王 壤 林勝男

（漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，河南 漯河 462000）

與其他惡性腫瘤一樣，肺癌患者的臨床治療以早診斷、早治療為主，而手術(shù)切除病灶在肺癌治療中有重要意義[1]。麻醉時(shí)保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，且圍手術(shù)期麻醉管理還直接關(guān)系到患者術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量。全身麻醉是臨床用于肺癌根治術(shù)的常用麻醉方式，但該麻醉方式阿片類藥物用量較大，容易引發(fā)各種麻醉不良反應(yīng)[2]。胸椎旁神經(jīng)阻滯（Thoracic paravertebal blockede，TPVB）是一種主要作用于同側(cè)軀體和交感神經(jīng)的麻醉方式，近些年該麻醉方式在胸外科手術(shù)中發(fā)揮了重要作用[3]。本研究以108 例患者為研究對(duì)象，分析TPVB 復(fù)合全身麻醉的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：使用隨機(jī)數(shù)表法將2018年1月至2020年6月在漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院行肺癌根治術(shù)治療的108 例肺癌患者分為A 和B 兩組（A=54，B=54）。A 組男31 例，女23 例；年齡37～68 歲，平均年齡（50.23±4.26）歲；病理類型：腺癌39 例，鱗癌15 例；TNM 病理分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期17 例，Ⅲ期17 例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)30 例，Ⅱ級(jí)24 例。B 組男32 例，女22 例；年齡35～70 歲，平均年齡（50.36±4.18）歲；病理類型：腺癌38 例，鱗癌16 例；TNM 病理分期：Ⅰ期21 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期18 例；ASA 麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)29 例，Ⅱ級(jí)25 例。兩組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），該研究以獲得漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方式：兩組術(shù)前30min 肌肉注射阿托品：0.5mg，苯巴比妥鈉0.1g。A 組行全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚：2mg/kg；舒芬太尼：0.2μg/kg；順苯磺酸阿曲庫銨：0.2mg/kg，肌肉松弛后氣管插管，連接呼吸機(jī)。麻醉維持：術(shù)中給予0.8～1.0 MAC 七氟烷吸入，并持續(xù)給予瑞芬太尼，根據(jù)麻醉效果間斷追加順苯磺酸阿曲庫銨。B 組行TPVB 復(fù)合全身麻醉，全身麻醉方式與A 組一致，在麻醉誘導(dǎo)前行TPVB，超聲引導(dǎo)下于T4～7 棘突旁移2.5cm 處使用22 號(hào)硬膜外穿刺針穿刺至椎旁間隙后回吸注射器，確認(rèn)穿刺成功后單次注入5mL0.375%的鹽酸羅哌卡因，評(píng)估麻醉平面，確定麻醉效果。兩組術(shù)后均行自控靜脈鎮(zhèn)痛（Patient controlled intravenousanalgesia，PCIA），將0.8mg/kg 的地佐辛和0.2mg/kg 的鹽酸托烷司瓊稀釋至100mL，負(fù)荷量2mL，輸注速度為1mL/h，單次自控量為2mL，鎖定15min。

1.3 觀察指標(biāo)：血流動(dòng)力學(xué)：比較兩組麻醉前（T0）、麻醉誘導(dǎo)30min 后（T1）和術(shù)后6h（T3）時(shí)心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平；比較兩組術(shù)后2h、24h 和48h 時(shí)的視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）評(píng)分；比較兩組術(shù)前和術(shù)后1h時(shí)的血管緊張素（AngⅡ）、皮質(zhì)醇（Cor）水平；比較兩組術(shù)后48h 內(nèi)PCIA 自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)，定量資料以表示，行t 檢驗(yàn)，定性資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：B 組T1、T2 時(shí)的SBP、DBP水平均低于A 組，且B 組T2 時(shí)的HR 水平低于A組（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 （±s）

表1 兩組圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 （±s）

組別nHR（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）T0T1T2T0T1T2T0T1T2 A 組5478.64±8.02 80.34±8.16 78.67±7.61 130.41±13.65 120.64±12.11 116.64±12.67 73.66±7.46 68.62±6.34 66.34±6.57 B 組5478.91±8.11 80.08±8.24 71.23±7.26 130.55±13.71 108.61±11.63 104.63±11.67 73.81±7.51 62.06±6.01 60.01±6.07 t 0.1740.1655.1980.0535.2655.1240.1045.5185.200 P 0.8620.8690.0000.9580.0000.000 0.9170.0000.000

2.2 VAS 評(píng)分：B 組術(shù)后2h、24h 和48h 時(shí)的VAS評(píng)分均低于A 組（P<0.05），詳見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較 （±s）

表2 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分比較 （±s）

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2.3 應(yīng)激激素水平：術(shù)后1h 時(shí)兩組AngⅡ、Cor 水平均高于術(shù)前，但B 組術(shù)后1h 時(shí)的AngⅡ、Cor 水平低于A 組（P<0.05），詳見表3。

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激激素水平比較 （±s）

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激激素水平比較 （±s）

組別nAngⅡ（pg/mL）tPCor（pg/mL）tP術(shù)前術(shù)后1h術(shù)前術(shù)后1h A 組5482.63±8.34112.63±12.47 14.695 0.000281.63±28.76340.63±34.2710.0190.000 B 組5482.81±8.45102.36±10.67 10.555 0.000285.29±29.17311.97±32.094.5210.000 t 0.1114.5980.6574.799 P 0.9120.0000.5130.000

2.4 PCIA 自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)：B 組術(shù)后48h 內(nèi)PCIA 自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)[（5.94±0.61）次]低于A 組[（12.63±1.31）次]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=34.020，P=0.000）。

3 討論

肺癌作為臨床最為常見的一種惡性腫瘤，其預(yù)防、診斷和治療一直備受臨床醫(yī)生關(guān)注，早期切除病灶是目前臨床治療肺癌的重要手段，可有效防治病情進(jìn)一步惡化，改善患者預(yù)后。而安全有效的麻醉是外科手術(shù)的重要組成部分，亦是保證手術(shù)順利進(jìn)行和患者術(shù)后快速康復(fù)的基礎(chǔ)，全身麻醉是目前臨床用于肺癌根治術(shù)的主要麻醉方式，而隨著麻醉學(xué)的快速發(fā)展，全身麻醉聯(lián)合區(qū)域性麻醉在臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛，其在多種外科手術(shù)中發(fā)揮了重要作用[4-5]。

本研究探討了TPVB 復(fù)合全身麻醉在肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示B 組T1、T2 時(shí)的SBP、DBP 水平均低于A 組，且B 組T2 時(shí)的HR 水平低于A 組，表明TPVB 復(fù)合全身麻醉能有效穩(wěn)定肺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，這與金勝等人研究結(jié)果基本一致[5]，TPVB 是通過將麻醉藥物注入至胸椎旁間隙后來發(fā)揮同側(cè)鄰近的多個(gè)節(jié)段軀體以及交感神經(jīng)的阻滯作用，其對(duì)胸外科手術(shù)有重要意義。本研究還觀察了TPVB 復(fù)合全身麻醉對(duì)肺癌患者應(yīng)激激素水平的影響，結(jié)果顯示兩組術(shù)后AngⅡ、Cor 水平均高于術(shù)前，但B 組術(shù)后1h 時(shí)的AngⅡ、Cor 水平低于A 組，提示加用TPVB 可有效減輕麻醉對(duì)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響，這可能與TPVB的應(yīng)用能在一定程度上減少全麻用藥有關(guān)。TPVB對(duì)緩解肺癌根治術(shù)患者術(shù)后疼痛亦有積極作用，B組術(shù)后2h、24h 和48h 時(shí)的VAS 評(píng)分均低于A 組，且B 組術(shù)后48h 內(nèi)PCIA 自控按鈕啟動(dòng)次數(shù)較低，而術(shù)后疼痛作為一種強(qiáng)應(yīng)激源，其會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后生命體征劇烈波動(dòng)，而良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛亦能降低術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的刺激作用，這也是B 組患者術(shù)后AngⅡ、Cor 水平低于A 組的重要原因之一。

綜上所述，TPVB 復(fù)合全身麻醉能有效穩(wěn)定肺癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，還能有效緩解患者術(shù)后疼痛，降低應(yīng)激激素水平，該麻醉方式具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。