李春常 王細(xì)文 周青

（江西省宜春市靖安縣中醫(yī)院 靖安 330699）

高血壓病是臨床常見的慢性病之一，是心腦血管疾病發(fā)生和死亡最重要的危險(xiǎn)因素[1]。血壓持續(xù)升高，會對心腦腎等靶器官造成嚴(yán)重?fù)p害。因此高血壓病治療的根本目標(biāo)，是降低心、腦、腎與血管并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[2]。目前，高血壓病西醫(yī)治療為主，西醫(yī)降壓藥物種類眾多，療效確切。但臨床發(fā)現(xiàn)，部分高血壓患者單純西藥降壓效果不好，或者伴隨癥狀如頭痛、耳鳴等不能緩解，或者用降壓藥后出現(xiàn)副作用如水腫、便秘等。結(jié)合中醫(yī)辨證論治，往往可以優(yōu)勢互補(bǔ)，取效明顯?，F(xiàn)將臨床辨證治療高血壓病驗(yàn)案分享如下：

1 難治性高血壓病

患者男，67 歲，2021 年11 月26 日初診。高血壓10 余年，維持性血液透析2 年，血壓不穩(wěn)定1 月余。患者訴平日口服兩種降壓藥物，血壓平穩(wěn)于140/90 mm Hg 左右。從上月中旬起，夜間血壓出現(xiàn)升高，降壓藥物加量，現(xiàn)用硝苯地平控釋片30 mg，每日2次；特拉唑嗪5 mg，厄貝沙坦氫氯噻嗪0.15/12.5 mg，琥珀酸美托洛爾47.5 mg，每日各1 次。4 種藥物聯(lián)合應(yīng)用，血壓仍控制不好，波動在160～180/80～90 mm Hg。刻診見：形體消瘦，面色黧黑?；颊咴V夜間時有烘熱感，耳鳴如蟬，乏力，足冷，納可，大便正常，舌淡胖苔薄白，脈細(xì)數(shù)，沉取無力。辨證為陰陽兩虛、虛陽浮越。治以陰陽雙補(bǔ)、溫腎潛陽。處方：熟地黃15 g、山藥15 g、山茱萸15 g、枸杞子15 g、杜仲15 g、續(xù)斷15 g、附片10 g（先煎）、桂枝10 g、芍藥10 g、煅龍骨30 g（先煎）、煅牡蠣30 g（先煎）、甘草6 g。7 劑，水煎，日一劑，分2 次溫服。

2021 年12 月4 日二診，烘熱感消失，余證未祛，但浮陽漸潛，上方加牛膝10 g，7 劑。用藥后血壓下降穩(wěn)定，維持于140/90 mm Hg 左右。

患者因高血壓已出現(xiàn)慢性腎衰并發(fā)癥，需要血液透析維持生命?，F(xiàn)階段采用4 種藥物聯(lián)合治療，降壓仍不理想，發(fā)病已1 月之久，屬于難治性高血壓范疇[3]。血液透析是清除體內(nèi)代謝廢物、毒素的過程，治療同時也會導(dǎo)致人體的部分精微物質(zhì)丟失[4]。長期維持性血液透析治療，會導(dǎo)致氣血津液耗傷、陰陽不足、五臟勞損。本病從“虛勞”論治，病位于五臟，以腎精虛為重?！澳I者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎虛精虧，見形體消瘦，面色黧黑，耳鳴。腎又為水火之居，元陰元陽之所，腎陰腎陽互相依存制約，維持身體的陰陽平衡，腎陰虛不能制陽，虛陽浮越，出現(xiàn)夜間血壓增高，耳鳴烘熱，下元不足，足冷。見淡白舌，薄白苔，脈細(xì)數(shù)沉取無力。本病病性屬虛，未挾他邪，遵從《素問·陰陽應(yīng)象大論》“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”原則，填補(bǔ)腎陰、溫腎潛陽。以右歸飲和桂枝加龍骨牡蠣合方治療，方中熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、杜仲、續(xù)斷滋陰補(bǔ)腎，加附片、桂枝溫腎助陽，以陰中求陽，使“陽得陰助而生化無窮”。桂枝加龍骨牡蠣湯為仲景方，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，一作目眶痛。發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷，亡血，脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之”，主治虛勞精虧血少，精氣血等精微物質(zhì)外泄[5]。以煅龍骨、煅牡蠣咸寒固澀內(nèi)收精氣、重鎮(zhèn)潛陽。諸藥合用陰陽雙補(bǔ)、虛陽潛鎮(zhèn)，而血壓平穩(wěn)。

2 高血壓伴失眠

患者女，54 歲，2021 年3 月16 日就診。高血壓病3 年，血壓升高伴失眠1 周?；颊? 年前血壓升高，每日一次口服苯磺酸氨氯地平5 mg，血壓穩(wěn)定正常。1 周前，因家中喜事興奮，一夜未寐，自此失眠。隨后血壓出現(xiàn)波動，高達(dá)160/90 mm Hg 而就診?？淘\見：自訴失眠，難以入睡，輾轉(zhuǎn)數(shù)小時，每夜僅睡4～5 h，心煩口干，夜尿頻多，便干，舌質(zhì)紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。辨證為心腎陰虛、虛火內(nèi)擾。治以滋陰補(bǔ)腎、寧心安神。處方：生地黃30 g、百合30 g、山茱萸15 g、酸棗仁10 g、川芎10 g、知母10 g、茯苓10 g、甘草6 g、合歡皮15 g、首烏藤15 g。7 劑，水煎，日一劑，分2次溫服。

2021 年3 月24 日二診，患者心煩口干減輕，入睡時間縮短，睡眠時間延長，但血壓仍維持于160/90 mm Hg，癥狀已見好轉(zhuǎn)，效不更方，繼守上方，7 劑。1個月后因高血壓維持治療取藥回診，訴上次中藥服完，睡眠轉(zhuǎn)安，血壓降至正常。

血壓的變化存在晝夜節(jié)律，正常血壓曲線的特點(diǎn)是夜間睡眠時比白天活動期要低，因此血壓和睡眠密切相關(guān)。一旦睡眠節(jié)律紊亂，失眠伴睡眠時間過短會引起高血壓發(fā)病增加[6]。本例患者即因失眠而出現(xiàn)血壓波動。主證入睡困難，睡眠時間過短，從“不寐”辨證。睡眠是正常的生理現(xiàn)象，《靈樞·營衛(wèi)生會篇》曰：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽，則陽氣滿，陽氣滿，則陽蹺盛；不得入于陰，則陰氣虛，故目不得瞑”。陰陽相交，即陰陽保持相對平衡，維持正常的睡眠規(guī)律。陰陽不交，則見不寐[7]。引起不寐的原因有多種，《景岳全書·不寐》：“如痰如火，如寒氣水氣，如飲食忿怒之不寐者，此皆內(nèi)邪滯留逆之?dāng)_也。思慮勞倦，驚恐憂疑，區(qū)別無所累而常生不殊者，總屬真陰精血之不足，陰陽不交，而神有不安其室耳”。因心藏神，不寐主臟于心。情緒過極，擾動心神，心陽亢盛不能下降于腎，又因患者年過五旬，“任脈虛，太沖脈衰，天癸絕”，腎陰不足。腎水不能上濟(jì)于心，心腎不交，出現(xiàn)失眠，入睡困難，血壓升高。虛火內(nèi)擾傷津，心煩口干便干。腎虛攝納失常，夜尿頻多，現(xiàn)于舌象則質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)。方中以百合地黃湯為主，清虛熱、補(bǔ)腎陰。百合地黃湯見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證》：“百合病，不經(jīng)吐、下、發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。”。臨床研究百合地黃湯對圍絕經(jīng)期失眠具有明顯效果[8]。方中百合清心除煩，取生地黃“體直味重，氣厚液全，通補(bǔ)三焦十二經(jīng)之血脈”滋補(bǔ)腎陰[9]，配以治“虛勞虛煩不得眠”的酸棗仁湯，首烏藤、合歡皮養(yǎng)血寧心安神，山茱萸固腎攝納，經(jīng)治療心火得降，心神得寧，睡眠轉(zhuǎn)佳，血壓隨睡眠好轉(zhuǎn)逐漸穩(wěn)定。

3 高血壓性頭痛

患者男，62 歲，高血壓5 年，血壓不穩(wěn)定半月。2021 年12 月10 日就診?；颊? 年前發(fā)現(xiàn)高血壓，用降壓藥后血壓能穩(wěn)定于140/90 mm Hg 以下。自述其血壓與氣溫有關(guān)，平時口服單藥血壓控制良好，至冬季常需要加大降壓藥物。近半月來，隨氣溫下降，血壓逐漸升高，降壓藥已加大用量，現(xiàn)用硝苯地平控釋片和氯沙坦鉀氫氯噻嗪聯(lián)合用藥，血壓仍波動在150～160/95～110 mm Hg，并出現(xiàn)頭痛。曾行多方檢查，并行頭顱CT 檢查，未發(fā)現(xiàn)異常?？淘\自訴頭痛，頭頂部重壓如戴帽感，口苦，口不干，煩躁，大便偏干，舌紅苔薄黃膩，脈沉滑。辨證為肝風(fēng)挾痰化熱，上擾清竅。治以平肝息風(fēng)，清熱化痰。處方：天麻10 g、鉤藤10 g、刺蒺藜10 g、黃連6 g、法半夏10 g、茯苓10 g、陳皮10 g、淡竹茹10 g、枳實(shí)10 g、炒白芍15 g、生甘草6 g。7 劑，水煎服，日一劑，分2 次溫服。

2021 年12 月17 日二診，患者頭痛煩躁減輕，口苦便干未解，上方加黃芩10 g、生大黃6 g（后下），7 劑。1 月后慢病取藥回診。訴服完上方，大便得下，頭痛及諸癥好轉(zhuǎn)，血壓已正常。

血壓的變化和氣溫呈負(fù)相關(guān)，氣溫是導(dǎo)致血壓季節(jié)性波動的主要因素，表現(xiàn)為冬季氣溫低而血壓高，夏季氣溫高而血壓低[10]。冬令主氣為寒，寒主收引，其性凝滯，因此冬季血?dú)膺\(yùn)行較他季緩慢，血脈攣縮引發(fā)血壓升高?；颊哐獕悍线@種規(guī)律，入冬后血壓升高，加大藥物降壓效果不好并出現(xiàn)頭痛。頭痛是高血壓常見的伴隨癥狀，降壓藥物能明顯降低頭痛的強(qiáng)度和減少頭痛持續(xù)的時間，仍有部分高血壓病人經(jīng)降壓治療后頭痛得不到緩解或改善[11]。本例頭痛，病起而緩，外無表證，從內(nèi)傷頭痛辨證。頭為“諸陽之會”，五臟六腑之清氣皆上注于頭，手足三陽經(jīng)亦上會于頭，足厥陰肝經(jīng)上于巔頂。肝風(fēng)挾痰，上擾清竅，阻遏清陽，見頭痛，頭頂部重壓感，痰濁化熱口苦，煩躁，便干?，F(xiàn)于舌見質(zhì)紅苔薄黃膩，脈滑。方中以天麻、鉤藤、刺蒺藜平肝風(fēng)，黃連溫膽湯清化痰熱，白芍、甘草緩急止痛。初診頭痛煩躁減輕，但熱結(jié)于內(nèi)，少加大黃，和黃芩、黃連組成三黃瀉心湯，使痰熱從下而解，頭痛緩解，血壓平穩(wěn)。

4 無癥狀高血壓

患者男，48 歲，發(fā)現(xiàn)有高血壓2 月余。2021 年2 月16 日就診?；颊? 月前體檢時血壓168/100mmHg，自述無明顯不適，有吸煙不良嗜好史。檢查頸部血管超聲示：左頸總動脈交叉處斑塊。血脂檢查：低密度脂蛋白3.12 mmoI/L。給予硝苯地平控釋片降壓，但血壓波動在140～160/90～100 mm Hg?？淘\：自訴無頭痛、頭暈等不適，形體偏胖，活動后出汗多異于常人，納可，眠安，便平，舌體胖大邊有齒痕，苔白膩，脈滑。根據(jù)患者體質(zhì)、舌脈象辨證為表虛痰濕不運(yùn)。治以固表化濕。處方：桂枝10 g、炒白芍10 g、生姜6 g、大棗10 g、甘草6 g、法半夏10 g、白術(shù)10 g、天麻10 g。7劑，水煎服，日一劑，分2 次溫服。

2021 年2 月24 日二診，汗出減少，身體爽快?；颊哐獕嚎刂圃?40/90 mm Hg 左右?？紤]頸部血管有斑塊，已有血瘀之象，上方基礎(chǔ)上加丹參10 g。7劑，配合降脂藥物，改善生活方式，戒煙，控制體重，進(jìn)行高血壓二級預(yù)防。

高血壓病以血壓測量數(shù)值為診斷標(biāo)準(zhǔn)，不依據(jù)癥狀和體征的表現(xiàn)。部分高血壓人群只是血壓值≥140/90 mm Hg，并無明顯不適的臨床癥狀。但人體是一個整體系統(tǒng)，在病理上無論人體的哪一部位發(fā)生病變，都會對全身產(chǎn)生一定影響，甚至?xí)?dǎo)致整體功能失調(diào)[12]?！坝兄T于內(nèi)，行諸于外”，即使沒有明顯的臨床癥狀，整體功能失調(diào)呈現(xiàn)于外的征象，身體會出現(xiàn)神、色、形態(tài)和舌脈的改變。無癥狀高血壓患者常因身體的變化輕微不典型，易被患者忽略。針對此類患者，辨證思路以“治未病”理論和“中醫(yī)體質(zhì)分類”學(xué)說為基礎(chǔ)。通過仔細(xì)的問診發(fā)現(xiàn)疾病蛛絲馬跡，觀察神色形態(tài)、望舌切脈，四診合參，同時參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)輔助檢查，辨病與辨證相結(jié)合。綜合分析出患者中醫(yī)的證型，從而“辨證論治”。也就是說變“無癥可辨”為“有癥可辨”[13]。本例患者，問診有動則多汗的癥狀，辨證為表虛衛(wèi)弱、營衛(wèi)不和，給予調(diào)和營衛(wèi)的桂枝湯。偏胖體型、綜合舌脈象，以體質(zhì)辨識為根據(jù)，診斷為痰濕體質(zhì)，加用半夏白術(shù)天麻湯燥濕健脾化痰。諸藥合用，陰陽平和，血壓亦能控制穩(wěn)定。結(jié)合患者的理化檢查結(jié)果血脂異常、頸動脈斑塊，考慮痰濕蓄結(jié)有瘀滯之兆，已形成動脈硬化斑塊，加以丹參化瘀。并對患者進(jìn)行生活方式的指導(dǎo)，達(dá)到已病防變的目的。

5 討論

高血壓的發(fā)病率隨年齡的增加而升高，以中老年人群居多。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·陰陽應(yīng)象大論》云：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”。因此肝腎不足、肝腎陰虛為發(fā)病的基礎(chǔ)。高血壓與情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病過勞、年邁體虛等因素有關(guān)[14]。情志失調(diào)特別是精神壓力，是高血壓發(fā)病的重要因素[15]。五臟之中，心臟、肝臟和情志活動密切相關(guān)。心藏神主血脈，肝主疏泄，條達(dá)情志。情志所傷，心神被擾，血脈運(yùn)行異常。肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，甚至化火生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動。而飲食不節(jié)，可致脾胃受損，脾失健運(yùn)痰濕內(nèi)生，久病及腎。因此其本為肝腎不足，內(nèi)風(fēng)、氣滯、痰瘀為發(fā)病之標(biāo)。病位于肝腎心脾，為本虛標(biāo)實(shí)證。

辨標(biāo)本虛實(shí)。高血壓屬本虛標(biāo)實(shí)證，臨床視證候虛實(shí)、標(biāo)本緩急治療。高血壓典型癥狀為眩暈、頭痛、耳鳴等，多以肝經(jīng)癥候?yàn)橹?，常見肝風(fēng)內(nèi)動、痰火上擾。如高血壓性頭痛案例，此時治標(biāo)為先，平肝息風(fēng)、清化痰熱，待邪祛再行治本。晚期引起靶器官損害，出現(xiàn)心、腦、腎及血管并發(fā)癥，以本虛證候?yàn)橹?，如難治性高血壓案例，長期的高血壓并發(fā)慢性腎衰，已現(xiàn)陰損及陽、陰陽兩虛之候。治宜補(bǔ)虛治本以陰陽雙補(bǔ)、潛鎮(zhèn)浮陽。也有因虛夾實(shí)者，則宜標(biāo)本兼治。

主癥辨治，兼顧其他。高血壓在中醫(yī)學(xué)中沒有相對應(yīng)的病名，臨床根據(jù)患者就診時的主癥，“有是癥用是方”，進(jìn)行辨證選方。還應(yīng)兼顧個體差異，高血壓發(fā)病人群年齡分布范圍廣，從青年到老年，不同階段的人群具有各自的生理特性，如《素問·示從容論》云：“夫年長則求之于腑，年少則求之于經(jīng)，年壯則求之于臟”[16]。高血壓伴失眠案例，患者發(fā)病正處于絕經(jīng)期，治療時兼顧女性絕經(jīng)期的特點(diǎn)用藥。高血壓常合并其他疾病，如消渴、胸痹心痛等，應(yīng)酌情加用并病的藥物，兼顧并病同治。

因時、因人制宜。季節(jié)的更替，既可影響自然界不同的氣候特點(diǎn)和物候特點(diǎn)，同時對人體的生理活動與病理變化也帶來一定影響[17]?！端貑枴に臅r刺逆從論》云：“春氣在經(jīng)脈，夏氣在孫絡(luò)，長夏氣在肌肉，秋氣在皮膚，冬氣在骨髓中”，人體的氣血運(yùn)行隨季節(jié)的不同而相應(yīng)變化，因此血壓和季節(jié)氣溫密切相關(guān)，冬季寒冷血壓升高，夏季炎熱血壓降低，臨床根據(jù)四季的變化進(jìn)行選方用藥，春季宜調(diào)肝，夏季佐清熱，秋季用潤燥，冬季偏溫陽，以因時制宜。在辨治高血壓特別是無癥狀患者，還要因人制宜。無癥狀高血壓患者表面上無癥可辨，其實(shí)體內(nèi)陰陽氣血已失衡，臨床問診求“癥”，四診合參求“證”，結(jié)合體質(zhì)辨識，判斷出氣血的偏頗，從而調(diào)整陰陽，以平為期，達(dá)到降壓的目的。