廖芙蓉，楊磊

(中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院眼科，湖北 武漢 430070)

高度近視不僅損傷視功能，給患者日常生活和工作帶來不便，還可能增加其他眼部疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。白內(nèi)障為高度近視常見并發(fā)癥之一，有致盲風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療常采用超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)[1]。高度近視合并白內(nèi)障患者通常偏年輕，對術(shù)后視力和視功能恢復(fù)要求較高，但因患者伴有眼部結(jié)構(gòu)改變，手術(shù)治療難度增大，故難以保障術(shù)后視力恢復(fù)效果[2]。為了保證手術(shù)療效，提高患者對術(shù)后恢復(fù)效果的滿意度，需對高度近視合并白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)的相關(guān)因素進(jìn)行分析[3]。既往研究[4]表明，角膜散光可在一定程度上影響白內(nèi)障術(shù)后患者視覺質(zhì)量，而角膜散光是由角膜各子午線曲率不同造成屈光度不同所致，故角膜散光程度與角膜曲率差異有關(guān)。既往對白內(nèi)障術(shù)后視力與角膜前后表面曲率的關(guān)系研究多集中于最大、最小曲率子午線，而各方位曲率變化與術(shù)后視力恢復(fù)的關(guān)系則鮮有相關(guān)報(bào)道[5]。本研究旨在分析高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后角膜曲率變化與視力恢復(fù)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月至2022年3月中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的500例(612眼)高度近視合并白內(nèi)障患者為研究對象。其中男性227例(294眼)，女性273例(318眼)；年齡(61.77±10.29)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)屈光度≥-6 D或眼軸長度≥26 mm；(2)符合《中華眼科學(xué)》中白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)臨床資料完整；(4)符合手術(shù)指征并在本院接受超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)；(5)對本研究知情同意且自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有既往眼部外傷或手術(shù)史；(2)合并角膜疾病、視網(wǎng)膜疾病、青光眼等影響視力的其他眼疾。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者均實(shí)施超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，操作如下：術(shù)前采用鹽酸奧布卡因表麻，常規(guī)消毒，開瞼器開瞼，碘伏、灌注液依次沖洗結(jié)膜囊；于11點(diǎn)處切開球結(jié)膜，以穹窿部為基底做結(jié)膜瓣，于角膜緣后1.5 mm做5.5 mm長弧形鞏膜隧道切口至前房，注入粘彈劑，分別行連續(xù)環(huán)形撕囊、水分離、水分層，游離晶體核，采用Infinity超聲乳化儀(美國Alcon公司)乳化晶體核，吸除殘余皮質(zhì)，并進(jìn)行后囊拋光；囊袋中注入粘彈劑，植入人工晶狀體，調(diào)節(jié)位置，灌吸前房內(nèi)的粘彈劑，水封閉角膜緣切口。術(shù)后予以局部抗生素預(yù)防感染。

1.2.2 眼部檢查方法 (1)角膜曲率檢查：分別于術(shù)前、術(shù)后4 周采用CRK-8800全自動電腦驗(yàn)光儀(上海伊沐醫(yī)療器械有限公司)測量各方位角膜曲率。指導(dǎo)患者下巴置于下頜托架，前額緊貼額托，調(diào)節(jié)至恰當(dāng)位置，囑患者放松并注視，測量光圈對準(zhǔn)瞳孔中心，儀器自動測量角膜曲率，測3次后取平均值，平均角膜曲率=(最大角膜曲率+最小角膜曲率)/2，角膜散光=最大角膜曲率-最小角膜曲率。(2)視力檢查：分別于術(shù)前、術(shù)后4 周，采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表，測量術(shù)眼最佳矯正視力(BCVA)，并將術(shù)后4 周BCVA<0.5者納入視力恢復(fù)不佳組(n=187)，其余納入視力恢復(fù)良好組(n=425)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)前后角膜前后表面各方位曲率；(2)手術(shù)前后散光值；(3)手術(shù)前后散光類型；(4)手術(shù)前后BCVA；(5)視力恢復(fù)不佳組和視力恢復(fù)良好組手術(shù)前后角膜前后各方位曲率變化值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后各方位角膜曲率比較

術(shù)后4 周，前表面顳下、后表面鼻上方角膜曲率較術(shù)前增加(P<0.05)，其他方位角膜曲率與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后各方位角膜曲率比較

2.2 手術(shù)前后散光值比較

術(shù)后4 周，前、后表面散光值較術(shù)前增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 手術(shù)前后散光值比較

2.3 手術(shù)前后散光類型比較

術(shù)后4 周，后表面散光類型與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 手術(shù)前后BCVA比較

術(shù)后4 周，BCVA整體較術(shù)前提高(P<0.05)，術(shù)前、術(shù)后BCVA<0.5者占比分別為100%、30.56%。見表4。

表3 手術(shù)前后散光類型比較[n(%)]

2.5 視力恢復(fù)不佳組與視力恢復(fù)良好組手術(shù)前后角膜曲率變化值比較

視力恢復(fù)不佳組手術(shù)前后角膜前表面顳下曲率變化值大于視力恢復(fù)良好組(P<0.05)，其他各方位曲率變化值均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表5。

表5 視力恢復(fù)不佳組與視力恢復(fù)良好組手術(shù)前后角膜曲率變化值比較

3 討論

高度近視可引起眼球結(jié)構(gòu)改變，如眼軸增長、晶狀體懸韌帶異常等，或伴隨視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜萎縮，白內(nèi)障是高度近視的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可增加致盲風(fēng)險(xiǎn)[7]。高度近視合并白內(nèi)障的治療以手術(shù)為主，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)具有切口小、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，是目前治療白內(nèi)障的常用術(shù)式，目標(biāo)是最大限度恢復(fù)或改善患者的視力和視功能[8-9]。因此，了解影響術(shù)后視力恢復(fù)的相關(guān)因素，對于保證手術(shù)效果具有重要意義。

角膜散光是指角膜子午線曲率半徑不一致，造成眼球各徑線屈光度不同，平行光線無法在眼內(nèi)匯聚形成焦點(diǎn)[10]。導(dǎo)致角膜散光的主要原因是角膜曲率改變，因此白內(nèi)障術(shù)后角膜曲率改變可能與白內(nèi)障術(shù)后視力恢復(fù)有關(guān)[11]。角膜散光主要是由角膜曲率改變所引起，而白內(nèi)障術(shù)后角膜曲率改變是影響術(shù)后視力的主要因素之一，手術(shù)切口可使角膜形狀發(fā)生不同程度的改變[12-13]。本研究結(jié)果顯示，高度近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后角膜前表面顳下方、角膜后表面鼻上方曲率均較術(shù)前增加，其余方位曲率與術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后4 周患者角膜前、后表面散光值均較術(shù)前明顯改變，與既往研究[14]一致。雖然白內(nèi)障超聲乳化術(shù)具有微創(chuàng)切口、切口無縫線的特點(diǎn)，但透明角膜上做切口可引起角膜表面散光，術(shù)中吸注頭、超聲乳化頭經(jīng)切口進(jìn)入前房時引起切口上下唇擴(kuò)張，且術(shù)中超聲乳化能量均會對角膜后表面造成影響，增加角膜后表面散光值。另外，白內(nèi)障手術(shù)切口的位置和方向?qū)πg(shù)后角膜散光具有重要影響，其中顳側(cè)、顳上切口對角膜散光的影響最小，可能原因是其位置距離角膜光學(xué)中心較遠(yuǎn)。

目前認(rèn)為，雖然白內(nèi)障手術(shù)越來越微創(chuàng)，造成的術(shù)源性散光不足以引起難治性狀況，但可能導(dǎo)致角膜變形惡化，嚴(yán)重影響視覺質(zhì)量[15]。相關(guān)研究[16]顯示，忽略角膜后表面散光可能引起逆規(guī)散光欠矯或順規(guī)散光過矯，本研究也發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者角膜后表面散光類型均較術(shù)前明顯改變。視力恢復(fù)不佳組手術(shù)前后角膜前表面顳下曲率變化值大于視力恢復(fù)良好組，提示手術(shù)造成的角膜前后表面顳下方曲率變化與術(shù)后視力恢復(fù)情況有關(guān)，原因可能是隨著高度近視患者的眼軸增長，角膜顳下方厚度的改變較其他方位更為明顯。術(shù)后視力恢復(fù)與角膜前表面散光有關(guān)，而角膜前表面散光除了術(shù)前角膜自身散光之外，還包括手術(shù)造成的影響[17]。不同切口位置和方向可能會對角膜曲率產(chǎn)生不同影響，進(jìn)而影響術(shù)后視力恢復(fù)效果，因此術(shù)者應(yīng)選擇合適的手術(shù)方法、切口位置和大小，且超聲乳化術(shù)中需準(zhǔn)把握超聲能量與超聲乳化時間，精準(zhǔn)操作，盡可能減小對角膜的損傷。

綜上，高度近視合并白內(nèi)障患者超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)后角膜前表面顳下、后表面鼻上方角膜曲率改變，同時可影響角膜前后表面散光值及后表面散光類型，且術(shù)后角膜前表面顳下方曲率改變與患者視力恢復(fù)有關(guān)。