毛正銀,齊廷俏,尹中艷,馮熹文（.北京市海淀區(qū)市場監(jiān)督管理局綜合執(zhí)法大隊,北京 00080;.解放軍總醫(yī)院京中醫(yī)療區(qū)旃壇寺門診部,北京 00034）

由于主城區(qū)醫(yī)藥市場的競爭更加激烈，更多的醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)將目標(biāo)市場轉(zhuǎn)向城鄉(xiāng)接合部及農(nóng)村。隨著政策對農(nóng)村的扶持，拆遷戶的增多，其用藥水平也在不斷提高，由此帶來的藥品監(jiān)督問題與日俱增，亟待解決。本文對城鄉(xiāng)接合部及農(nóng)村醫(yī)藥市場呈現(xiàn)的新特點加以分析，提出相應(yīng)對策。

1 城鄉(xiāng)接合部醫(yī)藥市場的特點及問題

1.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、藥店、診所問題 城鄉(xiāng)接合部的醫(yī)藥機構(gòu)網(wǎng)點多，門店小而分散，實時監(jiān)督有難度。城鄉(xiāng)接合部地域范圍廣，外來打工人員多且多數(shù)無醫(yī)療保險，屬于鄉(xiāng)鎮(zhèn)所轄行政區(qū)域，醫(yī)藥市場容量及潛力都很大。有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、私人開辦的醫(yī)療診所以及不同規(guī)模的零售藥店等醫(yī)療行業(yè)相關(guān)機構(gòu)分布其中。據(jù)統(tǒng)計，2020年昌平區(qū)有藥店109家，回龍觀鎮(zhèn)13家、北七家鎮(zhèn)12家、東小口鎮(zhèn)12家、沙河鎮(zhèn)9家、南口鎮(zhèn)8家、十三陵鎮(zhèn)4家、陽坊鎮(zhèn)4家、小湯山鎮(zhèn)4家、馬池口鎮(zhèn)2家、南邵鎮(zhèn)2家，還有部分小分店等。順義區(qū)66家、通州區(qū)94家、大興區(qū)99家、房山區(qū)73家、門頭溝區(qū)29家、平谷區(qū)68家、懷柔區(qū)55家、延慶區(qū)35家、密云區(qū)34家，還有一些零散藥店未計入。

在流動人口集中居住地區(qū)、建筑工地周邊、農(nóng)村，由于地方政府開辦的醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量少，掛號、各種檢查、檢驗、取藥等環(huán)節(jié)多，小病大病一個流程，總費用高，群眾的醫(yī)療與公共衛(wèi)生需求不對稱，導(dǎo)致黑診所有了滋生的土壤。從人口分布圖上看，北京市有143個鎮(zhèn)，38個鄉(xiāng)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的流動人口占當(dāng)?shù)乜側(cè)丝跀?shù)接近一半。民間黑診所經(jīng)營方式靈活、可以欠費、價格低廉，甚至可以讓患者用物品抵扣醫(yī)藥費，且多數(shù)在民工晚上下班后開業(yè)，因此在低收入群體中有一定的醫(yī)療市場基礎(chǔ)。調(diào)查中，有42%的人明知黑診所使用的診療器械消毒有問題，卻仍舊選擇在此打針、輸液。這些藥店和黑診所的存在，給市場監(jiān)管帶來了難度。

1.2 對藥品隱患了解缺乏 由于文化水平低，很多人對藥品一知半解，輕信廣告?？股貫E用較嚴(yán)重，88.2%的人認(rèn)為感冒了就可以吃消炎藥（抗生素等）；激素濫用，群眾多數(shù)認(rèn)為用了效果好，不關(guān)注副作用問題，另外還有降壓藥、止痛藥、壯陽藥和胃藥等錯用問題。有資料顯示，某村調(diào)查403例，確診為高血壓143例，占全部村民的35.5%，服藥治療者人數(shù)為83例，服藥率58.0%，血壓控制率為43.2%[1]。降壓藥物使用頻率最高的是鈣通道阻滯劑和利血平，群眾多認(rèn)為血壓控制最好的藥物是復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（北京降壓零號）。因此患者一旦血壓升高就自購此藥，而對其適應(yīng)證并不了解，藥品濫用也比較普遍。曾在全國范圍內(nèi)開展的“百姓安全用藥”調(diào)查顯示，全國每年5000多萬住院病人中，至少有250萬人與藥物不良反應(yīng)的發(fā)生相關(guān)，因此引起的死亡人數(shù)多達(dá)19萬余，平均每天死亡約520人[2]。探討醫(yī)療實踐中的負(fù)性事件在二十世紀(jì)五六十年代報道過，但并未受到人們的高度重視。美國等發(fā)達(dá)國家醫(yī)療過失導(dǎo)致?lián)p傷的發(fā)生率占住院患者的17.7%。在醫(yī)院受到負(fù)性事件的傷害者占患者的4%；導(dǎo)致短期傷殘的負(fù)性事件約占70%，其中14%導(dǎo)致死亡事件發(fā)生。據(jù)美國醫(yī)學(xué)院報告估計每年醫(yī)院由于“醫(yī)療失誤”而導(dǎo)致死亡的大約有4.4萬-9.8萬人，明顯多于交通事故、乳腺癌、艾滋病引起的死亡人數(shù)。英國衛(wèi)生部2000年度報告中估計英國住院患者中負(fù)性事件達(dá)10%，每年發(fā)生負(fù)性事件大約850000例。Andrew發(fā)現(xiàn)17.7%的患者在住院期間經(jīng)歷了≥1次的嚴(yán)重不良事件。醫(yī)療傷害發(fā)生頻率與疾病嚴(yán)重程度和醫(yī)院居留時間相關(guān)，每住院一天，醫(yī)療傷害的可能性增加6%。50%的患者有≥1個醫(yī)療傷害原因[3]。而在農(nóng)村地區(qū)，由于知識水平和經(jīng)濟(jì)能力等原因所致，亂服藥的情況則更加嚴(yán)重。有人針對部分農(nóng)村家庭為主要調(diào)查對象進(jìn)行了感冒類藥物用藥習(xí)慣的調(diào)查，調(diào)查形式采用問卷、走訪藥店等。調(diào)查結(jié)果顯示：農(nóng)村家庭認(rèn)為感冒時會出現(xiàn)的癥狀中比例最高的癥狀是咽痛，其次是流涕和咳嗽。42.6%的家庭認(rèn)為感冒是由病毒感染導(dǎo)致，認(rèn)為是由細(xì)菌感染引起占41.9%；55.7%的人自己得了感冒會選擇多喝水和歇息，選擇口服藥的人占34.6%，選擇打針、掛點滴的人在8%以下；32%的人去藥店自行購買，選擇上醫(yī)院治療的只有19.6%。農(nóng)村家庭對感冒藥物的認(rèn)識統(tǒng)計調(diào)查顯示：不能區(qū)分流感和普通感冒的家庭占55.4%，他們對藥品的價格比較關(guān)心，對所購藥品是否是OTC（非處方藥）藥品并不了解，其中中西結(jié)合藥物和膠囊類藥物普遍受青睞。選擇新型感冒藥物占15.3%、老藥占78%、進(jìn)口藥占13%、國產(chǎn)藥占46.2%。15.3%為價格較高的藥，OTC藥占比為40.3%，西藥占比為28.5%，中西結(jié)合藥物占比為56.2%，中藥占比為15.3%。51.2%的家庭比較關(guān)注藥品效果和療效快慢，38.8%的家庭比較關(guān)注藥品的毒副作用，認(rèn)為還需要關(guān)注藥品中是否含有PPA成分的只有17.3%的家庭[4]。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民中90.8%的家庭依據(jù)醫(yī)生的推薦或以往服藥的經(jīng)驗來選購感冒藥[4]。

1.3 藥品儲存不規(guī)范 霉變、蟲蛀、鼠咬等問題也很普遍。

1.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及診所醫(yī)療技術(shù)力量滯后 正規(guī)培訓(xùn)過的醫(yī)生不足，社會招聘的醫(yī)務(wù)人員占多數(shù)，其醫(yī)療知識欠缺且更新緩慢。藥品廣告泛濫，由于用藥者（廣大農(nóng)民、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民及外來務(wù)工者）對藥品及醫(yī)學(xué)知識知之甚少，當(dāng)他們選擇藥品時，廣告、醫(yī)生及零售藥店營業(yè)員的勸告就越發(fā)顯得重要了。因此，提高醫(yī)生及藥品經(jīng)營人員的藥品質(zhì)量意識和法制觀念對凈化農(nóng)村醫(yī)藥市場有積極的作用。

1.5 舉報困難 患者懷疑有假劣藥品而得不到及時處理。因農(nóng)村用藥者醫(yī)藥知識缺乏，對藥品（特別是西藥）的鑒定能力差，因此很少有機會發(fā)現(xiàn)假劣藥品。既使發(fā)現(xiàn)了假劣藥品，由于防范假劣藥品的觀念淡薄、交通及通訊條件差，不知到什么機構(gòu)、以何種方式舉報。農(nóng)村群眾一旦用上了假劣藥，只要沒出大事故就聽之任之；出了事故，在得到了地方醫(yī)療機構(gòu)的及時急救，沒有造成死亡事故后就不了了之；即使因使用假劣藥品而出了人命案，也大多視為天災(zāi)人禍，草草了結(jié)后事，就此作罷；這對于藥品監(jiān)督部門而言，則無法及時發(fā)現(xiàn)農(nóng)村假劣藥品的苗頭，無法對假劣藥品及時打擊。

1.6 無證行醫(yī)現(xiàn)象間斷復(fù)出 2018年人民網(wǎng)報道了北京37家醫(yī)療診所因違規(guī)被查。北京市公安局環(huán)食藥總隊聯(lián)合衛(wèi)生監(jiān)督、食藥稽查、消防等部門對昌平沙河、天通苑、霍營、回龍觀等地區(qū)的醫(yī)藥場所120家進(jìn)行了聯(lián)合執(zhí)法檢查，40家醫(yī)療美容場所及藥店，其中從業(yè)人員254人，160間出租房，有消防隱患52處。37家診所存在超出登記診療科目，未按照規(guī)定開展醫(yī)療服務(wù)活動，醫(yī)療器械消毒問題不達(dá)標(biāo)、醫(yī)師護(hù)士注冊不規(guī)范等較多問題，還存在違規(guī)開展抗菌藥物靜脈輸液、助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)不規(guī)范、醫(yī)療廢物處置不合規(guī)、開具處方不規(guī)范等多種違規(guī)行為。

1.7 藥品流通問題 因藥品來源不正規(guī)，偽造藥品采購來源，虛構(gòu)藥品銷售流向，篡改計算機系統(tǒng)溫濕度監(jiān)測數(shù)據(jù)，隱瞞真實藥品購銷存記錄、票據(jù)、憑證、數(shù)據(jù)等，藥品購銷存記錄不完整、不真實，經(jīng)營行為無法追溯；購銷藥品時，證（許可證書）、票（發(fā)票、隨貨同行票據(jù)）、賬（實物賬、財務(wù)賬）、貨（藥品實物）、款（貨款）不能相互對應(yīng)一致；藥品未入庫，設(shè)立賬外賬，藥品未納入企業(yè)質(zhì)量體系管理，使用銀行個人賬戶進(jìn)行業(yè)務(wù)往來等情形。

1.8 監(jiān)管力量不足 專業(yè)管理人員不足、交通通訊不完善給藥品監(jiān)督部門行使監(jiān)督職能帶來了很大的困難。銷售的假劣藥品價格普遍偏低給假劣藥品創(chuàng)造了市場。部分小販從城里收購的藥品也賣到了這里，藥品流通環(huán)節(jié)多。一些大醫(yī)藥企業(yè)因微利或無利可圖而放棄這些市場，此時“三無”藥品乘虛而入，這里便成為假劣藥品的生存之地。

2 城區(qū)邊緣醫(yī)藥市場的監(jiān)督對策

2.1 科普醫(yī)學(xué)知識 廣泛傳播《藥品食品管理法》，利用宣傳圖片在墻面、玻璃櫥窗、人口相對集中的地域及零售藥店門口等地大力宣傳。從假劣藥品的簡單鑒別、假劣藥品舉報、藥品的正確使用以及法律責(zé)任方面下狠手，還可以做路邊現(xiàn)場展示、指導(dǎo)。

2.2 加強管理 加強對醫(yī)藥網(wǎng)點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及個人診所的管理。管理包括以下幾個方面：小醫(yī)院的管理、醫(yī)務(wù)人員管理、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。①定期拉網(wǎng)式檢查。②網(wǎng)絡(luò)教育，實行積分制考核。③對藥品從業(yè)人員進(jìn)行考核網(wǎng)絡(luò)測考。④建立醫(yī)療從業(yè)人員檔案并定期抽查。

2.3 擴(kuò)大監(jiān)督服務(wù)隊伍 聘用志愿者。安排各層級人員加入，積極對他們進(jìn)行培訓(xùn)，層層把關(guān)，分組實施。匯總搜集到的問題線索集中研究，加大力度解決，也可以設(shè)舉報點等。

2.4 采用藥品集中管理 嚴(yán)格檢查流通渠道。最好能夠分片統(tǒng)一集中采購，政府在各處設(shè)監(jiān)督員。分工到人，責(zé)任到具體事物上，細(xì)化量化，簽訂責(zé)任書。定期對責(zé)任進(jìn)行考核，對于優(yōu)秀者，年終予以獎勵等。

2.5 加強藥品管理 對企業(yè)采取“雙隨機”方式檢查，對存在日常管理水平低、購銷渠道混亂、案件多發(fā)等問題，自查應(yīng)付，只列舉無關(guān)緊要的問題，整改措施不力的企業(yè)，將其作為重點檢查對象，責(zé)任到人，追查不力實行問責(zé)制。

2.6 掛靠問題 私立醫(yī)院醫(yī)師流動性高，存在“掛靠”人員和臨時聘用醫(yī)務(wù)人員，藥店也存在掛靠不在位現(xiàn)象，非藥師人員頂替，向顧客亂推薦藥品，到店即誘導(dǎo)患者或顧客大額消費，只開貴重藥，不顧患者利益，把收益最大化，出了問題就走人，又換另一家醫(yī)療點繼續(xù)坑害患者。

2.7 強化醫(yī)療安全源頭管理 提示廣大市民就醫(yī)時一定要前往正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就診，就診時注意查看是否懸掛《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，是否公開執(zhí)業(yè)人員的照片、《醫(yī)師資格證書》和工作崗位。發(fā)現(xiàn)有疑問的可通過北京市衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站“便民服務(wù)”欄目進(jìn)行真?zhèn)尾樵?。如發(fā)現(xiàn)相關(guān)機構(gòu)及人員未取得許可證、資格證書而開展行醫(yī)診療活動，特別是冒充“專家義診”、冠名“祖?zhèn)髅胤健钡让x推銷保健品和藥品的，及時向衛(wèi)生監(jiān)督部門舉報。