孫鵬程，彭慶，龔燕思，李鱈莎，王艷梅

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺外科，昆明 650000)

目前乳腺癌已成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。近年來，我國乳腺癌患者的病死率顯著降低，早期乳腺癌患者5年總體生存率>90%[2]。雖然大多數(shù)乳腺癌患者獲得了較長的生存期，但傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)給患者身心造成了極大傷害，尤其是年輕的女性患者長期處于焦慮、抑郁和絕望的消極情緒中，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。因此，生活質(zhì)量評估已成功替代傳統(tǒng)的病死率、復(fù)發(fā)率等成為腫瘤患者治療結(jié)局的最終評價指標(biāo)。乳房重建手術(shù)能夠幫助乳腺癌患者重塑乳房，并緩解因乳房缺失造成的傷害，提高患者的生活質(zhì)量[4]，而對于乳房重建療效的評估也側(cè)重于患者的生活質(zhì)量和主觀感受?；颊邎蟾娼Y(jié)局是一種未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員或其他人解釋修改，直接來源于患者的有關(guān)其健康狀況的個人主觀反饋[5]。其以患者為中心不受其他人所提供信息的干擾，評估結(jié)果真實、可靠，是了解患者生活質(zhì)量的有效途徑。目前患者報告結(jié)局相關(guān)的測量工具仍以紙質(zhì)版量表為主，正逐漸趨向于電子化?，F(xiàn)就乳腺癌及乳房重建生活質(zhì)量評估量表的應(yīng)用進(jìn)展予以綜述。

1 評估乳腺癌患者生活質(zhì)量的量表

生活質(zhì)量又稱生命質(zhì)量，是一個多維、復(fù)雜的概念，目前仍無明確統(tǒng)一的定義。世界衛(wèi)生組織將生活質(zhì)量大致定義為：具有不同文化價值觀的人群對生活的感受，包括對關(guān)注的事物、目標(biāo)以及期望有關(guān)的生活狀況體驗[6]。乳腺癌患者需要面對漫長、復(fù)雜的診療過程，而這一過程會對患者的身體、外觀、功能、心理健康、性功能、社會家庭關(guān)系、環(huán)境等方面產(chǎn)生巨大的負(fù)面影響。影響乳腺癌患者生活質(zhì)量的因素眾多，包括手術(shù)時機(jī)、手術(shù)方式以及年齡、種族、放療、化療[5]、體重、吸煙、精神障礙[7]、婚姻情況、疾病分期等。目前對乳腺癌患者生活質(zhì)量的評估多采用患者自我評估的方式，且評估過程不受醫(yī)護(hù)人員和其他人員的干擾，患者是數(shù)據(jù)的唯一來源。評估量表一般由多個維度組成，而每個維度又包含多個屬性類似的條目，其中維度代表量表的主要評估方向，條目則反映評估的具體內(nèi)容。不同量表評估的維度和條目均存在差異，臨床需根據(jù)評估的主要維度選擇對應(yīng)的量表。目前，臨床用于評估乳腺癌患者及乳房重建患者生活質(zhì)量的量表分為普適性量表、癌癥患者特異性量表和乳腺癌特異性量表。

1.1普適性量表 普適性量表無特異性，適用于大多數(shù)人群。如針對普通人群設(shè)計開發(fā)的體形滿意度量表，其測量范圍較廣，共包含25個條目，評估內(nèi)容不僅包括乳房，還包括面部、頭發(fā)、膚色、生殖器以及與體重相關(guān)的腰部、臀部、腹部等，可用于對患者整體外觀滿意度的評估[8]。美國波士頓健康研究所研制的SF-36健康調(diào)查量表(36-Item Short Form Health Survey Questionaire,SF-36)則主要通過體形、疼痛、心理、社交、情緒和一項健康變化指標(biāo)對14歲以上的普通人群進(jìn)行生活質(zhì)量評估[9-10]。但Oliveira等[11]認(rèn)為，SF-36量表至少有1個特定的維度無法檢測患者健康狀況的變化，在“地板”與“天花板”效應(yīng)方面表現(xiàn)不足，因此不適用于乳腺癌患者的生活質(zhì)量評估。世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測量表-簡表則從生理、心理、環(huán)境、社交4個方面評估普通人群生活質(zhì)量[12]。有研究證明，世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測量表-簡表也可用于評估乳腺癌患者的生活質(zhì)量[11,13]。

心理健康狀態(tài)一直以來都是患者生活質(zhì)量評估的熱點，相關(guān)的評估量表眾多，其中應(yīng)用最廣泛的為醫(yī)院焦慮抑郁量表。醫(yī)院焦慮抑郁量表包括抑郁和焦慮兩個子量表，每個子量表均包含7個項目，是目前臨床應(yīng)用最多的焦慮、抑郁癥狀篩查量表，但從量表得分上很難鑒別焦慮癥狀與抑郁癥狀[14-15]。羅森伯格自尊量表包含5個正向條目和5個負(fù)向條目，采用非常符合、符合、不符合、很不符合4級評分[16]，主要用于評估患者的心理自我價值和自我認(rèn)可，是心理學(xué)應(yīng)用最多的自尊評估量表。事件影響量表用于評估重大創(chuàng)傷性事件(包括腫瘤)對患者心理和生活造成的不良影響[17]。而女性性功能指數(shù)量表是根據(jù)健康女性性功能研發(fā)的量表，適用于不同激素水平狀態(tài)(絕經(jīng)前、后)的女性[18]。此外，疼痛也是一種較強(qiáng)的主觀感受，疼痛數(shù)字評價量表[19-20]、簡化McGill疼痛問卷[21-22]主要用于評估疼痛維度。其中，疼痛數(shù)字評價量表是單一條目量表，即應(yīng)用0～10計分法表述痛感，0代表無痛感，10代表患者經(jīng)歷或想象到最嚴(yán)重的疼痛感。簡化McGill疼痛問卷則應(yīng)用疼痛評估指數(shù)、視覺模擬得分、疼痛強(qiáng)度，從心理、生理、功能等多個條目綜合評估疼痛的性質(zhì)及原因[22]。與疼痛數(shù)字評價量表相比，簡化McGill疼痛問卷可獲得患者多方面的疼痛信息，有助于臨床醫(yī)師動態(tài)監(jiān)測疼痛的變化，從而指導(dǎo)用藥。

由于普適性量表已在不同人群中經(jīng)過效度和信度的檢驗，因此廣泛應(yīng)用于臨床，并適用于大樣本慢性疾病的流行病學(xué)調(diào)查。但普適性量表特異性較差、反應(yīng)靈敏度低，不能完整反映患者生活質(zhì)量的微小變化，尤其不適于評估樣本量較少的?？菩约膊?。

1.2癌癥患者特異性量表 目前臨床常用的評估腫瘤患者生活質(zhì)量的癌癥特異性量表主要為簡要疲勞癥狀量表，該量表共包含9個項目，主要用于評估疲勞癥狀給腫瘤患者帶來的負(fù)面影響，而且可快速篩查出有嚴(yán)重疲勞癥狀的患者[23]。不同類型的腫瘤患者既有共同特性，也存在一定差異，癌癥特異性量表多采用“量表體系”對特定類型腫瘤患者進(jìn)行評估，一般包括通用子量表和特異性子量表[24]。通用子量表用于評估不同類型腫瘤患者的共有特征，而特異性子量表針對具體類型腫瘤患者，這樣既可保持量表的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又可減少大量重復(fù)內(nèi)容。如歐洲癌癥研究和治療組織生活質(zhì)量核心問卷30(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30，EORTC QLQ-C30)[25]、歐洲癌癥研究和治療組織生活質(zhì)量問卷-乳腺癌模塊23(European Organization for Res-earch and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Breast Cancer module 23，EORTC QLQ-BR23)[26]。EORTC QLQ-C30是癌癥通用子量表，共包含30個條目，其中包括5個功能維度(生理、角色、情緒、認(rèn)知、社會)、3個癥狀維度(疲勞、惡心嘔吐、疼痛)、6個單一癥狀條目(呼吸困難、睡眠障礙、食欲喪失、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)條件)以及1個整體生活質(zhì)量維度[25]。EORTC QLQ-BR23則包含23個條目，是針對乳腺癌補(bǔ)充的特異性子量表，主要從乳房外觀、性功能、期望、手臂功能、不良反應(yīng)等方面評估乳腺癌患者的生活質(zhì)量，是EORTC QLQ-C30的補(bǔ)充模塊，兩者常一起使用[26]。而癌癥治療功能評估-乳腺癌(Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast，F(xiàn)ACT-B)量表則由通用子量表與乳腺癌特異性子量表組合而成，該量表包含生理、社會家庭、情感、功能、附加關(guān)注以及乳腺癌特異性模塊等[27]。

1.3乳腺癌患者特異性量表 乳腺癌患者特異性量表是針對乳腺癌患者制訂，特異性較強(qiáng)。如乳房治療影響量表共包含13個條目，主要用于評估乳腺癌患者身體變化壓力，即女性因乳腺癌或乳房手術(shù)而產(chǎn)生的負(fù)面情緒、感覺、思想以及行為導(dǎo)致的主觀心理壓力[28]；復(fù)發(fā)擔(dān)憂量表主要用于評估乳腺癌患者對于腫瘤復(fù)發(fā)的擔(dān)憂和恐懼程度[29]；乳房評估問卷共包含55個條目，從不同社交環(huán)境、人際關(guān)系的角度對乳房外觀滿意度進(jìn)行評估，主要適用于接受乳房重建的患者[30]；性功能問卷則適用于不同激素水平狀態(tài)的女性，專為評估長期接受內(nèi)分泌治療(他莫昔芬)的乳腺癌患者而制訂[31]。乳腺癌手術(shù)或放療均可導(dǎo)致淋巴系統(tǒng)受損，使大量組織液留置于組織間隙，造成患者上肢淋巴水腫。淋巴水腫是一種慢性疾病且不可治愈，關(guān)鍵在于早期檢測和預(yù)防，而淋巴功能障礙和健康問卷則可量化上肢淋巴水腫的功能損害、活動障礙以及日常生活受限情況[32]。Hopwood體像量表包括行為、情感和認(rèn)知3個維度，共10個條目，主要用于評估腫瘤患者身體形象變化，該量表條目數(shù)量少、內(nèi)容簡潔、完成時間短，多次隨訪完成度較高[33-34]。

目前用于評估乳房重建患者生活質(zhì)量的量表較少，主要包括乳腺評估問卷(BREAST-Questionnaire，BREAST-Q)[35]、乳腺癌體像問卷[36]、密歇根州乳房重建結(jié)局研究-滿意度問卷[37-38]、密歇根州乳房重建結(jié)局研究-體像問卷[39]等。其中，BREAST-Q的評估維度較多且針對性較強(qiáng)，是目前應(yīng)用最廣泛用于評估乳腺癌患者生活質(zhì)量的量表[40]。根據(jù)乳腺癌患者接受的手術(shù)不同，BREAST-Q開發(fā)出保乳治療、全乳切除術(shù)、重建、隆乳術(shù)、乳房縮減術(shù)、乳房提升固定術(shù)等模塊，每個模塊均包含6個維度(乳房滿意度、整體結(jié)果滿意度、關(guān)懷滿意度、心理健康、性健康、軀體健康)，可全面評估患者的生活質(zhì)量[35]。乳腺癌體像問卷包含45個共性項目，適用于乳腺癌和健康人群，其中8個選擇性條目與乳房手術(shù)相關(guān)，包括乳房切除、保乳、乳房重建手術(shù)等；乳腺癌體像問卷從疾病易感性、身體恥辱、功能障礙、體像關(guān)注、透明度以及患臂關(guān)注6個維度評估乳腺癌患者的體形外觀[36]。但由于乳腺癌體像問卷主要評估身體外觀維度，且相關(guān)乳房重建的設(shè)計項目較少，一定程度上限制了其臨床應(yīng)用。密歇根州乳房重建結(jié)局研究-滿意度問卷和密歇根州乳房重建結(jié)局研究-體像問卷均是為了評估乳腺癌患者術(shù)后身體外觀滿意度而研發(fā)，其中密歇根州乳房重建結(jié)局研究-滿意度問卷由5個總體滿意度和2個美學(xué)滿意度組成，適合乳房重建后的患者[37-38]，而密歇根州乳房重建結(jié)局研究-體像問卷旨在評估乳房重建后身體外觀的滿意度[39]。

2 量表的應(yīng)用

目前，乳腺癌的治療方案主要包括化療、放療、內(nèi)分泌、靶向以及免疫治療等。腫瘤自身以及不同的治療方案均會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生一定影響。Avis等[10]應(yīng)用SF-36評估乳腺癌幸存患者與非乳腺癌女性10年內(nèi)的生活質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)乳腺癌幸存患者2年內(nèi)的生活質(zhì)量評分均顯著低于非乳腺癌女性，但2年后兩者生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另一項研究應(yīng)用羅森伯格自尊量表、體形滿意度量表對乳腺癌患者與非乳腺癌患者進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者對于身體外觀滿意度較差，同時患者自尊評分也受到身體外觀滿意度的影響[8]。Huang和Chagpar[36]應(yīng)用乳腺癌體像問卷、FACT-B量表對乳腺癌術(shù)后患者隨訪發(fā)現(xiàn)，患者身體外觀滿意度和生活質(zhì)量會隨著術(shù)后時間的推移逐漸改善，而手術(shù)是造成外觀滿意度較差的主要原因。Cornell等[18]通過女性性功能指數(shù)量表評估乳腺癌患者性功能障礙6個維度(包括性欲低下、陰道濕潤障礙、性喚醒障礙、性高潮障礙、性交疼痛和性生活滿意度)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，性功能障礙普遍影響乳腺癌患者的生活質(zhì)量，而手術(shù)會加重乳腺癌患者的性功能障礙。手術(shù)雖然會在短期內(nèi)對身體外觀和功能等方面造成負(fù)面影響，但對患者的心理健康會產(chǎn)生積極影響。腫瘤患者的心理健康與生活質(zhì)量相關(guān)，患者的心理健康會影響乳腺癌患者的預(yù)后，對患者生活質(zhì)量也會產(chǎn)生長期影響[28]。Starreveld等[29]應(yīng)用復(fù)發(fā)擔(dān)憂量表評估乳腺癌患者對腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼程度發(fā)現(xiàn)，年輕患者對腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼程度顯著高于年齡較大患者，且樂觀的情緒與恐懼呈負(fù)相關(guān)。術(shù)后，患者對腫瘤的恐懼可逐漸緩解，同時焦慮水平也會得到改善[22]。在化療方面，有研究者應(yīng)用EORTC QLQ-C30和EORTC QLQ-BR23對608例乳腺癌患者進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受化療的患者整體生活質(zhì)量低于接受其他治療的患者，這可能與化療不良反應(yīng)給患者造成的負(fù)面影響有關(guān)[26]?；煯a(chǎn)生的不良反應(yīng)會加重患者的身心負(fù)擔(dān)，使患者產(chǎn)生較強(qiáng)的疲勞感。一項前瞻性研究使用簡要疲勞癥狀量表評估乳腺癌患者化療前、后的疲勞癥狀并探究與疲勞相關(guān)的血清標(biāo)志物，結(jié)果顯示，化療后患者的疲勞評分高于化療前，且外周血白細(xì)胞介素-12水平與化療前、后患者的疲勞癥狀顯著相關(guān)[23]。

此外，生活質(zhì)量也是評估乳房重建效果的重要組成部分。乳房重建方式主要包括自體重建、假體重建和自體聯(lián)合假體重建，而根據(jù)重建的時機(jī)不同乳房重建又可分為一期重建和二期重建。Nelson等[7]使用BREAST-Q對接受自體重建與假體重建乳腺癌患者的生活質(zhì)量進(jìn)行長達(dá)8年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與接受假體重建的患者相比，接受自體重建的乳腺癌患者對乳房和生活質(zhì)量的滿意度更高。另有研究應(yīng)用BREAST-Q評估不同年齡組乳腺癌患者乳房重建后的生活質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡<65歲的女性與年齡>65歲的女性乳房重建后的生活質(zhì)量相似，因此鼓勵年齡較大的乳腺癌患者接受術(shù)后重建，以提高生活質(zhì)量[41]。此外，與假體重建相比，自體重建在重建術(shù)后并發(fā)癥與滿意度方面均具有一定優(yōu)勢。Kulkarni等[19]應(yīng)用簡化McGill疼痛問卷、疼痛數(shù)字評價量表評估2 207例接受乳房重建患者術(shù)前、術(shù)后疼痛程度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受自體皮瓣重建術(shù)的患者術(shù)后疼痛程度及疼痛的發(fā)生率均低于接受假體重建者。另一項應(yīng)用密歇根州乳房重建結(jié)局研究-滿意度問卷的研究發(fā)現(xiàn)，接受自體皮瓣重建的乳房重建患者對外觀的滿意度高于接受假體重建者[10]。還有研究應(yīng)用FACT-B、性功能問卷、醫(yī)院焦慮抑郁量表和SF-36量表比較接受一期和二期乳房重建患者的生活質(zhì)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一期重建保留了患者對身體形象的正常感知，且患者在情感、活力、心理健康和社會功能等方面的滿意度均優(yōu)于二期重建[31]。

3 量表的選擇

目前用于評估乳腺癌患者生活質(zhì)量的量表較多，且各量表評估的側(cè)重點不一，可通過量表的信度、效度、靈敏度和可行性衡量量表測量結(jié)果的科學(xué)性和可靠性。信度可反映量表的可重復(fù)測量性，其測量結(jié)果的一致性和穩(wěn)定性不受系統(tǒng)誤差的影響。效度則反映所測內(nèi)容特征的準(zhǔn)確程度，效度越高表明測量的結(jié)果與考察的內(nèi)容越符合[42]。靈敏度表示量表檢測不同人群差別的能力，靈敏度越高，表明量表所測的維度在時間或縱向上的差異越明顯。可行性表示樣本人群對量表的接受程度。臨床選用條目數(shù)量較少、內(nèi)容簡明易懂的量表，可縮短患者完成量表的時間，提高量表的可行性，同時便于實施連續(xù)動態(tài)的評估。雖然大部分量表均已經(jīng)過效度和信度檢驗，但臨床應(yīng)用的生活質(zhì)量評估量表大多由國外引進(jìn)、翻譯而來，具有較強(qiáng)的文化差異，導(dǎo)致量表的應(yīng)用價值和準(zhǔn)確性受到限制。我國生活質(zhì)量量表的研發(fā)目前仍處于初級階段，內(nèi)容和設(shè)計均需要不斷改進(jìn)和完善，在使用國外翻譯版本的量表時，對于不符合我國文化的條目內(nèi)容可適當(dāng)進(jìn)行修改或刪除。

除了考慮量表的質(zhì)量外，還應(yīng)考慮研究的目的以及需要評估的人群特征是否符合所選擇的量表。當(dāng)單一量表不能滿足需要測量的內(nèi)容時，可選擇多個內(nèi)容互補(bǔ)的量表，以提高測量的可行性。目前紙質(zhì)版量表依然占主導(dǎo)地位，但紙質(zhì)版量表的收集和分析工作量大、耗時長且易產(chǎn)生人為誤差，而電子量表彌補(bǔ)了其不足，不僅可快速訪問數(shù)據(jù)、減少數(shù)據(jù)丟失、方便多次隨訪，還能在數(shù)據(jù)收集、輸入和分析方面減少錯誤的產(chǎn)生。Matthies等[27]研究證實，應(yīng)用電子版FACT-B量表評估乳腺癌患者生活質(zhì)量與紙質(zhì)版評估結(jié)果高度一致。

此外，生活質(zhì)量評估也是患者主觀感受的反映，會受到患者個人因素的影響，包括患者的其他基礎(chǔ)疾病、家庭以及工作環(huán)境等；同時，診斷為乳腺癌的壓力和焦慮也可導(dǎo)致患者乳房重建決策的復(fù)雜化，增加患者心理負(fù)擔(dān)，降低患者處理信息和做出知情選擇的能力。因此，在評估乳腺癌患者生活質(zhì)量前，應(yīng)首先評估患者的心理狀態(tài)，排除消極心理對評估結(jié)果造成的主觀干擾。

4 小 結(jié)

目前，我國在乳腺癌及乳房重建患者心理轉(zhuǎn)變與生活質(zhì)量評估方面仍存在不足，對患者的滿意度和生活質(zhì)量仍缺乏系統(tǒng)的反饋和了解，同時也缺乏可信且有效的測量工具。目前用于評估乳腺癌及乳房重建患者生活質(zhì)量的量表較多，但不同量表的評估內(nèi)容不盡相同，臨床醫(yī)師應(yīng)充分了解各量表之間的差異和特點，以快速篩選出合適的評估方案。生活質(zhì)量的評估具有主觀性，且存在顯著的民族文化差異，目前我國自主研發(fā)、符合我國國情的生活質(zhì)量量表較少。因此，未來在翻譯、引入國外高質(zhì)量生活質(zhì)量量表的同時，還應(yīng)積極研發(fā)符合我國乳腺癌患者的優(yōu)質(zhì)量表體系，為優(yōu)化乳腺癌治療方案提供堅實的理論基礎(chǔ)。