劉冬冬，黃鈺，申海洋

河南省直第三人民醫(yī)院1麻醉手術(shù)部，2甲乳外科，鄭州 450006

乳腺癌的發(fā)病率居女性全部惡性腫瘤首位，男性乳腺癌很少見[1]。在中國(guó)，每年約有30萬(wàn)女性確診為乳腺癌，在沿海地區(qū)和發(fā)達(dá)城市乳腺癌的發(fā)病率較高[2]。目前還未發(fā)現(xiàn)乳腺癌的確切致病原因，但發(fā)現(xiàn)了乳腺癌發(fā)病主要是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用導(dǎo)致。乳腺癌的早期癥狀通常為乳房腫塊、乳頭溢液等，由于癥狀不典型易被患者忽略而錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，中晚期乳腺癌患者常會(huì)出現(xiàn)食欲不振、消瘦、乏力、貧血等癥狀，部分患者還會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[3-4]。目前臨床上治療乳腺癌仍以手術(shù)為首選方法，然后輔以放化療進(jìn)行綜合治療[5]。由于惡性腫瘤患者心理壓力較大，術(shù)后發(fā)現(xiàn)乳腺缺損時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)心理障礙，在日常生活和工作中出現(xiàn)消極情緒，進(jìn)而影響機(jī)體免疫力，導(dǎo)致其生活質(zhì)量和康復(fù)能力下降[6-7]。多媒體健康教育是利用多媒體技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育，有研究表明，多媒體宣教可以提高患者的生活質(zhì)量[8]。鑒于此，本研究探討多媒體健康教育干預(yù)對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者心理狀態(tài)、生活質(zhì)量及免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年10月至2020年10月于河南省直第三人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的130例乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；②手術(shù)方式為乳腺癌改良根治術(shù)；③年齡為18～65歲[10]；④可以正常交流溝通；⑤生活可以自理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能異常；②合并精神疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法將130例患者分為研究組和對(duì)照組，每組65例。研究組患者年齡35～60歲，平均（45.32±6.53）歲；病理類型：導(dǎo)管癌26例，導(dǎo)管內(nèi)癌11例，乳頭狀癌28例；腫瘤直徑2～5 cm，平均（3.65±1.13）cm；受教育水平：初中及以下19例，高中26例，大學(xué)20例。對(duì)照組患者年齡34～60歲，平均（44.91±6.75）歲；病理類型：導(dǎo)管癌27例，導(dǎo)管內(nèi)癌12例，乳頭狀癌26例；腫瘤直徑2～5 cm，平均（3.52±1.27）cm；受教育水平：初中及以下18例，高中28例，大學(xué)19例。兩組患者的年齡、病理類型、腫瘤直徑及受教育水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)健康教育。口頭講述疾病相關(guān)知識(shí)、治療方法、手術(shù)相關(guān)內(nèi)容及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者術(shù)后用藥和飲食，常規(guī)對(duì)手術(shù)切口、胃腸道、呼吸道等進(jìn)行護(hù)理，患者情緒波動(dòng)較大時(shí)常規(guī)給予心理安慰。對(duì)照組患者干預(yù)1個(gè)月。

研究組患者采取多媒體健康教育干預(yù)。①建立干預(yù)小組。小組成員由1名主任醫(yī)師、1名心理咨詢師、1名護(hù)士長(zhǎng)和4名護(hù)士組成，制訂多媒體健康教育干預(yù)方案。護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，主要包括小組成員的工作內(nèi)容和溝通技巧。②實(shí)施健康教育。a.播放多媒體教材：制作乳腺癌相關(guān)知識(shí)PPT，主要包括乳腺癌基本知識(shí)（乳腺的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能、相關(guān)藥物使用方法和手術(shù)方法、乳腺癌術(shù)后康復(fù)方法）、乳腺癌患者常見的心理活動(dòng)和壓力釋放方式、乳腺癌患者免疫功能變化情況，播放時(shí)間為15 min。b.加強(qiáng)護(hù)患溝通：與患者充分溝通，收集患者的基線資料，與患者溝通時(shí)盡量不用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，尊重患者的文化習(xí)慣和行為方式，不可有歧視心理，這對(duì)構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系極為重要，評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，了解患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度。c.干預(yù)方法：對(duì)患者及家屬說(shuō)明本次多媒體健康教育干預(yù)的目的，取得患者同意后告知其播放內(nèi)容，然后囑患者和家屬每天下午三點(diǎn)在示教室觀看多媒體視頻，每天播放一次。選取1名護(hù)士，于術(shù)前使用多媒體向患者講解疾病基本知識(shí)，對(duì)乳腺癌患者的心理變化使用圖文進(jìn)行展示，對(duì)患者及家屬的疑問進(jìn)行及時(shí)解答，在示教過(guò)程中要注意言談舉止、儀表妝容，與患者及家屬交流時(shí)要積極、熱情。由于大多數(shù)患者在術(shù)后擔(dān)心自身形態(tài)有所改變，因此在術(shù)后更要注重患者的心理健康教育。選取1名護(hù)士，使用多媒體指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)方法，觀看術(shù)后患側(cè)上肢的鍛煉方法，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)練習(xí)，在多媒體中展示術(shù)后形體變化和解決方式，使患者了解處理方法，消除患者對(duì)形體變化的擔(dān)心。在實(shí)施過(guò)程中，根據(jù)患者的學(xué)習(xí)進(jìn)度及接受能力隨時(shí)調(diào)整播放內(nèi)容，主要側(cè)重于緩解患者心理負(fù)擔(dān)。每周對(duì)患者實(shí)施1次生活、社交方面需求篩查。研究組患者干預(yù)1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度。采用河南省直第三人民醫(yī)院自制的健康教育調(diào)查表評(píng)估兩組患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，內(nèi)容包括乳腺癌基本知識(shí)（病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)等）、康復(fù)知識(shí)（治療方法、預(yù)防復(fù)發(fā)和并發(fā)癥、健康飲食等）、康復(fù)技能（患側(cè)上肢功能鍛煉、切口護(hù)理等）共20個(gè)題目。1分：完全不了解；2分：部分了解；3分：大部分了解；4分：基本了解；5分：完全了解。滿分為100分，總分≥90分為掌握，70～89分為基本掌握，＜70分為未掌握，總掌握率=（掌握+基本掌握）例數(shù)/總例數(shù)×100%。該表經(jīng)專人核對(duì)，內(nèi)容完整性和邏輯性較好，Cronbach’s α系數(shù)為 0.70。②心理狀態(tài)。采用抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）[11]和焦慮自評(píng)量表（self-rating anxiety scale，SAS）[12]評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的心理狀態(tài)，兩個(gè)量表均包含20個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1～4分，標(biāo)準(zhǔn)分為總粗分乘以1.25后的整數(shù)部分，滿分為100分，評(píng)分越高表明患者的負(fù)性情緒越嚴(yán)重。③生活質(zhì)量。采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（World Health Organization quality of life-brief version，WHOQOL-BREF）[13]評(píng)價(jià)干預(yù)前后兩組患者的生活質(zhì)量，該量表由生理、心理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系4個(gè)維度組成，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。④免疫功能指標(biāo)。分別于干預(yù)前后抽取兩組患者的清晨空腹靜脈血5 ml，加入肝素鈉抗凝，使用離心機(jī)以3000 r/min速度離心10 min后分離血清，采用放射免疫法檢測(cè) CD3+、CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮瓣壞死、上肢淋巴水腫、感染、皮下積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度的比較

研究組患者疾病相關(guān)知識(shí)總掌握率為92.31%（60/65），高于對(duì)照組患者的78.46%（51/65），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.993，P=0.025）。（表1）

表1 兩組患者的疾病相關(guān)知識(shí)掌握程度[n（%）]

2.2 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者的SDS、SAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SDS、SAS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且研究組患者的SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SDS、SAS評(píng)分的比較

2.3 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者WHOQOL-BREF量表各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者WHOQOL-BREF量表各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且研究組患者WHOQOL-BREF量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者WHOQOL-BREF量表評(píng)分的比較

2.4 免疫功能指標(biāo)的比較

干預(yù)前，兩組患者的 CD3+、CD4+、CD8+水平及CD4+/CD8+比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于本組干預(yù)前，CD8+水平均低于本組干預(yù)前，且研究組患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者免疫功能指標(biāo)的比較

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.77%（7/65），明顯低于對(duì)照組患者的33.85%（22/65），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.986，P=0.002）。（表5）

表5 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

乳腺癌是乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子作用下發(fā)生增殖失控導(dǎo)致的一種疾病[14]。近年來(lái)乳腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升，且發(fā)病人群逐漸年輕化，對(duì)女性的生命健康造成極大影響[15]。乳腺癌發(fā)病與雌酮和雌二醇有直接關(guān)系，月經(jīng)初潮年齡＜12歲、絕經(jīng)年齡＞55歲、初次生育年齡＞30歲等均可使機(jī)體內(nèi)雌激素增加，間接增加雌酮和雌二醇水平，導(dǎo)致乳腺癌發(fā)病率升高，此外遺傳因素也可導(dǎo)致乳腺癌發(fā)病率升高，一級(jí)親屬如父母等人中有乳腺癌病史者，乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為普通人的2～3倍[16]。目前臨床上乳腺癌的治療方法主要有手術(shù)、放療、化療和內(nèi)分泌治療等，其中手術(shù)為主要的治療方法，但是手術(shù)切除乳腺癌后患者乳腺會(huì)發(fā)生缺損，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的負(fù)性情緒，進(jìn)而導(dǎo)致免疫功能下降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[17]。多媒體健康教育是一種現(xiàn)代化教育方法，其使用多媒體技術(shù)能更清楚和直觀地展現(xiàn)內(nèi)容，讓觀眾印象深刻[18]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者疾病相關(guān)知識(shí)總掌握率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明多媒體健康教育干預(yù)可提高乳腺癌改良根治術(shù)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度。

SAS測(cè)量的是最近一周內(nèi)的焦慮水平，其可反映患者近期的焦慮程度，按照中國(guó)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分界值為50分，＜50分為正常，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮，評(píng)分越高表明焦慮情緒越嚴(yán)重[19]。SDS是應(yīng)用于精神藥理學(xué)研究的量表之一，其測(cè)量的是最近一周內(nèi)的抑郁水平，可以反映患者近期的抑郁程度，按照中國(guó)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，抑郁評(píng)定的分界值總粗分的正常上限為41分，標(biāo)準(zhǔn)分為53分，標(biāo)準(zhǔn)分＜53分說(shuō)明心理狀況正常，≥53分提示有抑郁癥狀，評(píng)分越高說(shuō)明抑郁癥狀越嚴(yán)重[20]。目前關(guān)于多媒體健康教育干預(yù)對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)患者心理狀態(tài)和生活質(zhì)量影響的研究較少。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的SDS、SAS評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且研究組患者的SDS、SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明多媒體健康教育干預(yù)可以緩解乳腺癌改良根治術(shù)患者的負(fù)性情緒。WHOQOL-BREF量表測(cè)定的是最近兩周的生活質(zhì)量，其可以詳細(xì)評(píng)估生活質(zhì)量的各個(gè)方面[21]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者WHOQOL-BREF量表各維度評(píng)分均高于本組干預(yù)前，且研究組患者WHOQOL-BREF量表各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明多媒體健康教育干預(yù)可以提高乳腺癌改良根治術(shù)患者的生活質(zhì)量。分析原因可能是多媒體健康教育可緩解患者的負(fù)性情緒，改善患者的生活狀態(tài)。

CD3+、CD4+和 CD8+均為淋巴細(xì)胞抗原，三者均屬于T淋巴細(xì)胞亞群。CD3+代表成熟T淋巴細(xì)胞，主要反映人體細(xì)胞免疫功能狀態(tài)；CD4+代表誘導(dǎo)性T細(xì)胞，是調(diào)控免疫反應(yīng)的重要樞紐細(xì)胞；CD8+代表抑制性T細(xì)胞，是免疫反應(yīng)直接殺傷性細(xì)胞，三者均具有抵抗病毒和調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)功能的作用，CD4+和CD8+細(xì)胞在機(jī)體內(nèi)處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)是免疫功能保持穩(wěn)定的基礎(chǔ)，因此CD4+/CD8+能夠反映患者的免疫功能水平，CD4+/CD8+越低，預(yù)后越差[22]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的 CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于本組干預(yù)前，CD8+水平均低于本組干預(yù)前，且研究組患者的CD3+、CD4+水平及CD4+/CD8+均高于對(duì)照組，CD8+水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明多媒體健康教育干預(yù)可以提高乳腺癌改良根治術(shù)患者的免疫功能。分析原因如下：多媒體健康教育干預(yù)促進(jìn)了醫(yī)患之間的交流溝通，提高了患者對(duì)抗疾病的信心，并促進(jìn)患者系統(tǒng)性地進(jìn)行康復(fù)鍛煉，均衡膳食，使患者保持積極的生活態(tài)度，從而提高患者的免疫功能。

乳腺癌患者術(shù)后常見的并發(fā)癥主要為皮瓣壞死、上肢淋巴水腫、感染、皮下積液，偶有局部出血等癥狀[23]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），說(shuō)明多媒體健康教育干預(yù)可減少乳腺癌改良根治術(shù)患者的術(shù)后并發(fā)癥。分析原因可能與多媒體健康教育干預(yù)時(shí)指導(dǎo)患者術(shù)后康復(fù)方法有關(guān)，患者按照康復(fù)視頻中的方法在飲食方面做到營(yíng)養(yǎng)均衡，同時(shí)按照視頻中的運(yùn)動(dòng)方式進(jìn)行鍛煉，這對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥很有幫助。

綜上所述，多媒體健康教育干預(yù)可提高乳腺癌改良根治術(shù)患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度，緩解焦慮和抑郁情緒，提高患者的生活質(zhì)量和免疫功能，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。