王伊鈳 綜述，宋劍平，韓曉旭，王 雅 審校

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，浙江 杭州310003；2.浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院護理部，浙江 杭州 310003；3.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

我國心血管疾病(CVD)危險因素流行趨勢日益顯著，導致CVD患病人數(shù)持續(xù)增加。目前全球CVD粗略患病4.856億例，患病率和病死率較2007年分別增長28.5%和21.1%[1]，心血管病死率在我國居民疾病死亡構成中高居首位[2]。ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病的嚴重類型，有發(fā)病急、進展快、病死率高的特點[3-4]，患者具有典型的缺血性胸痛，持續(xù)超過20 min，血清心肌壞死標志物水平升高并有動態(tài)演變，心電圖有典型的ST段抬高[2]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(PCI)網(wǎng)絡申報數(shù)據(jù)，我國13億人口每年新發(fā)STEMI例數(shù)約21.6萬[5]。STEMI急性期的治療關鍵是快速再灌注[6]，PCI仍是治療STEMI的重要手段[7]。主要不良心血管事件(MACEs)是評價STEMI預后的重要指標[8]，然而約20%的急性心肌梗死幸存者會在第1年發(fā)生第2次MACEs[6]。目前有許多STEMI患者預后的評估工具，特點側重不一。例如原發(fā)性血管成形術心肌梗死試驗(PAMI)的使用價值已被證實不如全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)、心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)、Zwolle風險評估等；改良早期預警評分(MEWS)、重要性早期預警評分(ViEWS)及英國國家早期預警評分(NEWS)需要對意識形態(tài)生命體征做出評價，易受主觀影響[9]。本文將對GRACE，HEART(History、ECG、Age、Risks、Troponim)，年齡、血肌酐和射血分數(shù)(ACEF)，TIMI，CHADS2(Congestive heart failure、Hypertension、Age、Diabetes Mellitus、Prior Stroke or Transient ischemic attack)和Zwolle及衍生工具進行綜述，從不同角度闡述風險預測工具的特點，旨在探索適合中國STEMI患者的風險預測工具并為醫(yī)護人員的選擇提供參考和依據(jù)。

1 心肌梗死預后評估的意義

疾病預測是現(xiàn)代健康管理的關鍵步驟，一個準確性高的風險預測工具可以幫助預警、管理、治療和護理相關疾病。影響PCI后STEMI患者發(fā)生MACEs的因素諸多。有研究表明，綜合控制多種風險因素對未來CVD及其病死率的降低具有重大意義。運用合理的風險預測工具對患者進行風險分層，可幫助預測患者病情走向，對高風險患者進行早期干預治療，對低風險患者定期隨訪和改變其生活方式，可以減少不良結局發(fā)生。

2 6種STEMI預測工具及衍生工具的預測因子

6種風險預測工具及衍生工具的預測因子多為客觀可測量的數(shù)據(jù)，少數(shù)需要醫(yī)護人員作出簡單的主觀評價，可實施、易操作。

2.1GRACE及衍生工具的預測因子和評估能力 GRACE病毒是目前臨床上應用廣泛的CVD評估工具之一，其預測因子包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐值、Killip評分、院前心搏驟停、ST段偏移、心肌酶升高，可評估在一般臨床實踐治療中的所有急性冠狀動脈綜合征(ACS)患者住院死亡風險[10]。GRACE在ACS患者住院期間死亡風險評估能力為0.84，在STEMI患者中死亡風險評估能力為0.83。國內(nèi)外研究顯示，GRACE可預測住院期間至5年內(nèi)STEMI患者的死亡及MACEs發(fā)生情況[11]。GRACE2.0由FOX等[12]建立，旨在讓推導和驗證更準確。GRACE2.0有8個預測因子(24 h內(nèi)使用利尿劑、腎功能不全、年齡、初始收縮壓、初始脈搏、入院時心搏驟停、心肌酶升高、ST段偏移)，可預測PCI后住院期間及PCI后6個月、1年、3年的病死率或MACEs發(fā)生率，可提供超過90%完整多變量模型的預測精準度。其利用腎功能不全病史和24 h內(nèi)使用利尿劑等指標代替原工具中Killip分級、血清肌酐水平，在STEMI患者中1年的死亡風險評估能力為0.84，在ACS患者中1年和3年的死亡風險評估能力為0.82。

2.2HEART及衍生工具的預測因子和評估能力 SIX等[13]建立HEART初期是為了在不確定性和缺乏醫(yī)學文獻指導的情況下幫助醫(yī)生做出準確的診斷和治療選擇，主要對胸痛患者進行快速危險分層。HEART預測因子包括懷疑缺血性胸痛、年齡、有病史(冠狀動脈重建史、心肌梗死、中風、外周動脈疾)、肌鈣蛋白、心電圖異常，預測PCI后住院期間，PCI后30 d、6周、3個月、1年的病死率或MACEs發(fā)生率。我國學者王偉等[14]對急性胸痛患者6周的MACEs發(fā)生率進行預測，發(fā)現(xiàn)HEART的評估能力為0.915，遠高于GRACE(0.709)和TIMI(0.778)。改良HEART[15]增添了有助于提高急診高危胸痛區(qū)分情況的預測因子D-二聚體。結果顯示，改良HEART對STEMI組3個月MACEs的預測準確率為94.2%，高于GRACE(46.5%)；對ACS患者3個月MACEs的評估能力為0.792，較GRACE(0.698)更為優(yōu)越。

2.3ACEF及衍生工具的預測因子和評估能力 RANUCCI等[16]開發(fā)僅包含3個預測因子的ACEF，旨在驗證基于有限因素下?lián)衿谛行呐K外科手術30 d的死亡風險。ACEF的預測PCI后住院期間，PCI后30 d、6個月、1年、2年的病死率或MACEs發(fā)生率。RODRIGUEZ-RAMOS等[17]的研究中，ACEF對住院期間未行冠狀動脈介入治療的STEMI患者病死率和MACEs發(fā)生率的判別能力僅次于GRACE(0.66vs.0.70，0.62vs.0.64)。我國一項大樣本研究證實，ACEF對于PCI后患者2年病死率預測能力(0.740)較SYNTAXⅡ等復雜預測工具更具優(yōu)勢[18]。楊昕宇等[19]研究顯示，ACEF在STEMI患者PCI后1年發(fā)生MACEs的評估能力為0.784，這與REINDL等[20]的研究結果相似。REINDL等[20]建立了更符合STEMI患者PCI后發(fā)生MACEs的風險預測工具ACEF-STEMI，用Δ估算的腎小球濾過率(eGRF)，即PCI后3 d內(nèi)降低小于10 mL/(min·1.73 m2)代替原工具中的血清肌酐水平，并添加糖尿病史、前壁心肌梗死和C反應蛋白等指標。ACEF-STEMI對6、12個月的MACEs風險評估能力為0.86和0.87，較ACEF(0.72、0.71)有明顯改善。

2.4TIMI的預測因子和評估能力 MORROW等[21]研發(fā)的TIMI旨在預測STEMI溶栓患者30 d的死亡情況。TIMI的預測因子包括年齡、有病史(糖尿病、高血壓、心絞痛)、收縮壓、心率、Killip評分、體重、前壁心肌梗死或左束支傳導阻滯、發(fā)病至治療時間大于4 h等。預測PCI后7 d、30 d、6個月、1年、2年、3年、5年的病死率或MACEs發(fā)生率。與復雜的多變量工具比較，TIMI顯示出了優(yōu)異的預測性能(0.784vs.0.779)，不僅能可靠地辨識出高風險患者，同時在低風險患者中也保持良好的辨識度。陳諍等[22]研究表明，TIMI和GRACE對STEMI患者12個月MACEs發(fā)生率的評估能力只表現(xiàn)出了微小的差距(0.791vs.0.798)。也有研究顯示，TIMI對STEMI患者住院期間，術后6個月、1年、3年死亡預測的評估能力不及GRACE(0.738vs.0.766，0.713vs.0.778，0.711vs.0.789，0.684vs.0.767)，但對院內(nèi)死亡的預測能將TIMI的價值最大化[23]。

2.5CHADS2及衍生工具的預測因子和評估能力 CHADS2由GAGE等[24]研發(fā)，用于評估心房顫動患者腦卒中或血栓事件。CHADS2的預測因子包括年齡、高血壓、糖尿病、心力衰竭、缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)史等，預測PCI后住院期間，PCI后30 d、1年的病死率或MACEs發(fā)生率。LIP等[25]在原基礎上增添男性、吸煙、血脂異常等指標，形成新工具CHA2DS2-VASc。預測PCI后住院期間，PCI后30 d、1年的病死率或MACEs發(fā)生率。安貞醫(yī)院研究證實[26]，單因素分析顯示CHADS2是PCI后ACS患者6個月發(fā)生MACEs良好的預測因子。在多因素分析中，CHA2DS2-VASc是評估該類患者發(fā)生MACEs強有力的預測因子，且該工具的判別能力優(yōu)于GRACE(0.614vs.0.598)。另一項研究表明[27]，CHADS2可有效用于STEMI患者長期的MACEs預測，且對該類患者6個月MACEs的評估能力僅次于TIMI(0.697vs.0.709)，對該類患者6個月非致死性心腦血管事件的評估能力優(yōu)于TIMI(0.612vs.0.594)。

2.6Zwolle的預測因子和評估能力 Zwolle由LUCA等[28]建立，旨在預測STEMI接受初次血管成形術的患者30 d病死率。其預測因子包括Killip評分、病變血管血流TIMI分級、年齡、三支病變、前壁心肌梗死、缺血至治療時間大于4 h，預測PCI后30 d，PCI后6個月、1年、2年、3年、5年的病死率或MACEs發(fā)生率。研究顯示，該工具表現(xiàn)了出色的預測能力(0.907)；即使在風險評分較低的患者中(≤3分)也表現(xiàn)出了穩(wěn)定的評估能力(0.762)，可幫助大量低風險STEMI患者在初次血管成形術后安全地早期出院。LIM等[29]證實，Zwolle對低風險STEMI患者30 d的MACEs和死亡預測能力分別為0.79和0.98，與以往研究結果一致。一項包含6種工具的比較研究結果顯示，Zwolle在PCI患者遠期(3～5年)病死率的鑒別上不如GRACE，但在STEMI患者因急性失代償性心力衰竭2年再入院率的預測上，較其他工具有更優(yōu)越的校準能力[11]。

3 6種STEMI風險預測工具的比較

6種STEMI預測工具及衍生工具除所需預測因子的不同外，還存在工具開發(fā)時的適用人群、局限性差異。

3.16種工具及衍生工具的適用人群研究 GRACE是規(guī)模最大的多國觀察性隊列研究，總共納入超過10萬例ACS患者(30個國家，247家醫(yī)院)用于驗證該工具的判別能力。結果顯示，該工具提供了極好的評估死亡風險能力。我國各個心血管中心研究顯示，GRACE在ACS患者術后5年內(nèi)均可提供有用的死亡或MACEs預測價值[11]。GRACE2.0納入來自GRACE注冊中心(14個國家和94家醫(yī)院)的32 037例ACS患者，對出院患者1、3年的死亡風險仍有優(yōu)秀的判別能力[12]，但我國至今未進行GRACE2.0的外部驗證，該工具適用性有待考察。

HEART建立初期只選用了122例急診科胸痛患者，王偉等[14]將378例急性胸痛患者作為研究對象，調(diào)查其6周內(nèi)MACEs的發(fā)生情況。結果顯示，HEART有超過TIMI和GRACE的預測能力。唐開放等[15]對1 901例急診胸痛患者進行了3個月的MACEs隨訪，結果顯示，改良HEART的預測準確性要高于HEART，且對ACS亞組STEMI的預測準確性可達94.2%。

ACEF由接受擇期心臟手術的4 557例成人患者分析建立，結果顯示，在冠狀動脈外科手術中有良好的死亡預測價值。我國相關研究結果顯示[18]，ACEF是10 072例PCI后患者2年全因死亡的獨立預測因子，預測能力毫不亞于甚至優(yōu)于復雜的多變量工具。ACEF-STEMI的研究隊列由410例STEMI患者組成，結果顯示ACEF-STEMI分別在6、12個月的MACEs評估能力要優(yōu)于ACEF。然而ACEF-STEMI較為小眾，在我國并沒有驗證隊列。

TIMI由全球超過800家醫(yī)院的15 078例STEMI患者建立，旨在預測30 d的死亡情況。結果顯示，TIMI預測能力可與完整的多變量模型相媲美[21]。高曉津等[30]采用TIMI和GRACE對STEMI患者院內(nèi)死亡進行預測，納入全國31個省107家醫(yī)院的STEMI患者17 886 例，結果顯示，TIMI和GRACE對STEMI患者院內(nèi)死亡的評估能力幾乎等同(0.795 6vs.0.809 6)。在我國的另一項726例心肌梗死患者的研究中[23]，TIMI對STEMI患者住院期間，PCI后6個月、1年、3年死亡預測的評估能力卻不及GRACE。

CHADS2、CHA2DS2-VASc分別納入1 733例非風濕性房顫患者和1 084例房顫患者建立，旨在評估房顫患者血栓事件，隨后被各國學者用于評價ACS患者預后。我國安貞醫(yī)院對915例PCI后ACS患者進行研究，結果顯示CHADS2和CHA2DS2-VASc都是該類患者6個月發(fā)生MACEs良好的預測因子[26]。萬槐斌等[27]納入570例STEMI患者檢驗CHADS2的 6個月MACEs評估能力，結果顯示，其預測能力與TIMI不相上下。

Zwolle是LUCA等[28]根據(jù)1 791例因STEMI接受初次血管成形術的患者構建，旨在預測30 d病死率。LIM等[29]對183例STEMI患者進研究，發(fā)現(xiàn)按Zwolle分級的低風險STEMI患者在30 d內(nèi)有較低的MACEs風險和病死率?？梢钥闯?，Zwolle對PCI后STEMI患者早期預后存在較好的警示作用。但由于該工具未在我國推廣，所以評估價值未知。

3.26種工具及衍生工具的局限性 每個工具都各有其局限性，例如GRACE計算復雜，變量多、分值細，不易于在床旁進行快速評估；GRACE2.0驗證隊列中有77%的患者是白種人，亞洲患者群體匱乏，并不一定契合中國STEMI患者；HEART更多被急診科胸痛患者使用，檢驗STEMI患者預后的研究較少；ACEF在75歲以上PCI后STEMI患者中缺乏預測能力；TIMI在多數(shù)研究中的預測價值等于或次于GRACE；CHADS2在個別研究中顯示出與TIMI相似的評估能力；Zwolle在中國STEMI患者中缺乏檢驗證據(jù)。各衍生工具評估能力只停留在建立初期，是否適用于我國患者還需進一步驗證。

4 小結與展望

綜上所述，以上6種CVD風險預測工具及衍生工具均可作為STEMI患者再灌注后短期或長期死亡和MACEs風險的預測工具，雖然各有其局限性，但可起到有效的警示作用，為STEMI患者的預后管理提供參考價值。簡單的預測工具如ACEF，有可媲美多變量復雜工具的能力；GRACE可作為STEMI患者長期預后的評估工具，其結果保持了較高的精準度。但這6種CVD工具的研發(fā)缺乏中國患者隊列驗證，由于疾病特征在不同地域、種族、經(jīng)濟發(fā)展水平間存在巨大差異，這些工具并非高度契合我國STEMI人群。醫(yī)護人員在CVD的救治和康復中占據(jù)了不可替代的位置，所以研發(fā)以我國心血管病患者為主體，便捷、精確度高且適合臨床使用的STEMI風險預測工具刻不容緩。