黃加男

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院胃腸外科，福建 福安 355000）

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)高發(fā)的惡性腫瘤類型，臨床統(tǒng)計(jì)顯示，在男性惡性腫瘤中發(fā)病率、死亡率位居3、2 位，在女性惡性腫瘤中發(fā)病率、死亡率均位居第3 位[1]。根治性手術(shù)仍是目前最有效治療方式，但晚期結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率不足50%[2]。本研究進(jìn)一步分析影響結(jié)直腸癌患者術(shù)后5年生存率的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2015年1月至2020年12月在我院進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)的346 例患者的臨床資料。男151 例，女195 例，年齡28～78 歲，平均（57.2±10.6）歲，結(jié)腸癌232 例，直腸癌114 例；TNM分期，Ⅰ期91 例，Ⅱ期158 例，Ⅲ期97 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)腸鏡病理活檢以及手術(shù)病理檢查確診為結(jié)直腸癌，均行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，無手術(shù)禁忌，術(shù)前未接受放化療、免疫治療等，術(shù)前TNM 分期在Ⅰ-Ⅲ期，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，均配合完成5年隨訪，臨床及隨訪資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、既往有結(jié)直腸手術(shù)史、嚴(yán)重心肝腎疾病、凝血功能障礙、嚴(yán)重腸道感染等。

1.2 方法：所有患者均行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)治療，根據(jù)腹腔鏡根治術(shù)原則進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后2年內(nèi)每3 個(gè)月隨訪1 次，之后3年每6 個(gè)月隨訪1次，術(shù)后5年后每年隨訪1 次；隨訪以門診復(fù)查、電話等方式進(jìn)行，復(fù)查內(nèi)容主要進(jìn)行影像學(xué)檢查，檢測血清腫瘤學(xué)指標(biāo)等，每年復(fù)查1 次腸鏡，對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存等隨訪[3]。

1.3 觀察指標(biāo)：①統(tǒng)計(jì)術(shù)后有無腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血、皮下氣腫等并發(fā)癥；②隨訪5年，統(tǒng)計(jì)局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，局部復(fù)發(fā)包括盆腔、淋巴結(jié)、吻合口、術(shù)區(qū)或周圍臟器等部位，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為原發(fā)部位以外的器官或淋巴結(jié)，并統(tǒng)計(jì)5年生存率；③對(duì)影響結(jié)直腸癌患者術(shù)后5年生存率的單因素進(jìn)行分析，包括年齡、性別、腫瘤直徑、手術(shù)并發(fā)癥、腫瘤位置、分化程度、TNM 分期、浸潤深度、環(huán)周切緣、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯等；④對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)行Cox 多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：運(yùn)用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用Cox 回歸模型，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果：346 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后發(fā)生腸梗阻2 例、吻合口瘺3 例、吻合口出血4 例、皮下氣腫4 例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.76%；隨訪5年，局部復(fù)發(fā)率為20.52%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為30.92%，5年總生存率為77.75%，中位生存時(shí)間為41 個(gè)月。

2.2 單因素分析：腫瘤位置、分化程度、TNM 分期、浸潤深度、環(huán)周切緣、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯是影響直腸癌術(shù)后5年生存率的危險(xiǎn)因素（P<0.05），而年齡、性別、腫瘤直徑、手術(shù)并發(fā)癥不是相關(guān)危險(xiǎn)因素（P>0.05），詳見表1。

表1 影響結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率的單因素分析 [n（%）]

2.3 多因素分析：結(jié)腸癌、低分化、TNM 分期為Ⅲ期、浸潤深度為T3、環(huán)周切緣陽性、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯為影響直腸癌患者術(shù)后5年生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），詳見表2。

表2 影響結(jié)直腸癌患者術(shù)后5年生存率的多因素分析

3 討論

近年來，結(jié)直腸癌在臨床的發(fā)病率逐年升高，主要與生活方式及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，嚴(yán)重影響人類健康。手術(shù)仍是目前最佳的治療方法，但患者術(shù)后生存狀況差異較大，如何準(zhǔn)確判斷結(jié)直腸癌術(shù)后預(yù)后對(duì)臨床選擇治療方式、術(shù)后放化療等均有重要意義[5]。

本研究中，346 例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.76%；隨訪5年，局部復(fù)發(fā)率為20.52%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為30.92%，5年總生存率為77.75%，中位生存時(shí)間為41 個(gè)月。提示腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的總體療效顯著，并發(fā)癥發(fā)生率低，5年生存率較高，可達(dá)到較好的遠(yuǎn)期療效[6]。在單因素分析中，腫瘤位置、分化程度、TNM 分期、浸潤深度、環(huán)周切緣、脈管及神經(jīng)侵犯是影響直腸癌患者術(shù)后5年生存率的危險(xiǎn)因素。原因可能是TNM 分期越高，腫瘤浸潤深度越深，腫瘤的侵襲性更強(qiáng)，進(jìn)展速度更快，更容易擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致預(yù)后較差。組織分化越低，腫瘤生物學(xué)行為變化越明顯，導(dǎo)致腫瘤的再生能力更強(qiáng)，增殖速度更快，惡性生物學(xué)行為更明顯，最終影響預(yù)后[7]。浸潤深度、脈管及神經(jīng)侵犯等也提示不良預(yù)后，這類腫瘤存在手術(shù)較難根治的問題，一旦腫瘤浸潤穿透肌層，則容易從漿膜播散至淋巴結(jié)、血行，造成腫瘤轉(zhuǎn)移、侵襲等[8]。神經(jīng)侵犯提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后不良[9]。環(huán)周切緣陽性直接提示腫瘤灶切緣有殘留，復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移率高，預(yù)后差[10]。結(jié)腸癌周圍組織疏松、血運(yùn)豐富，手術(shù)部位較難顯露，術(shù)中腫瘤細(xì)胞易脫落種植，因此更易發(fā)生術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[11]。直腸癌周圍組織對(duì)機(jī)體影響小，預(yù)后相對(duì)更好[12]。Cox 多因素分析顯示，結(jié)腸癌、低分化、TNM 分期為Ⅲ期、浸潤深度為T3、環(huán)周切緣陽性、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯為影響直腸癌患者術(shù)后5年生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步說明上述因素是影響直腸癌患者術(shù)后5年生存率的高危因素，術(shù)后早期放化療，強(qiáng)化隨訪，對(duì)改善預(yù)后、延長生存時(shí)間有重要作用[13-14]。

綜上所述，影響結(jié)直腸癌患者術(shù)后5年生存率的危險(xiǎn)因素較多，TNM 分期越高、浸潤越深、低分化、脈管及神經(jīng)浸潤、環(huán)周切緣陽性等均可增加復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，從而影響預(yù)后。