范 誠，方理超

（江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215131）

重度顱腦損傷（SCI）是一種可誘發(fā)患者意識障礙的嚴(yán)重疾病，患者臨床可表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、惡心和語言障礙等癥狀[1]。重度顱腦損傷患者因外力作用后，其頭部顱骨、腦血管、腦組織及腦膜等器官組織產(chǎn)生器質(zhì)性病變，不僅會造成患者意識障礙，還會產(chǎn)生嚴(yán)重的代謝紊亂情況，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)[2]。有報道稱，重度顱腦損傷患者其自我修復(fù)能力受限，自身呼吸功能和免疫功能被損壞，嚴(yán)重時可誘發(fā)癲癇、癱瘓等，對患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[3]。針對該病，臨床多采用手術(shù)治療的方式，但手術(shù)操作相對繁瑣，過程較長，術(shù)后患者均會伴隨較大程度的疼痛、不適等，影響了患者恢復(fù)[4]。本文對2019 年1 月至2021 年10月在本院行重度顱腦損傷治療的105 例患者進(jìn)行研究，旨在探討咪達(dá)唑侖聯(lián)合瑞芬太尼對接受手術(shù)后的重度顱腦損傷患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

抽取2019 年1 月至2021 年10 月在本院行重度顱腦損傷治療的105 例患者作為樣本對象。依據(jù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的區(qū)別分為對照組（52 例）和觀察組（53例）。對照組52 例患者中有男性36 例，女性16 例；其年齡為31 ～85 歲，平均年齡為（45.22±5.21）。觀察組53 例患者中有男性36 例，女性17 例；其年齡為31 ～85 歲，平均年齡為（45.21±5.22）歲。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：1）影像學(xué)檢查結(jié)果及臨床診斷符合重度顱腦損傷標(biāo)準(zhǔn)，具有明顯的手術(shù)治療指征；2）ASA 分級為Ⅰ級、Ⅱ級；3）臨床資料完整。研究對象的排除標(biāo)準(zhǔn)：1）存在精神及心理疾病、溝通障礙者；2）長期使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物者；3）對本研究涉及藥物有過敏史者；4）存在炎癥、嚴(yán)重感染者。兩組研究對象的基線資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在研究開展前，分派責(zé)任醫(yī)師與研究對象及其家屬進(jìn)行溝通，內(nèi)容涵蓋治療目的、過程以及預(yù)期效果等，在尊重自主自愿的前提下簽署同意書。研究也經(jīng)由院方（醫(yī)學(xué)倫理委員會）核查通過。

1.2 方法

兩組對象均予以血壓、血氧和心電圖等檢查，并予以脫水、抗感染、降低顱內(nèi)壓等常規(guī)治療。對照組采用咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL:10 mg）進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，方法是：靜脈注射此藥2.5 mL，然后將0.9% 氯化鈉溶液與100 mg 此藥配制成溶液，并按照0.15 mg/（kg·h）的速度經(jīng)靜脈泵入患者的體內(nèi)。觀察組采用咪達(dá)唑侖聯(lián)合鹽酸瑞芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197, 規(guī)格：1 mg）進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，方法是：將0.9% 氯化鈉溶液與2 mg 鹽酸瑞芬太尼混合配制成溶液，經(jīng)靜脈泵入患者的體內(nèi)。

1.3 評價指標(biāo)

比對評估兩組對象的鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分及血流動力學(xué)指標(biāo)。兩組對象鎮(zhèn)痛治療前后鎮(zhèn)靜狀態(tài)依據(jù)RASS評分、Ricker 鎮(zhèn)靜- 躁動評分(SAS) 標(biāo)準(zhǔn)予以評價。RASS 評分等級細(xì)分為6 個級別，其中1 級為煩躁不安；6 級為深睡，對呼叫無反應(yīng)，等級越高效果越好。而SAS 評分細(xì)分為7 個等級，分別對應(yīng)不能喚醒、非常鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)靜、安靜合作、躁動、非常躁動及危險躁動7 個標(biāo)準(zhǔn)，等級越高效果越差。運用邁瑞IPM7 監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組對象鎮(zhèn)痛治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)情況，指標(biāo)涉及：平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 22.0 軟件對所有研究涉及數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)靜評分比對

鎮(zhèn)痛治療前，兩組的RASS 評分、SAS 評分相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。鎮(zhèn)痛治療后，觀察組的RASS 評分高于對照組，SAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組對象鎮(zhèn)痛治療前后鎮(zhèn)靜評分比對表（分，± s）

表1 兩組對象鎮(zhèn)痛治療前后鎮(zhèn)靜評分比對表（分，± s）

組別 時間 RASS 評分 SAS 評分對照組 鎮(zhèn)痛治療前 1.43±0.31 6.15±1.03（n=52） 鎮(zhèn)痛治療后 3.11±1.23 4.81±0.75觀察組 鎮(zhèn)痛治療前 1.42±0.32 6.14±1.04（n=53） 鎮(zhèn)痛治療后 4.74±1.42 3.08±0.68 t 值/P 值（組間鎮(zhèn)痛治療前）t 值/P 值（組間鎮(zhèn)痛治療后）0.049/0.961 12.387/＜0.001 0.163/0.871-6.282/＜0.001

2.2 兩組的血流動力學(xué)指標(biāo)

鎮(zhèn)痛治療前，兩組的MAP、CVP、HR 相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。鎮(zhèn)痛治療后，觀察組的MAP、CVP、HR 均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組對象鎮(zhèn)痛治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比對表（± s）

表2 兩組對象鎮(zhèn)痛治療前后血流動力學(xué)指標(biāo)比對表（± s）

組別 時間 MAP（mmHg） CVP（mmHg） HR（次/min）對照組 鎮(zhèn)痛治療前 100.83±2.21 10.46±0.65 93.03±5.79（n=52） 鎮(zhèn)痛治療后 89.65±1.86 9.97±0.51 83.58±4.89觀察組 鎮(zhèn)痛治療前 101.04±2.22 10.51±0.67 93.09±5.75（n=53） 鎮(zhèn)痛治療后 84.78±1.43 9.18±0.40 75.68±4.15 t 值/P 值（組間鎮(zhèn)痛治療前）t 值/P 值（組間鎮(zhèn)痛治療后）-0.486/0.628 15.058/＜0.001-0.388/0.699 8.841/＜0.001-0.053/0.958 8.932/＜0.001

3 討論

當(dāng)人體頭部遭遇巨大外力等作用后會促使腦部受到嚴(yán)重的創(chuàng)傷，而腦部組織的損害則正是重度顱腦損傷的直接誘因[5-6]。據(jù)調(diào)查，顱腦損傷的致殘率和致死率常年來居高不下。根據(jù)患者所受創(chuàng)傷程度的不同可將顱腦損傷分為輕度、中度、重度和特重度四種[7-8]。顱骨骨折、腦干損傷、顱內(nèi)血腫、廣泛性腦組織挫裂傷害等均屬于重度顱腦損傷的常見類型，及時采取有效的治療可避免對患者腦組織的損傷，減少后期腦部傷害，促進(jìn)患者恢復(fù)[9]。此外，重度顱腦損傷自身風(fēng)險較大，隨著疾病的發(fā)展，不僅會使患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭痛，還會引起語言障礙，導(dǎo)致失語，誘發(fā)低血壓、高鈉血癥以及高糖血癥等多種并發(fā)癥。因此，針對重度顱腦損傷開展科學(xué)有效的治療對改善患者的預(yù)后極為重要，不僅能減輕腦組織損傷，還能促進(jìn)患者的恢復(fù)[10-11]。

重度顱腦損傷患者接受治療時因恐懼和疼痛往往會產(chǎn)生緊張、焦慮等不良情緒，而鎮(zhèn)靜則能有效緩解患者的負(fù)面情緒，減輕患者的痛感，降低患者腦部組織的氧代謝量和機(jī)體耗氧量，有效延長患者的生命，降低死亡率[12-13]。咪達(dá)唑侖是一種強(qiáng)力鎮(zhèn)靜劑，在抗癲癇、鎮(zhèn)痛、催眠、抗焦慮等方面均具有顯著作用，可有效緩解重度顱腦損傷患者緊張焦慮的心情，減輕其躁動不安的現(xiàn)象[14-15]。研究證實，咪達(dá)唑侖應(yīng)用在人體后起效較快，藥效時間較長，臨床應(yīng)用價值較高。瑞芬太尼屬于阿片受體激動劑，主要由鹽酸瑞芬太尼組成，藥效更為迅速，能有效改善患者腦組織供血狀態(tài)，緩解腦供血不足等問題[16-17]。金東東等[18]國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果顯示，經(jīng)瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的觀察組其RASS 評分〔（4.65±1.63）分〕與SAS 評分〔（3.07±0.75）分〕均顯著優(yōu)于對照組〔（3.17±1.54）分、（4.68±1.03）分〕；且該組的平均動脈壓、心率及中心靜脈壓均明顯低于對照組。而本次研究的結(jié)果顯示，觀察組的RASS 評分〔（4.74±1.42）分〕高于對照組〔（3.11±1.23）分〕，SAS 評分〔（3.08±0.68）分〕低于對照組〔（4.81±0.75）分〕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t/P：-6.282/ ＜0.001 ；12.387/ ＜0.001）；且 該 組的MAP、CVP 及HR 均低于對照組（P＜0.001）。上述結(jié)果充分表明，瑞芬太尼和咪達(dá)唑侖聯(lián)合使用能起到協(xié)同作用，幫助患者快速達(dá)到鎮(zhèn)靜狀態(tài)，進(jìn)一步提高術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果。

綜上所述，在重度顱腦損傷手術(shù)后實施瑞芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛治療的效果顯著，能有效改善患者的血流動力學(xué)指標(biāo)，緩解腦部供血異常問題，快速達(dá)到鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，故該方式具有顯著的推廣應(yīng)用價值。