曾仁洪，鄢月明，夏 明，余衛(wèi)鵬，解舉民*

(1.黃石有色醫(yī)院 外二科，湖北 黃石 435000；2.湖北理工學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，湖北 黃石 435003)

0 引言

國家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于2020年人口年齡結(jié)構(gòu)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，65歲及以上人口數(shù)為1.9億，占全國總?cè)丝跀?shù)的13.5%。數(shù)據(jù)表明，我國人口老齡化日漸嚴(yán)重，已經(jīng)進(jìn)入快速老齡化階段[1]。老齡化帶來的一個(gè)突出問題是骨質(zhì)疏松癥患病率明顯升高。2018年國家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，50歲以上人群的骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%，其中女性患者達(dá)到了32.1%，65歲以上女性患病率更是高達(dá)51.6%。骨質(zhì)疏松癥是吸煙、激素紊亂等危險(xiǎn)因子打破了骨重塑周期平衡而導(dǎo)致的一種以骨量及骨強(qiáng)度下降、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞為特征的疾病[2]。王彥鵬等[3]研究發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的主要患病因素包括年齡、性別和生活習(xí)慣。對于老年骨質(zhì)疏松患者來說，意外摔倒甚至簡單彎腰都可能導(dǎo)致胸腰椎骨折。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCF)是骨質(zhì)疏松患者常見的骨折類型。OVCF患者的椎體骨量下降，脆性增加，骨纖維結(jié)構(gòu)和骨小梁遭到了一定的破壞，臨床表現(xiàn)為胸腰背部疼痛、活動(dòng)受限、脊柱生理曲度改變等[4]。傳統(tǒng)手術(shù)治療方法風(fēng)險(xiǎn)較高，且療效不明顯[4]。目前，常見的臨床手術(shù)治療方法為經(jīng)皮椎體成形術(shù)(Percutaneous Vertebroplasty，PVP)和椎體后凸成形術(shù)(Percutanous Kyphoplasty，PKP)。PVP手術(shù)是通過影像引導(dǎo)，經(jīng)皮穿刺后向病變椎體內(nèi)注射骨水泥以增加椎體高度、強(qiáng)度及穩(wěn)定性；PKP手術(shù)是在PVP手術(shù)上發(fā)展出的一種新技術(shù)，在注射骨水泥前通過套管插入球囊，加壓擴(kuò)張后在椎體中形成腔體，使得球囊外周骨松質(zhì)更加緊密，有效恢復(fù)椎體高度，并減少骨水泥滲透率[5-6]。對于重度胸腰椎骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的老年患者，尤其是當(dāng)椎管后壁也被破壞時(shí)， PVP術(shù)加大了骨水泥滲透的概率，一旦骨水泥滲透，就會導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙、骨水泥肺栓塞，嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致心肺驟停和死亡[7]，保守治療需要長期臥床2～3個(gè)月，易引發(fā)肺部感染、褥瘡及深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量及生存質(zhì)量[8]。

PVP和PKP手術(shù)均可有效緩解老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折患者的疼痛，減輕功能障礙，并增加椎體高度，明顯縮短患者臥床時(shí)間，糾正后凸畸形[5]。但具體選擇哪種手術(shù)方式要根據(jù)患者的身體情況，PVP主要用于椎體血管瘤、骨髓瘤，PKP主要用于脊柱骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折。

本文分析患者PKP術(shù)前術(shù)后療效、臥床時(shí)間、并發(fā)癥等情況，以期為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折老年患者的治療提供參考與臨床指導(dǎo)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選擇黃石有色醫(yī)院在2018年12月—2021年10月期間收治的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折老年患者，采用PKP治療。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①骨質(zhì)疏松癥脊柱壓縮性骨折；②65歲以上；③手術(shù)方式為椎體后凸成形術(shù)。本研究納入76例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者，男23例，女53例(男∶女=1∶2.3)，平均年齡(72.0±9.2)歲，均對研究知情且同意。所有患者均有不同程度的胸腰椎壓痛、叩擊痛、活動(dòng)受限，以腰背部為主。其中，8例患者自身帶有其他疾病，需要分析其對手術(shù)的影響，另外68例病例則單純?yōu)樾匮祲嚎s性骨折。病變椎體包括胸椎32例，腰椎41例，胸腰椎2例，胸腰骶椎1例。

1.2 手術(shù)方法

待患者麻醉平臥后(76例患者的麻醉方法：單個(gè)及2個(gè)椎體選擇局麻加強(qiáng)化；2個(gè)椎體以上選擇全麻)，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，首先用克氏針定位受傷椎體棘突，G臂進(jìn)行定位受傷椎體椎弓根貓眼進(jìn)針點(diǎn)，調(diào)整至骨折椎體無“雙邊影”，即椎體終板與X線完全平行而成為“一線影”，同時(shí)兩側(cè)椎弓根的形狀對稱，并與棘突的間距相同(建議采用臨近正常椎體透視作為參考)。取受傷椎體脊柱旁切口大約1 cm，用穿刺針沿貓眼左側(cè)10點(diǎn)鐘位置、右側(cè)3點(diǎn)鐘位置(穿刺點(diǎn)為正位透視下椎弓根影外上緣)采用單側(cè)穿刺或雙側(cè)穿刺技術(shù)，以雙側(cè)穿刺為多，沿椎弓根穿刺進(jìn)入受傷椎體前1/4～1/3。用G臂證實(shí)穿刺針位置良好，沿穿刺針注入造影劑碘胺醇，查看有無滲漏，用明膠海綿經(jīng)穿刺針填塞防止?jié)B漏。穿刺完成后插入擴(kuò)張球囊，通過壓力注射器用造影劑逐漸擴(kuò)張球囊(側(cè)位透視下球囊的理想位置是位于椎體的前3/4處)，2個(gè)球囊定位點(diǎn)應(yīng)完全置入椎體。G臂透視嚴(yán)密監(jiān)視球囊擴(kuò)張情況，通常隨球囊的擴(kuò)張，壓力會逐漸回落，擴(kuò)張壓力最小值一般應(yīng)為250 psi，最大不超過300 psi。當(dāng)該側(cè)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達(dá)椎體上下終板時(shí)，應(yīng)停止加壓。調(diào)配骨水泥，將處于粥狀期的骨水泥吸入5 mL注射器中，透視下待骨水泥成拉絲期時(shí)，用5 mL注射器逐漸將骨水泥擠出(如骨水泥成牙膏條柱狀，則表明可注入椎體內(nèi))，注射時(shí)密切觀察骨水泥注入情況，待骨水泥干燥后退出球囊控制器，用明膠海綿止血，縫合傷口，術(shù)畢。通常每個(gè)椎體注入骨水泥的量因節(jié)段、個(gè)體及椎體壓縮程度而不同，一般胸椎2.5 mL、腰椎3.5 mL。對于壓縮明顯的椎體，需要注入的骨水泥量應(yīng)盡量減少，以免滲漏。手術(shù)中采用的椎體后凸成形套裝內(nèi)包含穿刺針、定位針、工作套管、球囊擴(kuò)張器等器械，植入體內(nèi)的材料為法國可透視型骨水泥。

1.3 術(shù)后處理

患者需要在術(shù)后第2 d穿戴腰帶下床適量活動(dòng)，需要進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療，以及對術(shù)后并發(fā)腰痛給予理療。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括圍手術(shù)期指標(biāo)、術(shù)前術(shù)后疼痛評分、活動(dòng)能力評估、肌力以及并發(fā)癥。①圍手術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間 (從手術(shù)切皮開始計(jì)時(shí)，到縫合完全為止)、術(shù)中出血量 (按照紗布浸濕、吸引器吸出血液總量進(jìn)行計(jì)算)、住院時(shí)間。②采用視覺疼痛模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)，評分時(shí)間點(diǎn)為：術(shù)前、術(shù)后第1 d和術(shù)后第4 d，隨訪方式：門診。③活動(dòng)能力評估采用日常生活能力(Activities of Daily Living，ADL)，據(jù)此可判斷是否需要安排護(hù)理、住院等。④肌力評分采用徒手肌力檢查(MMT)。MMT是一種廣泛應(yīng)用的診斷工具，可非常迅速地完成，不借助任何器材，靠檢查者使用雙手，憑借自身的技能和判斷力，通過觀察肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍及感覺肌肉收縮的力量。根據(jù)現(xiàn)行1983年美國醫(yī)學(xué)研究委員會(Medical Research Council，MRC)在Lovett肌力分級基礎(chǔ)上完善補(bǔ)充的M.R.C肌力分級標(biāo)準(zhǔn)，確定所檢查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗(yàn)，若P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期

術(shù)中出血量均在20 mL以內(nèi)，患者平均住院時(shí)間為(16.0±10.5) d。

2.2 術(shù)前、術(shù)后疼痛評分的比較

術(shù)前及術(shù)后VAS評分及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表1。術(shù)后第1 d疼痛評分平均降低了3.65，術(shù)后第4 d疼痛評分較術(shù)前平均降低了4.7，效果顯著。根據(jù)VAS標(biāo)準(zhǔn)，絕大部分患者出院時(shí)都已下降至1.5，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 術(shù)前及術(shù)后VAS評分及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.3 術(shù)前、術(shù)后活動(dòng)能力評估

術(shù)前、術(shù)后活動(dòng)能力評分及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表2 。術(shù)前由于胸腰痛的原因，患者活動(dòng)能力受限，術(shù)后患者活動(dòng)能力評分平均升高了39，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 術(shù)前、術(shù)后活動(dòng)能力評分及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.4 雙下肢肌力術(shù)前術(shù)后的比較

左、右肢肌力評分及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表3?；颊咝g(shù)前由于胸腰椎問題，肌肉力量減少，術(shù)后左肢肌力平均上升0.86，右肢肌力平均上升0.87，評分具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 左、右肢肌力評分及統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果

2.5 并發(fā)癥

術(shù)后76例患者中無1例出現(xiàn)切口感染、傷口紅腫及骨水泥滲出現(xiàn)象?；颊呔诿鞔_病理診斷后轉(zhuǎn)入專科病房進(jìn)行診療。術(shù)后有5例出現(xiàn)腰部疼痛和運(yùn)動(dòng)受限，繼續(xù)治療。

2.6 臨床結(jié)果

根據(jù)不同療效將76例行PKP手術(shù)的骨質(zhì)疏松癥胸腰椎骨折患者劃分為3類：①“明顯有效”，表示病變椎體大部分恢復(fù)正常，腰部無不適，完全或基本恢復(fù)功能；②“有效”，表示骨折愈合，腰痛基本消失，椎體外觀及形態(tài)較術(shù)前有所改善；③“無效”，表示局部疼痛無改善，局部畸形無變化，功能障礙仍存在[9]。76例中“明顯有效”52例，“有效”24例，住院天數(shù)(16.0±10.5) d，可見手術(shù)能夠有效恢復(fù)椎體高度，減少住院天數(shù)，明顯改善活動(dòng)受限。

在76例行PKP手術(shù)的骨質(zhì)疏松癥胸腰椎骨折患者中，選取其中2例患者術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)資料進(jìn)行分析?；颊?和患者2術(shù)前和術(shù)后CT分別如圖1～4所示。

(a) 椎體矢狀面 (b) T6病椎水平面 (c) 病椎旁椎體T9水平面

(a) 椎體矢狀面-1 (b) 椎體矢狀面-2 (c) 椎體冠狀面-1 (d) 椎體冠狀面-2

(a) 椎體矢狀面 (b) 椎體冠狀面

1)患者1，女，67歲。由圖1和圖2可知，患者T6，T8，T12椎體壓縮性骨折，T8病理性壓縮導(dǎo)致T9發(fā)生部分異常，患者1的T6和T8胸椎壓縮性骨折并骨質(zhì)疏松后凸畸形，腰椎椎管狹窄并骨質(zhì)疏松，T12壓縮性骨折術(shù)后并改變，左右肺受損，于T6，T8，T9處行PKP手術(shù)，術(shù)后CT顯示椎體高度、椎體后凸角度被有效修復(fù)同時(shí)骨水泥填充固定良好。

2)患者2，女，84歲。由圖3和圖4可知，患者CT掃描顯示L3椎體壓縮性骨折且橫突骨折、L4滑脫、腰椎失穩(wěn)，伴隨冠心病、心率失常等基礎(chǔ)病。于L3行PKP手術(shù)，術(shù)后CT顯示骨水泥灌注良好，無滲透出現(xiàn)，椎體高度有效恢復(fù)。

3 討論

OVCF是老年患者中最常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一，常引起急性或慢性胸背疼痛，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致脊柱畸形[10]。若延誤治療，會導(dǎo)致嚴(yán)重的身體疾病，包括背部疼痛、功能障礙、胸椎退行性變、食欲下降和脊髓壓迫，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良以及運(yùn)動(dòng)和感覺功能受損[11]。早期的治療往往以保守治療為主，當(dāng)其效果不佳時(shí)才進(jìn)行PKP或PVP手術(shù)。有數(shù)據(jù)表明老年患者的骨密度比年輕患者低，患有骨質(zhì)疏松癥時(shí)會使得骨折愈合更加緩慢。當(dāng)老年人選擇保守治療時(shí)，其臥床時(shí)間將會極大延長，骨密度可能會進(jìn)一步降低，從而加重骨質(zhì)疏松[12]。長期臥床增加了人力和物力的消耗，更容易引發(fā)肺部感染、褥瘡、下肢靜脈血栓等疾病，因此老年患者能完成保守治療的概率比PVP或PKP手術(shù)治療的概率低[13]。

本研究中76例患者術(shù)后胸腰部壓痛、活動(dòng)受限明顯改善，并且入院時(shí)間較短，于老人身體的承受范圍內(nèi)，治療效果顯著，與汪東[14]所回顧分析的150例老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折通過PKP手術(shù)的療效相似。在其治療過程中使用穿刺器經(jīng)過傷椎骨折區(qū)，使得高壓囊球進(jìn)入。囊球的擴(kuò)張會擠壓松質(zhì)骨，高度升高以達(dá)到正常高度，有效矯正后凸畸形，增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，取出囊球后形成完整空腔，使骨水泥分布均勻，同時(shí)減小骨水泥的泄露風(fēng)險(xiǎn)[15]。手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，但是可以進(jìn)行有針對性的預(yù)防。首先在影像儀器輔助下，穿刺過程盡可能精確，避免重復(fù)穿刺形成穿刺道進(jìn)而導(dǎo)致骨水泥流出；其次利用CT影像使球囊盡可能接近椎體中央，并且在接近上下終版時(shí)停止軟化擴(kuò)張，根據(jù)椎體骨折區(qū)決定進(jìn)入部位與深度。手術(shù)過程極其考驗(yàn)臨床醫(yī)師的操作能力、經(jīng)驗(yàn)以及影像學(xué)的技術(shù)運(yùn)用能力。謹(jǐn)慎小心是整個(gè)手術(shù)成功的關(guān)鍵[15]。

目前，OVCF治療方法有椎體成形術(shù)、椎體后凸成形術(shù)、SpineJack系統(tǒng)、射頻后凸成形術(shù)、Kiva系統(tǒng)、Sky經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)，其中Sky經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)和保守治療被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療，且Sky經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)可能是緩解疼痛、改善生活質(zhì)量、恢復(fù)椎體高度和后凸角最有效的干預(yù)措施，而射頻椎體后凸成形術(shù)可能是治療OVCF最安全的治療方法[16]。

PKP手術(shù)能迅速緩解疼痛，療效確切，明顯縮短臥床時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，迅速穩(wěn)定病情，改善椎體力學(xué)強(qiáng)度，對恢復(fù)椎體高度和脊柱后凸畸形的矯正有一定的效果，可以減少護(hù)理時(shí)間，是一種有效的微創(chuàng)治療方法。本研究對76例老年患者PKP手術(shù)分析回顧，以期為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折老年患者的治療提供臨床指導(dǎo)與參考。