謝力斯，趙長江，余成新*

(1．三峽大學第一臨床醫(yī)學院，湖北 宜昌 443000；2.宜昌市中心人民醫(yī)院放射科，湖北 宜昌 443000)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)早期癥狀缺乏特異性，明確診斷時多已發(fā)展為中晚期，預后不佳[1-2]。美國國立綜合癌癥網絡(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)指南[3]及中國臨床腫瘤學會(Chinese Society of Clinical Oncology， CSCO)指南[4]推薦，對晚期NPC患者選用誘導化學治療(簡稱化療)+同期放射治療(簡稱放療)，但大劑量放療損傷腫瘤鄰近組織，且腫瘤細胞存在放射抵抗，導致中晚期NPC局部復發(fā)及遠處轉移發(fā)生率較高[5]。明確腫瘤范圍、及早發(fā)現(xiàn)并及時干預復發(fā)、轉移有利于改善NPC患者預后。常規(guī)MRI可顯示原發(fā)腫瘤和淋巴結轉移的位置及邊界[6]。動態(tài)對比增強MRI(dynamic contrast-enhanced MRI, DCE-MRI)可通過量化血流動力學參數(shù)反映組織的微血管生物功能信息。NPC生長、浸潤及轉移均與血管生成密切相關，故DCE-MRI在診治NPC中具有重要臨床應用價值。本文對DCE-MRI在NPC中的應用進展進行綜述。

1 DCE-MRI原理

釓對比劑經靜脈進入體內后，穿過微血管，通過被動擴散而從血管內滲透到血管外細胞外間隙，調節(jié)水質子弛豫速率而改變組織信號強度，即弛豫和信號變化取決于釓對比劑在組織中的分布。從血管內到血管外細胞外間隙的傳遞函數(shù)稱為體積轉運常數(shù)(Ktrans)；隨著血管內釓對比劑濃度降低，對比劑開始從血管外細胞外間隙轉移回血管內，血管外細胞外間隙到血管內的傳遞函數(shù)稱為速率轉移常數(shù)(Kep)；另一相關函數(shù)為血管外細胞外間隙體積常數(shù)(Ve)；三者之間的關系為Kep=Ktrans/Ve。DCE-MRI以快速T1W序列測量釓對比劑進出血管外細胞外間隙引起的弛豫時間變化。通常認為T1弛豫時間與釓對比劑在血管外細胞外間隙中的濃度呈正比，而時間濃度曲線可顯示釓對比劑隨時間流入和流出的動態(tài)變化[7]?；诖耍珼CE-MRI可定量評估NPC患者血管功能。

2 診斷與鑒別診斷

2.1 鑒別NPC與鼻咽部淋巴瘤、鼻咽部淋巴增生 NPC與鼻咽部淋巴瘤(nasopharyngeal lymphoma, NPL)均為鼻咽部最常見惡性腫瘤，臨床癥狀類似，常規(guī)影像學表現(xiàn)亦相近，但其生物學行為、治療方案及預后管理等存在顯著差異。鼻內鏡活檢是診斷鼻咽部腫瘤的常用方法，但有創(chuàng)，且不宜重復操作。SONG等[8]發(fā)現(xiàn)NPC與NPL的DCE-MRI參數(shù)存在顯著差異，NPC的達峰時間(time to peak, TTP)較NPL縮短，而其增強峰值(enhancement peak, EP)和最大對比度增強率(maximum contrast enhancement ratio, MCER)則均較NPL升高。鼻咽部淋巴增生(nasopharyngeal lymphoid hyperplasia, NPLH)與NPC均可見鼻咽壁增厚。YU等[9]發(fā)現(xiàn)NPC的Ktrans值大于NPLH，可能原因在于NPC的新生血管缺乏固有基層，內皮細胞間連接部分增寬，基底膜廣泛中斷缺失，導致血管通透性較NPLH明顯增加。

2.2 評估NPC臨床分期 腫瘤分期是臨床制定治療方案的依據(jù)。DCE-MRI可用于評估NPC臨床分期。孫家元等[10]報道，DCE-MRI定量參數(shù)Ktrans與NPC臨床分期有關，但并未發(fā)現(xiàn)高T分期(T3、T4期)NPC的Ktrans值高于T分期(T1、T2期)者，可能由于高T分期NPC中心壞死增多、血流減少，而Ktrans值主要受血流影響，使其Ktrans值下降。DCE-MRI定量參數(shù)Ve反映腫瘤的侵襲轉移能力，通常與腫瘤臨床分期呈正相關[11]。SRIYOOK等[12]研究證實，NPC腫瘤T分期與DCE-MRI參數(shù)(包括Ktrans和Ve)顯著相關，其中Ktrans與T分期的相關系數(shù)更高，根據(jù)Ktrans可準確區(qū)分高T分期(T3、T4期)與低T分期(T1、T2期)NPC。此外，HUANG等[13]觀察NPC轉移淋巴結的DCE-MRI參數(shù)與腫瘤N分期的相關性，發(fā)現(xiàn)腫瘤N分期越高，轉移淋巴結的Ktrans值越大，二者呈顯著正相關，提示Ktrans值越大，腫瘤侵襲性越強，患者預后越差。

2.3 監(jiān)測治療反應 臨床實踐中，根據(jù)放化療前后NPC腫瘤體積變化評估治療效果的準確性不佳，原因在于藥物治療后的腫瘤體積變化不能在短時間內充分顯現(xiàn)，通常需數(shù)周甚至數(shù)月后才能顯示。藥物治療NPC的有效性取決于藥物進入腫瘤的有效轉運，但異常血管生成使藥物擴散到腫瘤的轉運效能下降。DCE-MRI定量參數(shù)能反映腫瘤血管和組織的灌注信息，而這些信息均與治療惡性腫瘤的效果密切相關[14-16]。ZHENG等[14]觀察63例晚期NPC患者，發(fā)現(xiàn)1個新輔助化療(neoadjuvant chemotherapy, NAC)周期結束后，治療有效組Ktrans及Kep值均較治療前顯著降低。趙燦燦等[15]報道，治療前鼻咽惡性腫瘤區(qū)的Ktrans、Kep值越高，誘導化療與放療后腫瘤消退率越高。以上研究結果提示，DCE-MRI多項參數(shù)可用于監(jiān)測放化療后NPC早期反應。

2.4 評估缺氧狀態(tài) 靶向殺傷鼻咽缺氧腫瘤細胞目前已成為治療NPC的重要策略之一。DCE-MRI評估NPC缺氧狀態(tài)對臨床制定治療方案具有重要意義。臨床部分NPC患者對治療的敏感性差。缺氧是治療效果不佳或失敗的主要原因之一，與NPC細胞增殖、侵襲及轉移均密切相關，可降低腫瘤對各種治療方法的敏感性。缺氧誘導因子-1α(hypoxia-inducible factor-1α, HIF-1α)是經典的組織缺氧標志物之一。LIU等[17]研究表明，DCE-MRI半定量參數(shù)——相對增強強度(relative enhancement, RE)、最大相對增強強度(maximum relative enhancement, MRE)及最大增強強度(maximum enhancement, ME)均與NPC HIF-1α陽性表達呈正相關，HIF-1α陽性表達NPC的上述參數(shù)顯著高于陰性者，且NPC的HIF-1α表達與腫瘤臨床進展亦相關，提示NPC細胞增殖速度快于血管生成，腫瘤生長需求大于血液供應時形成缺氧環(huán)境，誘導HIF-1α表達。HUANG等[18]證實DCE-MRI參數(shù)|u|和Ktrans與HIF-1α、表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor, EGFR)及Ki-67均相關，而Ki-67及EGFR是腫瘤細胞增殖和侵襲標志物，故DCE-MRI參數(shù)|u|和Ktrans可作為無創(chuàng)監(jiān)測NPC缺氧與增殖的影像學指標。

2.5 評估NPC遠期預后 顳葉放射性腦損傷是放療NPC后較易發(fā)生且影響預后的神經系統(tǒng)并發(fā)癥[19]。放化療后局部復發(fā)及遠處轉移是NPC預后不佳的主要原因，篩選可用于預測預后的指標、輔助優(yōu)化個體化治療方案對改善預后具有重要價值。QIN等[20]研究表明，DCE-MRI參數(shù)Ve和血漿容量分數(shù)(fraction alplasma volume, fPV)可用于預測NPC患者遠期預后，治療前Ve、fPV值越高，則預后越差；在三陰性乳腺癌患者中也觀察到類似現(xiàn)象，即DCE-MRI參數(shù)可用于預測腫瘤復發(fā)和患者生存情況[21]。楊春李等[22]發(fā)現(xiàn)，DCE-MRI參數(shù)(對比劑到達組織的時間)可預測局部晚期NPC患者預后。NPC不良預后因素包括臨床分期和N分期較晚、患者年齡≥45歲及對比劑到達組織時間較長。蘇麗興等[23]報道，利用DCE-MRI可鑒別放療NPC后枕骨斜坡腫瘤復發(fā)與枕骨斜坡纖維化，前者枕骨斜坡曲線最大斜率(slopemax)、MCER及掃描對比度增強率(contrast enhancement ratio, CER)值均高于后者，且到達時間出現(xiàn)早于后者。WU等[24]發(fā)現(xiàn)，根據(jù)Toft模型衍生的DCE-MRI參數(shù)Ktrans和Kep可無創(chuàng)預測NPC抑癌基因PTEN表達，PTEN蛋白陽性表達者的Ktrans和Kep值高于陰性表達者，而PTEN蛋白被證實是NPC患者預后的獨立預測因素，PTEN蛋白陰性表達預示腫瘤預后較差。Ktrans和Kep可作為預測PTEN蛋白表達的潛在影像學標志物，間接用于預測NPC患者預后。

3 小結與展望

DCE-MRI對鑒別診斷NPC、評估臨床分期、治療反應、缺氧及預后等均具有重要應用價值，但在臨床應用中易受患者配合度、掃描及成像參數(shù)等因素影響，導致不同研究結果間存在差異。隨著技術的不斷發(fā)展及相關標準的制定，DCE-MRI在NPC等惡性腫瘤中的應用范圍將得到進一步拓展，使更多患者獲益。