駱金隆

諸暨市第三人民醫(yī)院 浙江 諸暨 311825

在秦漢時期，中藥方劑已有湯、散、丸等不同劑型，《五十二病方》中記載“冶麋（蘼）蕪本、方（防）風、烏（喙）、桂皆等，漬以淳酒而垸之，大如黑叔（菽），而吞之”，“垸”即“丸”，因其易攜便服、用藥節(jié)省而為秦漢時期最常用的藥物制劑，《五十二病方》收錄丸劑4個，《武威漢代醫(yī)簡》收錄丸劑4個[1]，至《傷寒雜病論》有丸劑共21個（除去重復和組方遺失的禹余糧丸）。丸劑的優(yōu)勢有四：吸收較慢，能在體內(nèi)緩緩發(fā)揮藥力，使血藥濃度維持在一個較為均衡的濃度，藥效穩(wěn)定持久；能延緩藥力發(fā)揮，減少毒副作用，達到減毒增效、顧護胃氣的效果[2，3]；便于攜帶，易于服用；節(jié)省藥材?！秱s病論》對丸劑的歸納描述詳盡，如動物膠汁、生姜汁作為賦形劑皆為首見。筆者現(xiàn)對《傷寒雜病論》中丸劑的運用分析如下。

1 丸劑分類

1.1 以制作方法分類：經(jīng)方中丸劑的制作大致可以分為兩類，即直接制丸法和提煉制丸法。直接制丸法即將所有藥物搗篩成中藥細末，再加入適宜的黏合劑或其他輔料，使之成為球形或類球形的制劑，細末大小有所要求，故古時有數(shù)百目等篩的說法。此制作方法簡單方便，也是經(jīng)方丸劑中最常見的制作方法，如大陷胸丸“右四味，搗篩二味”、薯蕷丸“右二十一味，末之”，共有19種丸劑是直接搗篩制丸。提煉制丸法是指用液體浸潤藥物以加強某些功效或使有效成分更好地提取。如烏梅丸“以苦酒漬烏梅一宿，去核，蒸之五斗米下”，苦酒即米醋，味酸、苦，烏梅用苦酒浸潤后加強收斂固澀之功，更增其酸性[4]。再如鱉甲煎丸“取鍛灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒盡一半”，清酒對于某些藥物能更好地提取有效成分，加強鱉甲煎丸藥力。

1.2 以使用方法分類：經(jīng)方丸劑按使用方法可分為飲服法和煮丸法。飲服法即選擇相應的送服物助丸劑吞服，一般多為溫水、清酒、棗膏湯等。如崔氏八味丸“酒下十五丸”等，書中共有5種丸劑明言以酒送服，都為溫陽行氣、活血祛瘀之方，是借酒的溫通之性以助藥力溫養(yǎng)陽氣，通達血脈。又如皂莢丸“以棗膏和湯取三丸”，是怕藥物藥性過猛而以棗肉甘緩減毒，保護消化道黏膜。煮丸法是將丸劑同溶劑一起煎煮后服用的方法。方如抵擋丸“以水一升，煮一丸，取七合服之”，此丸不去渣滓，可使方中破血逐瘀藥的藥效緩和持久[4]。

2 丸劑賦形

賦形劑以賦形為主，同時也與藥力發(fā)揮關系密切，通過賦形劑的加成能夠提高臨床療效。經(jīng)方中丸劑賦形主要有油脂類、白蜜、動物膠汁、棗膏、生姜汁等?！秱s病論》對于丸劑賦形劑的運用，具有開創(chuàng)意義。

2.1 保效減毒：丸劑作為提前制作的劑型，需要有保存藥物藥效、緩解藥物毒性的作用，這主要是靠賦形劑來做到的。蜜丸歷史悠久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有記載“蜜丸如雞子黃大”，《傷寒雜病論》中蜜丸的數(shù)量達到17種，占丸劑總數(shù)的80.95%，且后世蜜丸仍舊是最常見的丸劑?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，蜂蜜中含有大量還原糖，可以使中藥中某些容易氧化的成分不變性，且煉蜜粘合力強，與藥粉溶合后丸劑不易硬化，可塑性強，制作的蜜丸表面光亮平整、崩解緩慢、藥力持久，再則蜂蜜具有滋補、平喘、緩下、通便、解毒等作用，味甜芳香，作用和緩，甘緩減毒，除少量需要立即發(fā)揮作用或以活血攻下為主的丸方，余多用煉蜜為丸[5]。竹皮大丸“棗肉和丸彈子大”，以棗肉搗泥作為賦形劑，此借大棗富糖性而油潤的特性，相當于現(xiàn)代的膠囊劑，減少毒性藥物的刺激，使其到達胃腸道棗肉被消化后再發(fā)揮作用，且棗肉厚腴補脾、甘緩減毒，最大程度地在保胃氣的基礎上祛邪氣。

2.2 原方賦形：有些丸方功效以攻下祛瘀為主，且起效需快者則不宜用甘緩賦形劑，此類方多以自身含有的藥物進行賦形，不再另外添加賦形劑。如大陷胸丸“內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂”，有杏仁、桃仁、葶藶子等種子類藥物含有植物油脂，能夠直接制丸，但成丸較為松散，且不易久存。鱉甲煎丸“著鱉甲于中，煮令泛爛如膠漆，絞取汁，內(nèi)諸藥，煎為丸”，是以鱉甲煮取膠狀物作為賦形劑，利用動物膠汁本身的粘合作用。另外，干姜人參半夏丸“上三味末之，以生姜汁糊為丸”，因方中本有干姜，且治“妊娠嘔吐不止”，生姜本為嘔家圣藥，又與干姜同出一源，能增加藥效而不影響原本配伍。

3 丸劑用量

丸劑的用量既包括服用的數(shù)量、頻率，也包括丸劑的大小，《傷寒雜病論》中對丸劑有梧桐子大、彈丸大、雞黃大、小豆大、麻子大、兔屎大、棗核大等7種描述。用量的多少與患者體質、藥性峻緩及疾病輕重關系密切，且視實際情況靈活多變。

3.1 體質強弱：藥物劑量需與患者體質強弱相應，丸劑的應用也繼承仲景一貫的用藥思路，因人制宜，如九痛丸“強人初服三丸，日三服，弱者二丸”。體質強壯者用量宜大，正氣充足能夠受藥力之助以除邪；體質虛弱者用量宜小，過大反而傷人正氣。

3.2 藥性峻緩：藥物有峻猛攻下與緩和補虛之別，丸劑中峻下藥尤多，這類藥劑量不宜過大，從小量開始，逐漸增加。如大陷胸丸“溫頓服之，一宿乃下，如不下更服，取下為效”等，這是為了避免逐邪而損傷正氣。

3.3 病情緩急：丸劑與湯劑相比雖作用緩和，但易于攜帶、便于服用，起初本就有“備丸劑以急救”之意，如治“心腹諸卒暴百病、中惡客忤”的三物備急丸等。對于病情較緩的，則要求用藥后根據(jù)病人癥狀的變化進行藥量的調整，如栝樓瞿麥丸“飲服三丸，日三服，不知，增至七八丸，以小便利，腹中溫為知”。另外，慢性病要求少量久服，如《千金方》指出“凡丸藥皆如梧桐子，補者十丸為始，從一服漸加，不過四十丸，過亦損人。云一日三度服，欲得引日，多時不闕，藥氣漸漬，熏蒸五臟，積久為佳，不必頓服”。

4 丸劑作用

《傷寒雜病論》中多用丸劑治療虛勞病、痰飲病、血瘀病等，這是丸劑的劑型特點所決定的，主要作用可以概括為以下三點。

4.1 補益虛損：弱者久病體虛，胃氣衰敗，丸劑性緩而效久，長期服用對胃氣的損傷更小，對于全身臟腑陰陽失調的虛勞慢性病十分適用，故仲景多用丸劑治療虛勞病，如治療虛勞諸不足的薯蕷丸，治療虛勞腰痛的八味腎氣丸等。虛勞本屬太陰病，三陰病本于太陰，故丸劑亦見于三陰病與雜病，如治蛔厥證的烏梅丸，寒熱平調、虛實兼顧，盡平日之功以克久積之邪。李東垣有言：“丸者，緩也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也?！贝撕咸搫诓≈?。

4.2 消補兼顧：丸劑多被仲景用于治療瘀血久積證，尤其是虛瘀夾雜的病候。瘀血作為病理產(chǎn)物，多由氣機失調、推動無力而產(chǎn)生，氣虛生瘀，血虛生瘀，病機多見虛瘀并存，故治療久有瘀血，須補消兼顧、緩通久治。如婦人病篇中，“婦人固有癥病”，表明這個癥瘕存在時間已久，猛攻恐傷正氣，故以桂枝茯苓丸久服治之。虛勞病篇，直接明言“治五勞虛極羸瘦，內(nèi)有干血”，典型的虛瘀互結，以大黃?蟲丸主之，本虛標實而以治標為主，方中土鱉蟲、水蛭、虻蟲等祛瘀藥藥力過強，必傷胃氣，故制成丸劑，藥效緩慢持久，且對胃氣損傷更小，加以干地黃、白芍等養(yǎng)血補虛。

4.3 減毒增效：《夢溪筆談》中言“無毒者宜湯，小毒者宜散，大毒者須用丸”，原因有二：丸劑在胃腸道中溶散緩慢，故藥效也緩慢釋放，從而減少毒性，有報道桂枝茯苓蜜丸物質組釋放度隨時間呈增加的趨勢，在8小時后釋放趨于完全[6]；賦形劑如煉蜜、棗膏等能降低毒性。故經(jīng)方中毒性藥物較多入丸劑使用。如大陷胸丸以葶藶子、杏仁、大黃逐水泄熱；皂莢丸以皂莢祛膿泄肺；九痛丸以吳茱萸、巴豆、附子溫下除痰等等。

5 小結

《傷寒雜病論》作為秦漢醫(yī)學的集大成者，從制法、服法、賦形、作用等各方面對丸劑進行了詳細清晰的論述，為后世丸劑的發(fā)展提供了重要思路。東晉《肘后備急方》中即出現(xiàn)了128種丸劑，以蜜丸為多，但出現(xiàn)了新的賦形劑如醋丸、糊丸、酒丸等，其中含有毒性藥的丸劑有76丸[7]。這說明仲景丸劑的理論與實用性得到了臨床檢驗，后代醫(yī)家在此基礎上有所拓展。