金星，閆薇，焦艷，郜彐

安陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 安陽 455000

腦膠質(zhì)瘤是神經(jīng)外科常見的腫瘤之一，屬于原發(fā)性顱內(nèi)惡性腫瘤，占腦部腫瘤的40.49%，高級別腦膠質(zhì)瘤患者的5年病死率僅次于胰腺癌與肺癌，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。大腦和脊髓膠質(zhì)細胞癌變是此病發(fā)生的病理基礎，由于腦膠質(zhì)瘤惡性程度高，在顱內(nèi)呈浸潤性、膨脹性生長，所以發(fā)病率、復發(fā)率、病死率均高于其他腫瘤[3]。據(jù)報道，目前手術因可顯著改善預后而成為治療此病的首選方式，但手術時出現(xiàn)的腦葉牽拉、局部水腫、腦組織與腫瘤組織分辨不清等問題，導致術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，影響患者術后生活質(zhì)量[4]。風險管理指的是對醫(yī)院或科室中存在或隱藏的醫(yī)療風險進行分析，制訂出相應的預防處理措施，可以在一定程度上降低醫(yī)療風險的發(fā)生率，最大限度地控制因醫(yī)療風險而造成的患者病情加重和經(jīng)濟損失。精細化干預是指通過嚴格的管理方式來執(zhí)行制訂好的規(guī)范化要求，強調(diào)以患者為中心，以精、細、嚴、準為標準進行服務，進行術前精細化干預、術后針對性預防，減輕患者心理壓力，提高治療效果，促進疾病恢復[5-6]。本研究旨在探討基于風險管理的精細化干預對腦膠質(zhì)瘤患者術后生活質(zhì)量的影響，為臨床腦膠質(zhì)瘤手術患者提供干預依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年5月至2020年5月于安陽市人民醫(yī)院進行腦膠質(zhì)瘤手術患者的病歷資料。納入標準：①經(jīng)頭顱CT和MRI檢查確診為腦膠質(zhì)瘤；②既往無精神疾病，有一定閱讀能力，可寫出簡單句；③無顱內(nèi)手術史；④無其他重要臟器如肝、腎等功能衰竭或受損；⑤無嚴重惡性腫瘤及其他系統(tǒng)嚴重疾病。排除標準：①合并其他嚴重內(nèi)科疾?。虎跓o法正常用藥或配合完成量表。根據(jù)納入、排除標準，共納入80例腦膠質(zhì)瘤患者，按干預方式不同分為精細化干預組40例和常規(guī)組40例。兩組患者性別、年齡、病程、腫瘤類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 干預方法

兩組患者均行腦膠質(zhì)瘤手術。常規(guī)組患者采用常規(guī)圍手術期干預方式。囑患者遵循醫(yī)囑，術后醫(yī)護人員對患者進行健康宣教，做好切口感染預防，及時更換敷料，預防并發(fā)癥。保持病房環(huán)境溫度、濕度適宜，指導患者正確進食，幫助患者做好心理疏導、康復訓練等，提高患者治療依從性，密切監(jiān)測患者生命體征，一旦發(fā)現(xiàn)頭痛等異常情況，及時做出處理。

精細化干預組在常規(guī)組常規(guī)干預的基礎上，找出干預過程中的風險種類，分析主觀因素和客觀因素，根據(jù)實際情況，制訂可行的應急預案，給予基于風險管理的精細化干預。①建立精細化干預小組：由主任醫(yī)師、護士長和護士組成，均需接受精細化干預相關知識技能培訓，考核合格后方可進行精細化干預。②術前干預：根據(jù)患者病情嚴重程度不同，制訂不同的術前干預方法，向患者詳細介紹腦膠質(zhì)瘤的基本知識及手術相關流程，告知手術注意事項，為其答疑，采用安撫、激勵等方法緩解其焦慮情緒。協(xié)助患者完成交叉配血試驗和術前的各項檢查，使患者各項指標達到手術要求。③術后干預：術后6 h內(nèi)，囑患者保持平臥位，密切監(jiān)測患者的生命體征（血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度等），一旦發(fā)現(xiàn)異常情況（如顱內(nèi)壓增高、瞳孔不等大、血氧飽和度下降等），應立即進行吸痰、吸氧等處理，告知患者若自覺異常，應立刻告知醫(yī)護人員。針對術后留置顱內(nèi)引流管的患者，應妥善固定，避免導管受壓或發(fā)生堵塞。定時檢查并記錄引流量及引流液性狀，告知家屬定時查看引流液性狀，確保第一時間發(fā)現(xiàn)異常。正常為術后1～2 h引流液為紅色，后逐漸轉(zhuǎn)為無色。若發(fā)現(xiàn)引流液顏色加深，提示出現(xiàn)顱內(nèi)出血，應及時處理。手術6 h后，若患者無特殊情況，抬高床頭30°，以減輕其腦水腫，改善腦循環(huán)，預防顱內(nèi)出血，為患者講解術后注意事項，減輕其焦慮情緒。對于術后昏迷患者，保持側臥位，并預防舌后墜。針對不同的術后并發(fā)癥，包括繼發(fā)性癲癇、體溫升高、肢體障礙、語言障礙、顱內(nèi)出血、感染等情況，應及時發(fā)現(xiàn)，并給予干預。繼發(fā)性癲癇：備好床旁搶救物品，保障可以及時給予患者抗癲癇藥物，癲癇發(fā)作時患者取平臥位，靜脈注射丙戊酸鈉，清除口腔中分泌物，低流量吸氧；體溫升高及感染：術后定時測量體溫，體溫異常者應考慮是否發(fā)生感染，準確給予抗生素及降溫處理；肢體障礙及語言障礙：術后每日對患者進行心理疏導，詢問基本情況，鍛煉其語言功能，適當給予患者肢體按摩、定時翻身及術后康復訓練指導，做好患者恢復情況記錄，及時調(diào)整訓練內(nèi)容；顱內(nèi)出血：術后注意患者體位調(diào)整，嚴格監(jiān)測患者生命體征。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄并比較兩組患者術后并發(fā)癥（繼發(fā)性癲癇、體溫升高、肢體障礙、語言障礙、顱內(nèi)出血、感染）發(fā)生率。記錄并比較兩組患者術后風險事件（非計劃性拔管、意外墜床、皮膚壓瘡、擅自外出）發(fā)生率。干預前后采用生命質(zhì)量測定量表（quality of life questionnaire core 30，QLQ-C30）[7]評價兩組患者生活質(zhì)量，包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能5個維度，每個維度滿分100分，評分越高，表明患者生活質(zhì)量越好。評價患者滿意度及對風險的認知情況。滿意度評價采用安陽市人民醫(yī)院自制量表，Cronbach’s α系數(shù)為0.86，效度系數(shù)為0.88，采用問卷方式調(diào)查，分為A、B、C、D、E 5級，A為非常滿意，B為很滿意，C為滿意，D為有點滿意，E為不滿意?？倽M意度=（A+B+C）例數(shù)/總例數(shù)×100%。風險認知度評價采用安陽市人民醫(yī)院自制量表，Cronbach’s α系數(shù)為0.87，效度系數(shù)為0.88，采用問卷方式調(diào)查，根據(jù)患者對手術風險、相關并發(fā)癥等的認知給予評價，認知度越高，說明精細化干預越有效。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

精細化干預組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率為17.50%（7/40），低于常規(guī)組的37.50%（15/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.013，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.2 術后風險事件發(fā)生情況的比較

精細化干預組患者術后風險事件總發(fā)生率為7.50%（3/40），低于常規(guī)組的30.00%（12/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.646，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術后風險事件發(fā)生情況[n（%）]

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預前，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分均高于本組干預前，且精細化干預組患者軀體功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者QLQ-C30評分的比較

2.4 滿意度的比較

精細化干預組患者對干預工作的總滿意度為97.50%（39/40），高于常規(guī)組的 80.00%（32/40），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.135，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者對干預工作的滿意情況[n（%）]

2.5 風險認知情況的比較

精細化干預組患者相關并發(fā)癥及術后注意事項認知度均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術風險和健康信息認知度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表6）

表6 兩組患者風險認知情況的比較

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是先天遺傳和后天環(huán)境因素共同作用而引起的一種原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，主要原因為大腦膠質(zhì)細胞發(fā)生癌變，患者生存率較低，給患者及家屬帶來心理負擔[8-9]。研究表明，對腦膠質(zhì)瘤患者進行手術治療可精準切除病灶，緩解臨床癥狀，控制病情發(fā)展，改善患者生活質(zhì)量[10]。在圍手術期，患者對疾病缺乏了解，可出現(xiàn)焦慮、緊張情緒，手術中因患者疾病類型、體質(zhì)不同，大腦正常組織和腫瘤組織分離困難、包扎過緊、干預措施不當?shù)?，均可造成一系列術后不良反應，盡管手術可切除病灶，但作為創(chuàng)傷應激事件，會導致患者狀態(tài)改變[11]。

風險管理目前作為臨床常用管理模式，可保障患者圍手術期安全，改善患者生活質(zhì)量，但存在一定程度的滯后性，給疾病預后帶來影響?；陲L險管理的精細化干預可提升醫(yī)務人員對風險的重視度，在臨床建立完善、細致的干預方法，預防不良事件發(fā)生[12-13]。本研究結果顯示，精細化干預組患者術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，術后并發(fā)癥是影響患者預后的重要因素，包括繼發(fā)性癲癇、體溫升高、肢體障礙、語言障礙、顱內(nèi)出血、感染等，繼發(fā)性癲癇發(fā)作時會發(fā)生強直后陣攣性痙攣，伴隨尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬傷等，可持續(xù)數(shù)十秒或數(shù)分鐘，醒后會出現(xiàn)頭昏、煩躁等，若患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，重者可危及生命[14-15]。體溫升高、肢體障礙、語言障礙及顱內(nèi)出血等會影響患者生活質(zhì)量及預后，嚴重影響其正常生活[16]。而精細化干預可做到實時監(jiān)測患者生命體征，預防一系列并發(fā)癥的發(fā)生，并備好搶救藥品，做好搶救準備，最大限度減輕并發(fā)癥帶來的損傷。本研究結果顯示，精細化干預組患者術后風險事件總發(fā)生率低于常規(guī)組，針對非計劃性拔管、意外墜床、皮膚壓瘡、擅自外出等事件，可能原因有患者依從性差、監(jiān)護不到位等，精細化干預通過加強日常監(jiān)護及與患者溝通，優(yōu)化干預模式，提高其認知程度及主觀能動性，從根本上預防風險事件的發(fā)生[17-19]。本研究結果顯示，干預前，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分均高于本組干預前，且精細化干預組患者軀體功能、情緒功能、認知功能、社會功能評分均高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。通過宣教疾病相關知識和指導患者及家屬進行語言功能訓練，患者軀體功能、情緒功能、認知功能、社會功能均明顯改善[20-21]。本研究結果顯示，精細化干預組患者對干預工作的總滿意度高于常規(guī)組，表明精細化干預可顯著減輕患者不良情緒，患者及家屬對各項干預工作滿意度均較高。本研究結果顯示，精細化干預組患者相關并發(fā)癥及術后注意事項認知度均高于常規(guī)組，兩組患者手術風險和健康信息認知度并無差異，表明精細化干預可提高患者對術后風險的認知度，減少不良事件發(fā)生，提高術后生活質(zhì)量。

綜上所述，基于風險管理的精細化干預對腦膠質(zhì)瘤患者術后生活質(zhì)量有明顯改善，可降低并發(fā)癥、不良事件發(fā)生率，提高患者對術后風險的認知度，使長期預后得到有力保障，值得在臨床廣泛應用。