給體系的韌性和對國內(nèi)健康需求的適配性，同時將成為OHL作為高質(zhì)量醫(yī)院建設(shè)的重要理念，把打造健康素養(yǎng)促進型醫(yī)院作為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要評價指標(biāo)之一。

4.2 開展適應(yīng)我國情境的OHL研究

當(dāng)前國外OHL研究多集中于西方發(fā)達國家，發(fā)展中國家的研究較少，我國OHL研究也處于尚未起步的階段，契合我國背景的OHL理論亟待探索。首先必須以臨床醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生視角兼具的方向?qū)ξ覈鳲HL內(nèi)涵以及結(jié)構(gòu)進行本土化探索。其次，在測評工具方面我國學(xué)者可漢化國外成熟的OHL測評工具或者進行跨文化的調(diào)試。由于受到經(jīng)濟、民族、語言等眾多因素的影響，還需研制適用于我國醫(yī)療衛(wèi)生體系背景以健康中國行動思想為指導(dǎo)的實體醫(yī)院以及互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院機構(gòu)OHL快速測評工具。最后在上述基礎(chǔ)上積極探索構(gòu)建OHL的有效策略。

4.3 推進我國醫(yī)療機構(gòu)的OHL建設(shè)

OHL應(yīng)成為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要標(biāo)識。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)镺HL，在醫(yī)療活動中降低對患者具備健康素養(yǎng)水平的要求，患者的需求可能會得到更好的滿足，醫(yī)療質(zhì)量也會有所提高。因此，我國醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以戰(zhàn)略高度將構(gòu)建OHL落實到自身的發(fā)展規(guī)劃之中，建議：(1)加強管理層到一線醫(yī)務(wù)人員對健康中國行動等政策文件的學(xué)習(xí)，增強醫(yī)務(wù)人員的使命認識，以形成醫(yī)院內(nèi)部的組織文化；(2)以提升醫(yī)療機構(gòu)促進群眾健康素養(yǎng)的能力為指導(dǎo)，加大對醫(yī)務(wù)人員尤其是門診人員的健康素養(yǎng)培訓(xùn)，進一步加深其對OHL概念的了解和價值認知，培養(yǎng)員工有效溝通能力，以提升醫(yī)療機構(gòu)對低健康素養(yǎng)患者的響應(yīng)力；(3)醫(yī)院通過對推進構(gòu)建OHL為目標(biāo)的活動進行宣傳以形成院內(nèi)積極的組織氛圍，建立激勵機制，動員全體員工參與OHL建設(shè)；(4)鼓勵患者參與到OHL建設(shè)活動中，例如，在改進導(dǎo)醫(yī)指示、口頭交流等環(huán)節(jié)時，邀請不同健康素水平的患者參與改進活動的討論、設(shè)計和效果評估，充分重視其真實需求和就醫(yī)體驗。