張爽 劉曉慧 王罡 張麗 吳劍 張晶

肌少癥是與年齡相關(guān)的進(jìn)行性骨骼肌量減少，伴有肌肉力量和(或)肌肉功能減低[1]，在老年人群中流行率更高。肌少癥不但可增加跌倒的發(fā)生率，導(dǎo)致骨折等，而且增加老年人殘疾和喪失生活自理能力的風(fēng)險(xiǎn)[1]。鑒于肌少癥的危害巨大，目前已經(jīng)越來越重視肌少癥的篩查和診斷。

近年來研究表明，肌少癥與代謝相關(guān)脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。一項(xiàng)來自韓國的調(diào)查結(jié)果顯示，肌少癥與脂肪肝的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[2]。另一項(xiàng)研究通過肝組織穿刺活檢脂肪肝的隊(duì)列驗(yàn)證了肌少癥與肝纖維化的相關(guān)性[3]。目前研究亞洲人群肌少癥與脂肪肝的數(shù)據(jù)大部分來自于韓國，在中國老年人群中相關(guān)數(shù)據(jù)較少。為此，我們在北京某社區(qū)老年體檢人群進(jìn)行橫斷面調(diào)查，觀察肌肉減少與MAFLD之間的相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對象

本項(xiàng)目的研究對象是北京某社區(qū)65歲以上進(jìn)行常規(guī)體檢的男性居民，原則上MAFLD和非MAFLD患者入組比例為1∶1。調(diào)查時(shí)間為2020年11月—2021年1月。入選標(biāo)準(zhǔn)：①男性患者，年齡≥65歲；②簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①缺乏必要的人口學(xué)指標(biāo)、身體測量指標(biāo)、檢驗(yàn)學(xué)指標(biāo)；②缺乏必要的既往史及用藥史；③惡性腫瘤及其他器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎荏w內(nèi)放置金屬支架或起搏器，無法進(jìn)行體成分分析檢測。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(京佑科倫字[2020]133號)，入選患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

(一)一般情況和身體測量 收集患者年齡、性別、既往病史、腹部超聲等臨床資料，安排專人測量其身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index, BMI)和腰臀比。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查 所有研究對象禁食12 h后清晨抽取靜脈血，測定肝腎功能、血脂、血糖、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)等指標(biāo)，計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment of insulin resistance, HOMA-IR), HOMA-IR = 空腹血糖 (mmol/L) ×空腹胰島素 (μU/mL)/22.5。

(三)肝臟脂肪變和肝纖維化評估 使用FibroScan 502(Echosens，法國)，測量肝臟脂肪控制衰減參數(shù)(controlled attenuation parameter, CAP)和肝臟硬度值(liver stiffness measurement, LSM)。此外還采用FIB-4指數(shù)[4]和NAFLD纖維化評分(NAFLD fibrosis score, NFS)評估肝纖維化嚴(yán)重程度[5]。

(四)肌肉減少定義 體成分分析使用Inbody720型身體成分測試儀(Biospace，韓國)，測量上臂圍度、ASM、體脂率、內(nèi)臟脂肪面積、基礎(chǔ)代謝率等指標(biāo)。使用經(jīng)體質(zhì)量校正的ASM(ASM%)評估肌肉減少，ASM%=ASM(kg)/體質(zhì)量(kg)×100。肌肉減少的定義為ASM%<29.1[6]。

(五)MAFLD診斷 在明確肝臟脂肪變性的基礎(chǔ)上，滿足BMI≥23 kg/m2；或糖尿?。换蛞韵?條中的2條：①腰圍>90 cm；②血壓≥130/85 mmHg或特定藥物治療中；③甘油三酯≥1.7 mmol/L，或特定藥物治療中；④高密度脂蛋白膽固醇<1.0 mmol/L；⑤糖尿病前期：空腹血糖水平為5.6～6.9 mmol/L，或餐后2 h血糖7.8～11.0 mmol/L，或糖化血紅蛋白為5.7%～6.4%；⑥HOMA-IR≥2.5；⑦超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)>2 mg/L[7]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、肌少癥組和無肌少癥組臨床特征

共入組男性老年居民232例，其中少肌組65例(28.0%)，非少肌組167例(72.0%)。少肌組ASM%(27.41±1.17)年齡、BMI、體脂率、內(nèi)臟脂肪面積、hs-CRP、空腹血糖、糖化血紅蛋白、HOAM-IR均顯著高于非少肌組ASM%(31.47±1.86)，且ALT[24.0(18.0, 33.0)vs. 20.0(16.0, 26.0)]、CAP[(290.4±60.4)vs. (256.4±53.6)]及LSM[(5.30(4.20, 6.80)vs. 4.45(3.80, 5.90))]均高于非少肌組，基礎(chǔ)代謝率、HDL-C低于非少肌組(P均<0.05)。見表1。兩組之間代謝綜合征、糖尿病、高血壓、血脂異常、腦卒中的患病率無顯著差異。

表1 社區(qū)老年男性居民少肌組和非少肌組臨床特征比較

續(xù)表1

二、少肌組和非少肌組MAFLD患者比例比較

在全部患者中，少肌組MAFLD患者50例(76.9%)，非少肌組MAFLD患者84例(50.3%)，少肌組MAFLD患者比例高于非少肌組(χ2=13.593，P<0.001)。

三、男性MAFLD患者少肌組和非少肌組臨床特征比較

本研究中共入組MAFLD患者134例(57.8%)。在男性MAFLD患者中，少肌組BMI、腰圍、臀圍、腰臀比、上臂維度、體脂率、內(nèi)臟脂肪面積、CAP高于非少肌組(均P<0.05)，年齡、ASM、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、LSM、無創(chuàng)肝纖維化評分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 男性MAFLD患者肌少癥組和無肌少癥組臨床特征比較

四、全部患者根據(jù)ASM%四分位間距分組的MAFLD特征及代謝特征比較

將全部患者根據(jù)ASM%水平由低到高均分為4組(Q1-Q4組)，MAFLD患者比例、CAP、空腹血糖、糖化血紅蛋白、HOMA-IR、hs-CRP四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見圖1。

圖1 全部患者根據(jù)ASM%四分衛(wèi)間距分組的MAFLD特征及代謝特征比較

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，老年社區(qū)男性居民肌肉減少患者代謝異常更加顯著，并且MAFLD比例更高。在MAFLD患者中，合并肌肉減少的患者占37.3%，這些患者肝臟脂肪含量更高，提示脂肪肝更嚴(yán)重。

本研究是以研究肌肉減少和MAFLD的相關(guān)性為目的進(jìn)行的橫斷面調(diào)查，因此更傾向于入組有MAFLD的患者。最終入組的MAFLD和非MAFLD患者分別為134例和98例。因此，本研究中肌肉減少的患者比例偏高達(dá)28%，可能與入組了較多的MAFLD伴有肌肉減少的患者有關(guān)。亞洲肌少癥工作組2019年報(bào)告, 亞洲老年人群肌少癥的患病率為5.5%～25.7%, 男性的患病率(5.1%～21.0%)高于女性(4.1%～16.3%)[8]。目前我國針對老年男性進(jìn)行的肌少癥患病率調(diào)查結(jié)果差異較大，從9.5%～19.2%不等[9, 10]，結(jié)果差異可能與患者選擇、地域差異、肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和肌肉量測量方法有關(guān)。本研究采用經(jīng)體質(zhì)量校正的四肢骨骼肌質(zhì)量定義肌肉減少，目前歐洲肌少癥工作組、亞洲肌少癥工作組和美國國立衛(wèi)生研究基金會都制定了肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8, 11-12]。但是，尚未明確哪一種更適合亞洲老年人群，上海低骨骼肌質(zhì)量與脂肪肝關(guān)系研究[13]、北京肌少癥與腎功能減退關(guān)系研究[14]、韓國少肌性肥胖流行病學(xué)調(diào)查[15]等研究均與本研究采用相同的方法。

肌少癥既往被認(rèn)為是伴隨老齡化出現(xiàn)的退行性病變，近年來，人們認(rèn)識到它是一種伴隨代謝功能紊亂的進(jìn)展性疾病。一項(xiàng)在2型糖尿病人群中的研究表明，肌少癥患者較無肌少癥患者糖尿病病史更長，空腹血糖和糖化血紅蛋白更高，腎小球?yàn)V過率降低[16]。本研究對社區(qū)老年男性居民少肌組和非少肌組的臨床特征進(jìn)行比較，少肌組患者年齡更大，肥胖相關(guān)指標(biāo)更高，糖脂代謝指標(biāo)更差。在低ASM%四分位組的患者中，空腹血糖、糖化血紅蛋白、HOMA-IR水平均較高ASM%四分位組的患者高，進(jìn)一步驗(yàn)證了肌少癥與代謝功能紊亂密切相關(guān)。

肌少癥與MAFLD的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)，二者相互促進(jìn)，互為因果。一項(xiàng)來自韓國全國健康和營養(yǎng)調(diào)查的研究顯示，肌少癥與脂肪肝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)展期肝纖維化相關(guān)，并且這種相關(guān)性獨(dú)立于肥胖和胰島素抵抗[2]。另一項(xiàng)來自歐洲的研究結(jié)果表明，肌少癥與脂肪肝患者肝纖維化和脂肪變性的嚴(yán)重程度有關(guān)，肌少癥患者嚴(yán)重肝纖維化(≥F3)的比例顯著高于無肌少癥的患者(45.9% vs. 20.4%,P<0.001),并且肌少癥患者中存在嚴(yán)重脂肪變性(66%以上的肝細(xì)胞脂肪變)的比例高于無肌少癥的患者(38.3% vs. 24.6%,P=0.006)[17]。本研究結(jié)果顯示，在男性肌肉減少的患者中MAFLD的比例明顯高于無肌肉減少的患者，表明肌肉減少與MAFLD的發(fā)生具有相關(guān)性。MAFLD合并肌肉減少的患者與無肌肉減少的患者相比肝臟脂肪變性程度更重，低ASM%四分位組的患者比高ASM%四分位組的患者具有嚴(yán)重的肝臟脂肪變，表明肌肉減少與MAFLD脂肪變性的嚴(yán)重程度相關(guān)。

肌少癥與脂肪肝有共同的病理生理機(jī)制，包括低體力活動、肥胖、胰島素抵抗(insulin resistance, IR)、維生素D缺乏、肌肉因子失衡[18]。缺乏體力活動會導(dǎo)致肌肉質(zhì)量的下降，也是脂肪肝的風(fēng)險(xiǎn)因素，體育鍛煉可以降低肌少癥的風(fēng)險(xiǎn)(OR 0.45; 95%CI: 0.37～0.55)[19]并改善脂肪肝。肌少癥伴隨肥胖定義為少肌性肥胖。一項(xiàng)縱向研究表明，內(nèi)臟型肥胖與未來的骨骼肌衰減相關(guān)[20]。胰島素抵抗是脂肪肝和肌少癥的主要病理機(jī)制。骨骼肌IR導(dǎo)致肌肉降解增加，線粒體含量、功能和氧化能力降低[21]。肝臟IR可使過量的葡萄糖在肝臟轉(zhuǎn)化為甘油三酯，導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)生[22]。維生素D參與鈣平衡、骨骼代謝和肌肉生長。維生素D在改善肌少癥與脂肪肝中有共同的作用機(jī)制，包括改善胰島素抵抗、緩解炎癥和調(diào)節(jié)免疫、調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)化生長因子β、影響自噬、影響脂肪因子分泌[23]。在華東地區(qū)的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查中，維生素D缺乏增加54%的脂肪肝發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[24]。骨骼肌具有自分泌和內(nèi)分泌的作用，例如骨骼肌分泌的鳶尾素(Irisin)與肝臟中甘油三酯的濃度呈負(fù)相關(guān)[25]，提示肝臟和肌肉之間存在緊密的內(nèi)在聯(lián)系。但是肌少癥和脂肪肝之間相互影響的機(jī)制尚未完全闡明。

MAFLD的預(yù)防和治療主要通過控制膳食熱量攝入和有氧運(yùn)動，但是在減重過程中容易出現(xiàn)肌肉減少，特別是對于老年人，更應(yīng)該注意減重過程中保持肌肉質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)了肌肉減少與MAFLD之間的聯(lián)系，提示應(yīng)該對MAFLD患者進(jìn)行肌肉質(zhì)量的檢查，在干預(yù)過程中預(yù)防或治療肌肉減少。此外在老年男性中，肌肉減少通常伴隨著更嚴(yán)重的代謝異常和肝臟脂肪變，提示對于肌肉減少的老年人應(yīng)注意代謝異常和MAFLD的篩查，以利于早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。