練劍鋒 周建軍 陳 安

癔癥性癱瘓（hysteria）是指意識(shí)清晰的情況下一個(gè)或幾個(gè)肢體全部或部分喪失運(yùn)動(dòng)能力，體格檢查和輔助檢查均不能發(fā)現(xiàn)有相應(yīng)的器質(zhì)性損害，是一種與器質(zhì)性癱瘓有本質(zhì)區(qū)別的功能性癱瘓[1]。本病依據(jù)其癥狀表現(xiàn)可分為偏癱、單癱和截癱，無(wú)論屬于哪種類型，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查均不能發(fā)現(xiàn)相關(guān)的病理變化，并且其神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)也不符合神經(jīng)解剖生理特點(diǎn)，癥狀可隨注意力的轉(zhuǎn)移而減輕，而又因暗示而加重。

夏治平（1932—2021年）乃第三～六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，從事針灸治療和研究六十余載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，在癔癥性癱瘓病的針灸治療方面經(jīng)驗(yàn)豐富，見解深刻，擅長(zhǎng)以理氣開郁為本，從而調(diào)和氣血，通達(dá)四肢，臨床療效顯著。筆者曾隨診左右，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)歸納整理如下。

1 病因病機(jī)

癔癥性癱瘓屬于癔癥的一種癥狀，本病從發(fā)病癥狀來(lái)看當(dāng)屬“痿證”的范疇，從病因病機(jī)來(lái)看又類似于“郁證”“臟躁”等病證。結(jié)合本病多有精神或疼痛刺激作為誘因[2]，故與《素問(wèn)·痿論》中的“筋痿”頗為相似，文曰：“思想無(wú)窮，所愿不得……宗筋弛縱，發(fā)為筋痿?！薄杜R證指南醫(yī)案·痿》按語(yǔ)中提到：“蓋肝主筋，肝傷則四肢不為人用?！鼻橹舅鶄问桩?dāng)其沖，肝失疏泄，氣機(jī)失常，則生百病[3-4]。氣郁滯于內(nèi)，推動(dòng)無(wú)能，水液不得運(yùn)化而停聚；氣郁化火，煉液生痰，痰濁蒙蔽心竅則病生；氣機(jī)運(yùn)行不暢，血液運(yùn)行無(wú)力，瘀血內(nèi)生，營(yíng)血不達(dá)四末而失用；同時(shí)情志劇烈變化和精神刺激亦會(huì)耗傷陰血，使得虛熱內(nèi)生，熱擾心神，進(jìn)而發(fā)病。氣血循行于全身，若運(yùn)行不暢，則局部皮肉筋骨失養(yǎng)，病癥愈重。同時(shí)肝氣乘脾，思慮傷及脾胃，脾胃生化無(wú)源，加之氣血不達(dá)，則四肢失于濡養(yǎng)，癱瘓由生[5-6]。

因此，夏師認(rèn)為“氣郁”是本病之發(fā)病基礎(chǔ)，即為“本”。患者日常生活中常表現(xiàn)為多愁善感、多思多慮，在精神、疼痛刺激等誘因下加重，進(jìn)而出現(xiàn)癱瘓等臨床表現(xiàn)，即為“標(biāo)”，受暗示后癥狀可減輕或緩解，也可促使其發(fā)作或加重。癔癥性癱瘓一般不伴器質(zhì)性病變，神經(jīng)系統(tǒng)檢查多無(wú)異常，在診斷和鑒別診斷過(guò)程中需進(jìn)行大量的輔助檢查，這也增加了患者的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上不利于患者康復(fù)。故夏師強(qiáng)調(diào)，治病過(guò)程中切忌在患者面前過(guò)多地討論誘因、反復(fù)檢查和不良的暗示，應(yīng)注意患者情緒變化，理氣疏郁，以促恢復(fù)[7]。

2 選穴理論

夏師認(rèn)為本病病機(jī)以氣機(jī)郁滯為本，肢體失用為標(biāo)，故在治法上提倡開郁醒腦，疏通經(jīng)絡(luò)。研究顯示針刺可激發(fā)經(jīng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽(yáng)，實(shí)現(xiàn)多靶點(diǎn)、多層次綜合調(diào)節(jié)郁病癥狀，療效顯著且無(wú)不良反應(yīng)[8]。開郁醒腦的選穴多用督脈、厥陰經(jīng)、少陰經(jīng)穴，如百會(huì)、人中、太沖和內(nèi)關(guān)等，亦可配以涌泉穴。疏通經(jīng)絡(luò)的選穴，夏師則宗“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之法，除陽(yáng)明經(jīng)穴外，也常用太陽(yáng)經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)穴。

2.1 通調(diào)氣機(jī)以開郁肝為“一身氣化發(fā)生之始”“升降之樞”，太沖穴為足厥陰肝經(jīng)之輸穴，亦為肝經(jīng)原穴，《靈樞·九針十二原》云：“十二原者主治五臟六腑之有疾也?！毕膸煶Ｓ锰珱_穴治療內(nèi)科諸癥及生殖系統(tǒng)等疾病，尤其擅長(zhǎng)獨(dú)取太沖穴治療情志病，往往有立竿見影之效[9]。肝藏血，氣隨血行，對(duì)全身經(jīng)絡(luò)臟腑有滋養(yǎng)作用；同時(shí)肝經(jīng)“上出額，與督脈會(huì)于巔”，與腦相通。因此，古今論述皆認(rèn)為太沖穴具有開郁醒腦之功，針刺太沖穴可達(dá)疏肝理氣、調(diào)和氣血、濡養(yǎng)經(jīng)筋之效。

心藏神，主神志，情志致病往往伴隨心主神志功能異常。心包絡(luò)于心之外圍，《靈樞·邪客》提到“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”。手厥陰心包經(jīng)與心、腦聯(lián)系密切，故心包經(jīng)的穴位常用于治療情志相關(guān)病。內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)之絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，《針灸甲乙經(jīng)》載“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之”，提到其具有清心開竅、調(diào)氣豁痰之功效。相關(guān)研究[10]表明，神志病的發(fā)病多與額顳葉損傷、額葉功能減退有關(guān)，而刺激內(nèi)關(guān)穴能在一定程度上促進(jìn)額顳葉功能區(qū)的活動(dòng)，從而有利于情志病的治療。

腎主藏精，據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》所載，腎主骨、生髓，通于腦，其經(jīng)絡(luò)支脈從肺出絡(luò)心，注胸中，故而腎與神志病密切相關(guān)。足少陰腎經(jīng)起于足趾下，循行于下肢內(nèi)側(cè)后方，涌泉穴為足少陰腎經(jīng)井穴，為經(jīng)脈氣血之源，并且與五臟關(guān)系密切，因此針刺涌泉穴可以疏利氣機(jī)，醒腦開竅，振奮腎陽(yáng)，同時(shí)可以治療下肢疾患。涌泉穴周圍痛覺神經(jīng)分布豐富，針感強(qiáng)烈，不僅可治療本經(jīng)循行之處的各種病癥，也是歷代醫(yī)家用于醒腦開竅的經(jīng)驗(yàn)用穴，是癔癥性癱瘓的主穴之一[11]。

2.2 從督取穴以醒腦督脈為陽(yáng)脈之海，主一身之陽(yáng)氣，可濡養(yǎng)溫煦全身筋脈，維持人體的正?；顒?dòng)，《難經(jīng)·二十九難》言“督之為病，脊強(qiáng)而厥”“入屬于腦”，脊髓和腦正是精神調(diào)節(jié)的中樞，因此針刺治療腦病多從督脈論治?，F(xiàn)代研究[12]發(fā)現(xiàn)，督脈的循行均在郁病相關(guān)的額葉及杏仁核區(qū)域的體表投影附近，針刺督脈可提高患者血清的五羥色胺及去甲腎上腺素，從而改善患者抑郁癥狀。因此治療本病時(shí)，夏師強(qiáng)調(diào)選用督脈上的百會(huì)穴、人中穴以開郁醒腦。

百會(huì)穴位于巔頂，居于人體最上部，《三因極一病證方論》言“頭者諸陽(yáng)之會(huì)……百神所聚”，《會(huì)元針灸學(xué)》謂“百會(huì)者，五臟六腑奇經(jīng)三陽(yáng)百脈之所會(huì)”。百會(huì)是百脈之會(huì)，聯(lián)系督脈、手足三陽(yáng)經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)，刺激百會(huì)穴可調(diào)動(dòng)人體百脈之功能，補(bǔ)陽(yáng)填陰，一穴通百脈，一竅通百竅。百會(huì)穴深處即為腦之所在，督脈與腦髓相通，因此百會(huì)穴是調(diào)節(jié)大腦功能的要穴，能醒腦開竅，通督調(diào)神。運(yùn)用磁共振技術(shù)探究針刺百會(huì)療效的中樞機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺百會(huì)穴能通過(guò)激活下丘腦區(qū)、升高顳葉區(qū)信號(hào)和改變額葉區(qū)信號(hào)來(lái)調(diào)節(jié)情緒，并且發(fā)揮抗抑郁樣作用[13]。

人中穴是臨床急癥的常用急救穴，位于鼻唇溝中，直接入絡(luò)腦，從而起到醒神調(diào)神之效。有研究[14]發(fā)現(xiàn)，人中穴也可以直接調(diào)節(jié)腦的功能，其途徑最短，療效最快。另有研究[15]表明，通過(guò)刺激人中穴能夠刺激三叉神經(jīng)和面神經(jīng)，從而作用于腦干，改善呼吸節(jié)律、升高血壓等，以發(fā)揮醒腦開竅之用。

2.3 “治痿獨(dú)取陽(yáng)明”以通絡(luò)癔癥性癱瘓的臨床表現(xiàn)是以肢體活動(dòng)不利為主，由此當(dāng)從“痿證”論治。多種原因均可導(dǎo)致痿證，但仍以陽(yáng)明虧虛為根本?！端貑?wèn)·痿論》言“陽(yáng)明者，五臟六腑之?！?，陽(yáng)明不足，脾胃生化乏源，日久則肌肉宗筋失于濡養(yǎng)，“陽(yáng)明虛，則宗筋縱”故四肢痿軟無(wú)力，發(fā)為痿證。因此，臨證需取陽(yáng)明經(jīng)穴，如合谷穴、曲池穴、足三里穴等以培補(bǔ)氣血、通調(diào)經(jīng)絡(luò)，加強(qiáng)氣血濡潤(rùn)肢體的作用，從而通利關(guān)節(jié)、濡養(yǎng)筋脈，經(jīng)脈得養(yǎng)，痿證則緩[16]。

《素問(wèn)·痿論》云“五臟使人痿”，“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”是治療痿證的一大原則，但“獨(dú)取陽(yáng)明”絕非“僅取陽(yáng)明”，還應(yīng)結(jié)合五臟，《靈樞·根結(jié)》云：“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！惫氏膸熢谥委燅Y性癱瘓時(shí)，除多用陽(yáng)明經(jīng)穴外，也常用太陽(yáng)經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)穴[17]，如后溪穴、委陽(yáng)穴、外關(guān)穴、肩井穴等配合使用，療效明顯。

3 針刺選穴操作

針刺選穴：百會(huì)、人中；雙側(cè)太沖、合谷、環(huán)跳、委中、神門、心俞、脾俞、肝俞、足三里。操作手法：百會(huì)穴，常選用1.5寸毫針，刺入頭皮與顱骨之間的結(jié)締組織層，手法要求由徐到疾的捻轉(zhuǎn)刺激，速度可達(dá)180轉(zhuǎn)/min，若患者仍無(wú)明顯得氣感，則佐以提插的手法糅合使用，持續(xù)3～5 min，通常患者會(huì)有烘熱感從頭部針刺部位向周身臟腑四骸傳導(dǎo)，效果極佳。人中穴，常選用1.5寸毫針，針刺方向?yàn)橹敝副侵懈?，刺?.5～0.8寸，使用雀啄手法，速度可達(dá)150次/min，刺激強(qiáng)度通常以患者強(qiáng)烈的脹痛感、眼球濕潤(rùn)為度，每隔10 min 運(yùn)針一次，可在癔病患者意識(shí)欠清時(shí)迅速發(fā)揮醒腦開竅的作用。太沖穴，常選用1.5寸毫針，以直刺進(jìn)針，施重插輕提法，以有酸麻感向足趾放射為佳，可結(jié)合電針刺激以守氣。合谷穴，常選用1.5寸毫針，直刺進(jìn)針，針尖朝向后溪穴方向，捻轉(zhuǎn)催氣，平補(bǔ)平瀉，以患者有較強(qiáng)酸脹感往上肢放射為佳，可結(jié)合電針刺激以守氣。本穴配太沖穴為四關(guān)穴，乃經(jīng)典配伍，可平肝疏肝，調(diào)氣血，通經(jīng)絡(luò)，為治療本病之基本處方。環(huán)跳穴，令患者以患側(cè)肢體在上方，伸直健側(cè)的下肢，屈曲患肢，取股骨大轉(zhuǎn)子到骶管裂孔的中外三分之一處是穴，選取3寸毫針直刺進(jìn)針，手法先緩為要，局部捻轉(zhuǎn)施術(shù)部位通常會(huì)酸脹感劇烈，再予以提插刺激，針尖方向可扇形，或上向秩邊，下向承扶，通常患者會(huì)迅速出現(xiàn)下肢觸電樣感覺，留針20 min，電針刺激守氣，拔針時(shí)輕搖針柄急疾出，以瀉之。委中穴，常選用取1.5 寸毫針，直刺進(jìn)針，腘窩處酸脹感向下肢后側(cè)放射，留針20 min，可電針守氣，拔針時(shí)輕搖針柄，令穴開，宜迅速拔針以瀉此穴。神門穴，常選用1 寸毫針斜刺進(jìn)針，向陰郄穴方向，平補(bǔ)平瀉，可寧心安神，調(diào)暢情志。足三里穴，常選用1.5 寸毫針，直刺進(jìn)針，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后留針，電針刺激守氣，此穴可健脾益氣疏肝，用于鞏固治療。心俞、脾俞、肝俞此組穴位多用于疾病恢復(fù)期（第二個(gè)療程），旨在健脾疏肝，養(yǎng)心安神，針刺時(shí)取1.5 寸毫針，針尖稍傾斜指向脊柱，行重插輕提補(bǔ)法操作。

以上穴位留針時(shí)間30 min，1 次/日，連續(xù)針刺5日，休息2日，1 w為1個(gè)療程。第一個(gè)療程，以上諸穴除心俞、脾俞、肝俞外均選取；第二個(gè)療程，于第一個(gè)療程基礎(chǔ)上增加心俞、脾俞、肝俞。

《臨證指南醫(yī)案》中提到，“郁證全在病者能移情易性”，因此讓患者對(duì)疾患樹立正確的認(rèn)知，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情舒暢，避免不良的情緒刺激，均有利于促進(jìn)該病的緩解及治愈[18]。夏師在針刺過(guò)程中強(qiáng)調(diào)溝通與治療相配合，轉(zhuǎn)移患者注意力，以促進(jìn)疾病恢復(fù)。

4 病案舉隅

蔣某某，女，32歲，1991年11月6日初診。主訴：右側(cè)下肢癱瘓1周。患者1周前于爭(zhēng)吵后出現(xiàn)右下肢無(wú)力，不能活動(dòng)，至外院查頭顱CT及MRI未見明顯異常，考慮診斷為“癔癥性癱瘓”，予口服西藥治療（具體不詳），癥狀無(wú)改善。遂至上級(jí)醫(yī)院完善頸部、腰椎脊髓MRI，亦未見異常表現(xiàn)。同時(shí)完善肌電圖檢查，結(jié)果未見運(yùn)動(dòng)電位，診斷仍考慮“癔癥性癱瘓”，予對(duì)癥補(bǔ)液及針灸等治療（具體不詳），療效欠佳，為求進(jìn)一步診治至夏師門診就診。刻癥：神志清，神情慌亂，語(yǔ)言流利且急促，表達(dá)欠清，呼吸平穩(wěn)，右下肢活動(dòng)不利，二便尚調(diào)，納食欠佳，夜寐不安，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦細(xì)。既往否認(rèn)“高血壓”病史及外傷史。查體：神清，輪椅推入診室，查體合作，瞳孔等大等圓，皺眉、閉眼對(duì)稱，鼻唇溝正常，伸舌居中，頸軟無(wú)抵抗，右下肢活動(dòng)不利，呈松弛性癱瘓，肌力I級(jí)，肌張力正常，其余肢體活動(dòng)正常，肌力肌張力無(wú)異常，四肢無(wú)肌肉萎縮。脊柱檢查未見異常，顱神經(jīng)及感覺系統(tǒng)正常，雙側(cè)跟膝腱反射活躍對(duì)稱，病理反射未引出。西醫(yī)診斷：癔癥性癱瘓。中醫(yī)診斷：痿證，辨證屬肝郁氣滯證。治法：疏肝解氣。選穴：百會(huì)、人中；雙側(cè)太沖、合谷、環(huán)跳、委中、神門。針刺方法如上述。針刺治療1次后，患者即覺右下肢膝關(guān)節(jié)可屈伸，可下床行走。1 周后患者復(fù)診，已活動(dòng)自如，再無(wú)發(fā)作。

按癔癥性癱瘓屬于功能性癱瘓，目前普遍認(rèn)為心理因素為主要病因，因此在治療中以心理治療為主。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病可由肝氣不疏所致，該患者平素急躁易怒，多思多慮，致使肝氣郁結(jié)，郁而化熱傷陰，故見舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)。肝氣犯脾，脾胃運(yùn)化失司，則見苔薄膩。現(xiàn)因爭(zhēng)吵后發(fā)病，肝火上炎而郁閉清竅，心神失寧，故心失主宰，則統(tǒng)率不行而肢痿不用。因此，夏師亦主張從神志治療，針刺以醒腦開竅、疏肝解郁為主要治法。選取百會(huì)穴以調(diào)神益智、開竅醒腦，緩解大腦抑制狀態(tài)，太沖、合谷為四關(guān)穴，具有疏肝理氣安神之效，神門以寬胸理氣、寧心安神，配合人中穴可醒神開竅、調(diào)和陰陽(yáng)，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜安神之效，環(huán)跳穴為少陽(yáng)膽經(jīng)要穴，“少陽(yáng)為樞”，少陽(yáng)經(jīng)為人體氣機(jī)升降出入的樞紐，具有調(diào)節(jié)全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的作用[19]，且其為足少陽(yáng)經(jīng)與足太陽(yáng)經(jīng)的交會(huì)穴，與足太陽(yáng)經(jīng)腧穴委中相配伍不僅能疏導(dǎo)下肢經(jīng)氣，還可通利腰腿、疏通經(jīng)絡(luò)。用長(zhǎng)針深刺環(huán)跳穴刺激坐骨神經(jīng)干，使患者產(chǎn)生麻電感和放射感，坐骨神經(jīng)的走向與足太陽(yáng)膀胱經(jīng)在下肢的循行大致相同，所以針刺環(huán)跳穴易循經(jīng)感傳，使氣至病所，調(diào)理少陽(yáng)、太陽(yáng)之經(jīng)氣，疏通經(jīng)脈中瘀阻之氣血，從而使得肢體筋脈得以濡養(yǎng)[20]。同時(shí)重復(fù)環(huán)跳強(qiáng)刺激，也可起到暗示療法的作用，醫(yī)者在針刺前先向患者告知針刺環(huán)跳針感強(qiáng)烈并傳導(dǎo)說(shuō)明其神經(jīng)通暢，并可達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)效果[21]。在針刺時(shí)使其出現(xiàn)上述反應(yīng)，則可取得患者的信任和配合，達(dá)到事半功倍的療效。上述諸穴合用可開竅醒神，通調(diào)機(jī)體內(nèi)外，達(dá)到氣至病所的功效。夏師言本病主要采用針刺調(diào)神思想，使得竅通神明，神有所主，則諸癥自除[22]。