林雨琪 黃 瑤 馬鳳岐 白 鈺 陳永燦#

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德醫(yī)院 浙江 杭州 310007

張千里，名重，字千里,又字廣文，號夢廬，浙江桐鄉(xiāng)人。張氏生于乾隆四十九年（1784年），卒于道光十九年（1839年），享年55歲。先生儒而精醫(yī)，博學(xué)能文，學(xué)術(shù)造詣甚深，醫(yī)術(shù)譽(yù)馳遐邇，醫(yī)德高尚，仁心仁術(shù)，秦伯未曾評之曰：“學(xué)富心靈，為同道所器重，與拘守一家言、執(zhí)死方以治活病者，未可同日語也?！盵1]166且張千里對行醫(yī)始終保持著虛心務(wù)實(shí)的態(tài)度，曾謂“予之為醫(yī)也，無倖獲之心，無固求之志，不競于人，不逐以物，沉靜淵默，如釣之恭，夷猶澹蕩，如釣之逸，故廬中之枻”[2]176。張氏著有《珠村草堂醫(yī)案》《四時(shí)感證制治》《外科醫(yī)案》等專本流傳，部分醫(yī)案被選入秦伯未所編《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》[3]175。《千里醫(yī)案》為張千里所著，由吳興凌詠錄此稿郵呈予裘吉生，書中案語由民國間姚景垣所加。裘吉生將其收輯在《三三醫(yī)書》叢書，陸拯等又從《三三醫(yī)書》中輯出，編入《近代中醫(yī)珍本集·醫(yī)案分冊》。《千里醫(yī)案》共載醫(yī)案150余則，病種包括內(nèi)傷雜病、外感病，以及婦科、兒科、外科等14種疾患，其中涉及疑難危急重癥醫(yī)案多達(dá)60余則，占全部醫(yī)案的近一半，廣泛分布在中風(fēng)、暑溫、燥、濕、火、咳嗽、血證、腫脹、諸痛、便血、癇厥、癰瘍等病案中。筆者反復(fù)研讀《千里醫(yī)案》，認(rèn)為其對疑難危急重癥的論治經(jīng)驗(yàn)豐富，見解獨(dú)到，尤其是運(yùn)用中醫(yī)治則，善治重癥，運(yùn)籌帷幄，屢起沉疴，現(xiàn)對其臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行淺析，以饗同道。

1 標(biāo)本先后

標(biāo)本先后是張千里應(yīng)對疑難危急重癥的重要辨治原則。《千里醫(yī)案》載“病之源流標(biāo)本如此，從此用意自有治法”[3]192。張千里臨證觀察細(xì)致入微，仔細(xì)分析病因病機(jī)，并根據(jù)病證的主次、本末、輕重、緩急，制定治則。

1.1 緩則治本：張千里認(rèn)為“凡病機(jī)不一，有宜投劑輒效者，如傷寒、卒中暴疾是也；有宜緩為調(diào)劑者，如高年久病以及糾纏傳變之類是也”[3]212。對于高年久病遷延難愈重癥者宜緩調(diào)，不可以峻劑劫之。如治嘉興莫某，“初因便堅(jiān)下血”，又“左脅痛連肩背，數(shù)發(fā)不已”，伴有“嘔逆痞滿，頭重肢痹”，切“脈沉郁右甚”，察“舌心黃”。處方“歸須一錢五分，海石粉二錢，白芍一錢五分，代赭石二錢，米仁三錢，胡麻仁二錢，旋覆花一錢五分，冬桑葉一錢五分，蛤殼三錢，制首烏二錢，丹皮一錢五分”[3]229。本案患者出血日久，病勢發(fā)展緩慢遷延難愈，屬難治重癥，緩則治本，用藥和緩，息風(fēng)增液，降逆化痰，以治“血燥生風(fēng)，蒸痰釀濁”之本。

1.2 急則治標(biāo)：《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》言“夫病痼疾，加以卒病，當(dāng)先治其卒病，后乃治其痼疾也”。原有痼疾，復(fù)添腫脹、出血、中風(fēng)、暈厥等危急重癥者，張氏認(rèn)為以治標(biāo)為急，先挽救大難也。如治南潯王某，見“腫及周身，脹至于廢食”，又“頃喉間呼吸有音而頷下如垂，瘧狀反輕而微，時(shí)或便干而數(shù)圊，溺少而氣穢，齒燥口干，舌質(zhì)砂白，脈象左弦數(shù)而右沉弦數(shù)實(shí)，臍突背平”，急用“旋覆花一錢五分，前胡一錢五分，云苓二錢，小川連三分，大腹皮一錢五分，沉香三分，紫菀一錢五分，生姜皮三分，五加皮二錢，橘皮一錢五分，桑皮一錢五分，絲瓜絡(luò)三錢”[3]213?；颊唠m有痎瘧，此為痼疾，但近交春之際，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，脾肺失于通降，周身皆腫，飲食不下，小便不利，病情危急也，急以理氣平逆為先。藥用五皮散加五加皮、云苓利水消腫，理氣健脾，合旋覆花、前胡、紫菀等降氣平逆以治標(biāo)。

1.3 標(biāo)本兼顧：《素問·標(biāo)本病傳論》云：“謹(jǐn)察間甚，以意調(diào)之，間者并行，甚者獨(dú)行?！薄吧跽摺被虮静≈鼗驑?biāo)病急，治當(dāng)“獨(dú)行”，或?qū)Ｗ⒂凇氨尽被騻?cè)重于“標(biāo)”；“間者”標(biāo)病本病皆俱急而重者，治當(dāng)“并行”，須標(biāo)本兼顧。張氏善治重癥，重視標(biāo)本兼顧。如治泗安趙某，癥見“咳逆，痰稠帶血，加以額脹耳鳴，頭暈口渴，胸悶?zāi)琰S”，處方“西洋參一錢五分，橘紅一錢五分，丹皮一錢五分，荷葉一角，甜杏仁二錢，金石斛三錢，茜草根一錢，益元散（包）三錢，川貝母二錢，鮮生地三錢，枇杷葉兩片”[3]203?；颊呖妊獙野l(fā)，肝郁胃熱，久治不愈，近又復(fù)感暑熱，出現(xiàn)頭暈、口渴、胸悶、小便黃，治宜標(biāo)本兼顧，清暑化氣利濕以理其標(biāo)，清肺止咳止血以治其本。又如治桐鄉(xiāng)曾某，“脘痛嘔逆，吐蛔特甚”“寒熱又作，頓加咳嗽面浮……腹痛作而齦齒干燥也”[3]190。伏暑內(nèi)動(dòng)，流連肺胃，時(shí)又感秋燥之邪，治宜顧正化邪，標(biāo)本兼治，養(yǎng)胃存津?yàn)楸荆位餅闃?biāo)。方用清燥救肺湯加減，合川貝母、麥冬、橘紅、紫菀等清燥潤肺止咳，茯苓、金石斛、丹皮等健脾滋陰增液。且張千里善用丸劑以治本，湯劑以治標(biāo)，丸湯同用，標(biāo)本兼顧，正如《素問·標(biāo)本病傳論》云“治主以緩，治客以急”。丸劑具有藥性緩和、藥效持久的特點(diǎn)，適合久病本虛重癥患者。如治長興俞某，“痛嘔交作，已經(jīng)多年，脘脅胸背皆痛”，此為肝郁橫逆犯胃之故，實(shí)屬遷延不愈難治之癥，平時(shí)宜以“潞黨參二兩，大熟地三兩，柏子仁三兩，蛤殼三兩，生冬術(shù)一兩五錢，小茴香一兩，川楝子二兩，海石粉二兩，云茯二兩，泡吳萸三錢，白芍一兩五錢，黑芝麻二兩”[3]218為丸方，和緩調(diào)養(yǎng)肝胃治本；痛嘔發(fā)時(shí)，急以苓桂術(shù)甘湯合附子理中湯化裁為湯方，溫中化飲，降逆止嘔治標(biāo)。本案丸劑、湯劑并行，標(biāo)本兼治。

2 三因制宜

《王氏醫(yī)存·卷四·古法活用之宜》指出：“古今論病、臨證、選藥、立方，大同小異。其大同者，人身臟腑軀肢同，外感內(nèi)傷為病因，醫(yī)人讀其書，仿以治病，毫不敢背也。其小異者，人之身家異，老幼強(qiáng)弱異，八方水土異，專病兼病異?！盵4]34此即三因制宜，為因時(shí)制宜、因地制宜、因人制宜的統(tǒng)稱。針對危急重癥，張千里注重三因辨證，靈活施治。

2.1 因時(shí)制宜：《靈樞·歲露論》云：“人與天地相參，與日月相應(yīng)?！币荒晁募?，春夏秋冬，晝夜晨昏，無不對人體的生長活動(dòng)、病理變化產(chǎn)生影響。張千里臨證充分考慮四時(shí)的變化，因時(shí)辨證施治。如《千里醫(yī)案》載“春木隱隱勃?jiǎng)樱蠑_陽絡(luò)……急宜清肺疏腑，以化熱安絡(luò)為要”[3]208“今痰飲兼至，尚宜和陽之中，參以清熱化濕，為時(shí)在濕土潮令，因時(shí)制宜之法也”[3]220“宜清養(yǎng)肺胃之陰，以運(yùn)脾氣，遠(yuǎn)剛用柔，從秋令也”[3]221“隆冬蟄藏之時(shí)，宜用育陰潛陽法”[3]219等。因時(shí)用藥，即依據(jù)四時(shí)氣候?qū)膊〉挠绊?，而選用有針對性的藥物[5]。張千里認(rèn)為，春季有疾，于處方用藥中加柔肝息風(fēng)藥；夏月有疾，參以健脾化濕藥；秋季有疾，宜加清養(yǎng)潤肺藥；冬月有疾，可加靜潛安腎藥。春木之時(shí)，肝風(fēng)易動(dòng)。如治泗安李某，“遍體皆腫，便溺赤澀，不能平臥”。先以麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯宣肺理氣，使其漸能平臥?！澳[喘俱減，微咳便溏，氣易上逆”，診“脈右濡左弦大”[3]213，慮水腫最易反復(fù)，難愈之癥，繼以六君子湯合赤豆皮、干姜搗五味子等，健脾益氣，利水化飲，鞏固療效；時(shí)際春季，加驢皮膠、桑葉、丹皮、穞豆皮，因時(shí)制宜，平肝熄風(fēng)。夏月濕土司令，易致脾胃濕熱之癥。如張氏治“石門馬”[3]220，患者癥見臂麻或疼、頭眩、咳嘔、便溏、汗出，種種皆為脾胃陽虛，失于健運(yùn)，體內(nèi)痰飲水濕蘊(yùn)結(jié)之故，時(shí)在濕土潮令，因時(shí)制宜，方用二陳湯合苓桂術(shù)甘湯化裁，加小川連、海石粉、澤瀉、蛤粉、生姜皮等清熱化濕，和養(yǎng)陽明。秋季多燥，易耗氣傷津。如治“嘉善楊”[3]180，此案患者高年中風(fēng)，中風(fēng)后者血液不充易致血虛風(fēng)燥則肢體熱癢而疼，內(nèi)風(fēng)搏于肺臟，傳于大腸，津液干燥而致便難數(shù)日。時(shí)近入秋，張氏因時(shí)制宜以清燥救肺方為主養(yǎng)陰清燥，加陳皮、米仁等和絡(luò)養(yǎng)胃。冬季閉藏，宜斂陰護(hù)陽。如治“海鹽朱云樵。煩勞傷陽，陽虛則飲聚，現(xiàn)病種種都屬痰飲為病”[3]220，癥見氣短、呼吸不利、肢體痹麻等，遷延不愈。方用苓桂術(shù)甘湯合潞黨參、白芍、陳皮、五味子、干姜、大棗溫陽健脾，化飲利濕，以去上中焦飲邪為主。且目下冬至將至，因時(shí)制宜，以腎氣丸柔養(yǎng)肝腎，滋陰潛陽。

2.2 因地制宜：張千里生活行醫(yī)多在江南地區(qū)，《千里醫(yī)案》中云：“南方卑濕，地土浮薄溽淖，一遇天氣陰晴蒸熱，人易昏悶，亦幾似瘴癘之病。”[3]185指出江南地低，氣候溫?zé)?，濕熱為病居多。張千里認(rèn)為臨證疑難危急重癥時(shí)，因地制宜，尤重視祛濕除熱。如治“嘉興汪”[3]238，濕熱郁于肺胃，兩足痿痹難行兩年余，病深已難痊愈，以川黃柏、米仁、木防己、煨石膏、知母祛濕除熱，歸須、豨薟草、川牛膝、木瓜益腎舒筋活絡(luò)。此外，濕熱易傷陰，且張千里深受朱丹溪“陽常有余，陰常不足”理念的影響，治療疑難急重癥時(shí)多運(yùn)用滋陰之法，用藥多取“西洋參、石斛、驢皮膠”等滋陰清熱之品。

2.3 因人制宜：《靈樞·衛(wèi)氣失?！分赋鋈擞蟹适荽笮『疁刂畡e，治療時(shí)當(dāng)“必先別其三形，血之多少，氣之清濁，而后調(diào)之，治無失常經(jīng)”。此即因體質(zhì)制宜，因體質(zhì)制宜是因人制宜治則的重要內(nèi)容。張氏多在江浙一帶行醫(yī)，江浙氣候環(huán)境多濕熱，病患多為濕盛、陰虛等體質(zhì)，張氏臨證時(shí)常根據(jù)患者體質(zhì)不同，因人制宜?！镀⑽刚摗吩疲骸胺蚓普?，大熱有毒，氣味俱陽，乃無形之物也?！盵6]26嗜酒者耗傷陽氣，易為濕困。如治梳妝橋沈某，屬“嗜酒陽微之體”“身熱不壯，經(jīng)月不解，脘痞右逆有形，自覺湯飲入胃，皆痞滯不運(yùn)”，今“便溏、腰酸、手足疼，問有錯(cuò)語，脈虛澀”[3]223?；颊弑尽笆染脐栁⒅w”，中陽素虛，酒毒濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)，痰飲濕濁停聚，現(xiàn)甚有錯(cuò)語，已非輕候。張氏主張以六君子湯健脾氣、清濕濁，合苓桂術(shù)甘湯通陽化飲[7]，加蘇子、蛤殼、竹茹等降逆氣化痰熱。對于素體陰虛者，張氏認(rèn)為肝膽最易受擾。如治盛澤趙某，“體本陰虛火盛，故肝膽易動(dòng)”[3]200，現(xiàn)勞傷肝絡(luò)，絡(luò)血妄動(dòng)上溢而致吐血，屢此復(fù)發(fā)，愈吐愈多，久之津液暗耗；肝膽之火郁勃而致干咳、額脹。方用驢皮膠、穞豆衣、胡麻、郁金、小川連、荷葉等滋陰清火、增液潤燥，旋覆花、石決明、沉香、酒炒白芍、參三七等平逆鎮(zhèn)肝、降氣安絡(luò)。

3 既病防變

《素問·四氣調(diào)神大論》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！弊钤缣岢隽酥嗅t(yī)“治未病”的思想；張仲景《金匱要略·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》中指出：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！背蔀榕R床“既病防變”的一大法則；葉天士《外感溫?zé)嵴摗吩疲骸澳I水素虧，病雖未及下焦，每多先自彷徨。此必驗(yàn)之于舌，如甘寒之中加入咸寒，務(wù)在先安未受邪之地，恐其陷入耳?！盵8]提出在溫病治療中“先安未受邪之地”這一重要理論。這些都強(qiáng)調(diào)了中醫(yī)“治未病”的重要性。特別在危急重癥的診治過程中，患者病情變幻莫測，轉(zhuǎn)瞬即逝，醫(yī)者尤應(yīng)重視“既病防變”這一治則，防止病情惡化。張氏對此同樣深諳其道。

如治湖州王某，風(fēng)邪襲表，“腫自面起，漸及腹肢莖囊”，久之不愈則脾胃虛弱，“漸致食減便泄”[3]213。腫盛日久必喘，時(shí)已逾兩月，水腫難退，喘哮險(xiǎn)情將至。急以蜜炙麻黃、五味子、生姜皮、杏仁、蘇葉等宣肺理氣，既病防變，以防未形之喘；合豬苓湯化裁加廣陳皮、薏苡仁、黨參等培土制水，利水消腫，以治難退之腫。又如治馬窯陳某，“復(fù)連吐三日，血去過多”“今雖脈象靜小，而咳引胸痛，便難口燥，多夢紛紜”[3]208。吐血雖止，然“血去過多”，肺胃陰虧，陽明氣火上壅，尚未通降，恐絡(luò)血復(fù)來。急以犀角地黃湯合參三七、藕節(jié)清熱寧血，化熱安絡(luò)，消患于未萌；加杏仁、橘紅、蘇子等肅降肺胃、止咳化痰。

4 結(jié)語

《千里醫(yī)案》所載醫(yī)案用語簡潔精當(dāng)，理法方藥連貫，尤其臨證疑難危急重癥的治療原則對臨床具有指導(dǎo)意義。張氏論治疑難危急重癥時(shí)重視標(biāo)本先后，緩則治其本，急則治其標(biāo)，同時(shí)尤注重標(biāo)本兼顧；認(rèn)為應(yīng)尊崇治病求本，因時(shí)因地因人制宜；注意既病防變，以促進(jìn)機(jī)體的康復(fù)和防止疾病的復(fù)發(fā)。張千里乃近代儒醫(yī)名家，治則運(yùn)用高超，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，值得我輩臨床借鑒學(xué)習(xí)。