謝蓓莉，劉明旺，別玉龍，宋博策，趙福海,2*

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.國(guó)家中醫(yī)心血管病臨床醫(yī)學(xué)中心，北京 100091)

原發(fā)性微血管心絞痛(microvascular Angina，MVA)是指冠狀前小動(dòng)脈和小動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和(或)功能異常所致的具有心肌缺血客觀證據(jù)，以心絞痛為表現(xiàn)的臨床綜合征。2003年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科疾病名稱規(guī)范研究》將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的缺血性心臟病歸于“胸痹心痛”范疇[1]，從吳以嶺教授提出的脈絡(luò)“三維立體網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)”角度出發(fā)，又可以將MVA的主要病變部位準(zhǔn)確定位到“心之孫絡(luò)”[2]。

“病機(jī)兼化理論”由胡鏡清研究員提出，該理論的重點(diǎn)在于把握多個(gè)病理因素之間以及人體正氣之間的相互作用，從而深刻認(rèn)識(shí)中醫(yī)病機(jī)傳變規(guī)律。其主要內(nèi)容包括：病邪兼化、病性的兼夾與變化、病位復(fù)合與傳變?nèi)糠諿3]。由于本病病變部位的特殊性，以病機(jī)兼化理論為指導(dǎo)將“絡(luò)病理論”和“胸痹心痛”二者結(jié)合能夠準(zhǔn)確把握本病病位，深刻把握本病的病機(jī)演變從而建立全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，給臨床治療提供新思路。從病機(jī)兼化角度認(rèn)識(shí)疾病，能夠?qū)膊“l(fā)展轉(zhuǎn)歸有前瞻性把握，從而對(duì)疾病進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)，及早地遏制疾病轉(zhuǎn)化的勢(shì)頭，有利于提高臨床療效，更好、更快地緩解患者病情。

1 MVA的主要病因

MVA病理基礎(chǔ)是心臟冠脈微血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)和功能在一系列病理因素作用下發(fā)生變化。MVA發(fā)病機(jī)制中的內(nèi)皮功能異常主要表現(xiàn)為內(nèi)皮舒張受損或收縮增強(qiáng)，或兩者同時(shí)存在，具體機(jī)制為一氧化氮(NO)、前列環(huán)素(PGI2)、內(nèi)皮衍生超極化因子(EDHF)等保護(hù)血管松弛物質(zhì)和病理血管收縮物質(zhì)，如內(nèi)皮素-1(ET-1)、超氧化物、過氧化氫、血栓素等之間的不平衡[4-5]；MVA患者內(nèi)皮結(jié)構(gòu)改變主要表現(xiàn)為由于室壁間小動(dòng)脈的中膜肥厚(常伴有內(nèi)膜增厚)導(dǎo)致的小動(dòng)脈管腔面積縮小，使血管內(nèi)皮表面逐漸向腔內(nèi)靠近，內(nèi)皮細(xì)胞增生使微血管基底膜增厚或形成斑塊[6]。

中醫(yī)認(rèn)為MVA屬于心之孫絡(luò)病變，孫絡(luò)即絡(luò)脈系統(tǒng)中較為細(xì)小部分，主要承擔(dān)著運(yùn)載精血、津液，濡養(yǎng)臟腑、肢體、官竅的作用[7]。心之絡(luò)脈系統(tǒng)運(yùn)行于心臟之中，對(duì)于維持心臟正常功能具有重要意義。中醫(yī)認(rèn)為MVA相關(guān)孫絡(luò)病變病因有以下四點(diǎn)：①自身結(jié)構(gòu)因素，絡(luò)脈以陽(yáng)為用，以通為順，但孫絡(luò)較細(xì)多迂曲，故氣血運(yùn)行緩慢，容易出現(xiàn)瘀滯不通的病理改變[8]；②異常病理產(chǎn)物，血中痰濕之邪，由于具有黏膩之性，也易阻于孫絡(luò)，出現(xiàn)孫絡(luò)氣血運(yùn)行不暢；③外感寒邪，心中陽(yáng)氣不足，加上六淫之寒邪具有收引凝滯的特點(diǎn)，因此，兩寒相召，導(dǎo)致心之孫絡(luò)絀急，氣血不通[9]；④精神因素，氣為血之帥，孫絡(luò)中血液運(yùn)行主要依靠氣的推動(dòng)，在精神因素作用下，如精神壓力過大，導(dǎo)致出現(xiàn)“思則氣結(jié)”的病理變化時(shí)，可出現(xiàn)氣機(jī)運(yùn)行不利，從而無(wú)力推動(dòng)孫絡(luò)中血液運(yùn)行，出現(xiàn)絡(luò)阻不通。

2 從“病機(jī)兼化理論”結(jié)合“絡(luò)病學(xué)說”認(rèn)識(shí)MVA的演化規(guī)律

從“病機(jī)兼化理論”結(jié)合“絡(luò)病學(xué)說”可以將MVA的證候演變規(guī)律總結(jié)如下，早期兼寒邪而化為陽(yáng)虛絡(luò)急、心失濡養(yǎng)；中期兼痰、瘀而化為痰瘀互結(jié)甚則熱化成毒、絡(luò)閉不通；晚期兼正虛而化為虛實(shí)錯(cuò)雜。

2.1 早期兼寒邪而化

MVA早期發(fā)病與寒邪密切相關(guān)，《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通”，張仲景在《金匱要略》亦指出胸痹病機(jī)是“陽(yáng)微陰弦”，即胸陽(yáng)不振、陰寒凝滯，并以大辛大熱的烏頭赤石脂丸突顯了寒凝心脈的胸痹病機(jī)。關(guān)于MVA早期寒化包含內(nèi)外兩個(gè)方面。外寒是外受寒邪，失于調(diào)攝所致，王叔和在《脈經(jīng)》中認(rèn)為厥心痛的發(fā)生是由于寒氣客于心包絡(luò)所致[10]?！端貑枴饨蛔兇笳摗费裕骸皻q水太過，寒氣流行，邪害心火”“歲火不及，寒乃大行……則陽(yáng)氣不化……民病胸中痛，脅支滿，兩脅痛，膺背肩胛間及兩臂內(nèi)痛，郁冒蒙昧，心痛暴喑，胸腹大，脅下與腰背相引而痛”，完整地表述了由于寒邪內(nèi)侵導(dǎo)致的胸痛發(fā)作表現(xiàn)。內(nèi)寒則是人體陽(yáng)氣虛衰，結(jié)合臟腑理論，內(nèi)寒的產(chǎn)生主要是心、脾、腎陽(yáng)氣不足所致。腎陽(yáng)虛衰，心陽(yáng)失助，或心陽(yáng)本虛，則寒邪內(nèi)生，兩寒相召，導(dǎo)致心中絡(luò)脈絀急，孫絡(luò)氣血運(yùn)行遲緩，故瘀阻不通而發(fā)心痛[11]?！吨T病源候論》亦云：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則為胸痹?！?/p>

綜上所述，MVA早期可出現(xiàn)外寒侵襲，直折胸陽(yáng)，使心脈絀急，而發(fā)胸痹。此外，機(jī)體陽(yáng)氣虧虛、心陽(yáng)不振所生的內(nèi)寒也是MVA發(fā)病的重要原因[12]。二者可單獨(dú)為患，也可相互影響、相兼為患。寒凝絡(luò)脈，氣血不暢，津血失運(yùn)，發(fā)為瘀血、氣滯、痰凝，相互搏結(jié)，可進(jìn)一步耗傷正氣，加重患者病情。

2.2 中期兼痰、瘀而化

在MVA的中期，痰濕、瘀血既是病理產(chǎn)物，在一定條件又可成為致病因素。痰和瘀之間的關(guān)系主要體現(xiàn)在“痰瘀同源、痰瘀互生、痰瘀互結(jié)”三個(gè)方面[13]，而氣滯在痰瘀互生過程中發(fā)揮了重要作用。痰由人體之津液所化，瘀由人體之血而化，津血由中焦脾胃吸收飲食水谷之精氣所化，因此二者在生理上具有共同的物質(zhì)來(lái)源，故稱痰瘀同源。此外津血運(yùn)行均依賴氣的推動(dòng)，氣機(jī)推動(dòng)無(wú)力，津液停而為痰，血液阻于絡(luò)脈生瘀，二者在病理上具有共同的病理基礎(chǔ)，故稱痰瘀同源；另外，絡(luò)脈血液運(yùn)行滯澀，血液滯而為瘀，不僅影響津液運(yùn)行，還可導(dǎo)致臟腑失養(yǎng)，不能轉(zhuǎn)化津液，從而導(dǎo)致痰由瘀生；臟腑功能低下，津液不歸正化，則痰濕之邪由內(nèi)而生，內(nèi)生痰濕重濁黏膩，在氣的推動(dòng)下，隨氣而至于脈道，易于阻滯血脈運(yùn)行導(dǎo)致血凝為瘀，故稱痰瘀互生[14]。王世維言：“痰飲者，本水谷之悍氣……初則氣滯以停飲，繼則飲蟠而氣阻，氣既阻痹，血亦愆其行度，積以為瘀”(《回春錄》)，痰瘀既為津血所化，津液和血的生成、輸布或排泄有賴于氣的氣化、溫煦、推動(dòng)和統(tǒng)攝作用，氣行則血行，氣止則血止，氣行則水行，氣滯則水滯，故氣機(jī)失?？芍绿禎狃鲅漠a(chǎn)生。若氣機(jī)阻滯，氣不行水，津液停聚，內(nèi)生痰飲水濕，實(shí)邪阻滯脈道，血不利而為瘀；另一方面氣滯導(dǎo)致血結(jié)成瘀，有礙氣化則水濕運(yùn)化失常，津液凝聚蘊(yùn)而成痰[15]。《諸病源候論》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！鼻濉と~桂則指出：“痰因血滯，氣阻血瘀”。

痰瘀膠著日久，氣機(jī)運(yùn)行不暢，易蘊(yùn)而化熱，從而釀生內(nèi)毒，此時(shí)MVA主要病機(jī)為痰瘀互結(jié)兼熱毒內(nèi)蘊(yùn)心之孫絡(luò)。由于痰瘀為陰邪，需要使用辛溫通陽(yáng)之治法，熱毒為陽(yáng)邪，需要寒涼清泄之治法，而不宜用辛溫之藥，因此治療時(shí)宜寒溫合用，相互制約達(dá)到溫不助火，寒不傷陽(yáng)的目的。此時(shí)病機(jī)與清·柳寶詒在《溫?zé)岱暝础诽岢龅摹盁岣窖X纏綿，血得熱而愈形凝固”一致。同時(shí)，熱盛則肉腐，痰瘀熱毒內(nèi)結(jié)極易損傷絡(luò)脈導(dǎo)致變證，從而病情反復(fù)發(fā)作。

2.3 后期兼正虛而化

MVA后期病機(jī)主要是痰、瘀、熱毒與正氣之間相互斗爭(zhēng)，從而呈現(xiàn)出邪氣實(shí)而氣、血、陰、陽(yáng)等正氣虛損的狀態(tài)。在MVA后期，由于痰、瘀、熱毒不斷耗竭，心之孫絡(luò)中氣、血、津、液出現(xiàn)嚴(yán)重虧耗，使其彼此之間的互生、互用及互化關(guān)系不能維持，從而形成了MVA“本虛”的病理基礎(chǔ)，在“本虛”病機(jī)基礎(chǔ)上，氣、血、津、液的功能也因此嚴(yán)重受限而不能發(fā)揮正常的輸布、轉(zhuǎn)化功能，飲食水谷之精微不歸正化，則進(jìn)一步助濕、生痰、成瘀，而這些病理產(chǎn)物又可成為新的致病因素，反過來(lái)加重“本虛”。如氣虛運(yùn)行無(wú)力而致血行不暢，滯阻為瘀，而瘀血不去，新血不生，影響正常氣血的運(yùn)行及生成，最終成為一個(gè)惡性循環(huán)。這也是MVA后期向虛轉(zhuǎn)化的主要原因[16]?？傮w而言，MVA后期虛化主要病位不僅涉及心之孫絡(luò)，同時(shí)也與脾、腎、肝、肺有關(guān)，病機(jī)由邪實(shí)兼正虛轉(zhuǎn)化為虛實(shí)錯(cuò)雜。

3 結(jié)語(yǔ)

MVA是目前心血管領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一，在有心絞痛癥狀但冠脈造影正常的患者中MVA的發(fā)生率為45%～60%。目前MVA治療主要以控制動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素、改善微循環(huán)及緩解心絞痛癥狀為主，整體有效率不高，缺乏具有針對(duì)性的高效治療方案。目前將MVA與冠心病一樣歸于中醫(yī)學(xué)中“胸痹心痛”范疇，不利于準(zhǔn)確把握疾病病位及證候演變規(guī)律，不能更好地指導(dǎo)臨床治療。MVA具有特定病變部位，其發(fā)病特點(diǎn)和證候演變規(guī)律也與冠心病有一定差異。以胡鏡清教授的“病機(jī)兼化理論”為指導(dǎo)，結(jié)合“絡(luò)病學(xué)說”認(rèn)識(shí)MVA的發(fā)病過程，本文提出MVA以痰瘀互結(jié)為核心病機(jī)，并呈現(xiàn)出早期兼寒邪而化，中期兼痰、瘀而化，后期兼正虛而化的演變規(guī)律。以便從整體掌握MVA的動(dòng)態(tài)演變，洞悉其不同證候之間的內(nèi)在聯(lián)系，為臨證用藥提供參考，從而裨益于微血管心絞痛的治療。