李春華 ，滕兆哲

（1.廣西民族大學(xué)，廣西壯族自治區(qū) 南寧 530006；2.北京大學(xué)，北京 100871）

近年來(lái)，我國(guó)“老齡化”與“高齡老齡化”現(xiàn)象日趨嚴(yán)重，失能老人的數(shù)量也將隨之增加。與傳統(tǒng)的“因病致貧”模式不同，失能老人通過(guò)增加家庭成員的看護(hù)壓力給家庭帶來(lái)了更大的負(fù)擔(dān)。相應(yīng)地，與醫(yī)療保險(xiǎn)主要以保障投保人治病能力為目的不同，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)側(cè)重于解決失能老人的護(hù)理問(wèn)題，是對(duì)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充。

自2016年我國(guó)人力資源社會(huì)保障部開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)以來(lái)，目前共有49個(gè)城市實(shí)行了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，其中首批15個(gè)城市，2020年擴(kuò)展為49個(gè)。2021年4月，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)聯(lián)合20個(gè)部門印發(fā)了《國(guó)家基本公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（2021年版）》，指出需要為 65 歲及以上的老年人提供能力綜合評(píng)估，并為經(jīng)認(rèn)定生活不能自理的經(jīng)濟(jì)困難老年人提供護(hù)理補(bǔ)貼，明確要求各地人民政府確認(rèn)當(dāng)?shù)氐脑u(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。因此，如何健全失能評(píng)估認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)體系，便是各試點(diǎn)在推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的過(guò)程中需要研究的重要問(wèn)題之一。

1 各地失能老人標(biāo)準(zhǔn)介紹及優(yōu)劣分析

1.1 國(guó)外失能老人評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

相對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)設(shè)立起步較晚的中國(guó)，國(guó)外部分發(fā)達(dá)國(guó)家在早期已對(duì)失能標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了探索，日本厚生勞動(dòng)省制定了全國(guó)統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷，用于進(jìn)行介護(hù)申請(qǐng)時(shí)的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。該項(xiàng)問(wèn)卷中，不僅包含失能老人的身體機(jī)能/起居動(dòng)作與生活能力的評(píng)估，亦兼顧了認(rèn)知能力、精神/行動(dòng)障礙和社會(huì)生活適應(yīng)性方面的內(nèi)容。德國(guó)早在20世紀(jì)時(shí)期就對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度進(jìn)行探索，其準(zhǔn)入門檻要求申請(qǐng)人由于個(gè)人身體或者精神方面因素而需要飲食、衛(wèi)生、行動(dòng)、家務(wù)四個(gè)方面中至少兩項(xiàng)協(xié)助至少六個(gè)月或以上。而在評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)方面，德國(guó)制定了全國(guó)統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，包含認(rèn)知與溝通能力、心理和行為、自我照顧能力、活動(dòng)、疾病相關(guān)管理、家務(wù)活動(dòng)、社會(huì)接觸等方面的新標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 國(guó)內(nèi)失能老人評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 各地對(duì)于評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的探索

據(jù)2021年第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，南通市、成都市、青島市和濟(jì)南市的老齡化率均超過(guò)了深度老齡化水平線，位居全國(guó)前列。同時(shí)，成都市作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)第一批試點(diǎn)城市之一，在失能標(biāo)準(zhǔn)制定的探索過(guò)程中亦有豐富的經(jīng)驗(yàn)。因此文章以上述四個(gè)城市作為案例，分析四個(gè)城市的失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)并從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為廣西南寧市城鎮(zhèn)失能老人評(píng)估認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的制定和完善提供參考。

1.2.1.1 南通市

南通市作為我國(guó)首批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的城市之一，經(jīng)過(guò)多年的探索，已形成一套獨(dú)特的“南通模式”。南通市使用Barthel量表對(duì)身體能力進(jìn)行測(cè)評(píng)，通過(guò)得分來(lái)區(qū)分中度失能與重度失能，使用MMSE量表進(jìn)行智力測(cè)試，評(píng)估老人的失智狀況。

1.2.1.2 青島市

青島市早在2012年時(shí)就頒布了《關(guān)于建立長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)（試行）》，初步建立了青島市護(hù)理保險(xiǎn)體系，將老年護(hù)理、家庭病床與醫(yī)療專護(hù)業(yè)務(wù)從醫(yī)保項(xiàng)目中劃出。2017年起，青島市率先嘗試將重度失智老人納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的保障范圍，2020年將評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步細(xì)化，在失能方面的評(píng)估過(guò)程中除了使用Barthel量表以外，還結(jié)合失能老人的精神狀態(tài)、感知與溝通能力和社會(huì)參與能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.1.3 成都市

成都市的失能評(píng)估體系與青島市類似。2019年8月成都市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布《成都市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)成人失能綜合評(píng)估規(guī)范》。與青島市不同，成都市對(duì)認(rèn)知功能障礙的失能老人提供了更詳細(xì)的評(píng)測(cè)表，且將不同表之間的交叉項(xiàng)目進(jìn)行復(fù)核，不同量綱之間的分值以高分為準(zhǔn)，加強(qiáng)了嚴(yán)格性；并以其測(cè)評(píng)結(jié)果作為認(rèn)定精神狀態(tài)中度及重度缺損的重要依據(jù)，進(jìn)一步改善了評(píng)估體系的精確性；在失能評(píng)估的申請(qǐng)方面，使用Katz量表作為自測(cè)方式，設(shè)立了初步的準(zhǔn)入門檻。

1.2.1.4 濟(jì)南市

雖然濟(jì)南市是全國(guó)第二批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，但早在2012年，濟(jì)南市政府便印發(fā)了《濟(jì)南市“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》。2019年起，濟(jì)南市開始施行為期五年的《濟(jì)南市職工長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，該方案對(duì)Barthel量表內(nèi)的洗澡與梳洗修飾兩項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)跨度進(jìn)行了細(xì)分，由原來(lái)的兩檔細(xì)化為三檔，增強(qiáng)了評(píng)定的精確性。

表1整理和對(duì)比了上述四個(gè)城市失能認(rèn)定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容中所包含的項(xiàng)目。從表1中不難看出，ADL項(xiàng)目是失能評(píng)估環(huán)節(jié)中的基礎(chǔ)項(xiàng)目，而隨著時(shí)間的推移，大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)將精神狀態(tài)項(xiàng)目納入了評(píng)估體系中。相比之下，感知覺(jué)與溝通能力以及社會(huì)參與相關(guān)能力評(píng)估的普及程度并不高。

表1 四個(gè)城市評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容比較

除了應(yīng)用較多的Barthel量表及Katz量表以外，PULSES評(píng)定表與FIM評(píng)定表也是進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力評(píng)定過(guò)程中的常用手段。PULSES評(píng)定表主要包含了對(duì)于部分慢性疾病的狀況評(píng)估，適用于患有慢性病或有類似病史的老年人。FIM評(píng)定表相較于Barthel量表則加入了部分認(rèn)知功能的評(píng)估，且該評(píng)定表對(duì)于依賴性的分級(jí)更加細(xì)致。這兩類量表都可以作為評(píng)估過(guò)程中考慮使用的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 國(guó)家統(tǒng)一試行標(biāo)準(zhǔn)的出臺(tái)

各地評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的差異性雖然滿足了當(dāng)?shù)貙?shí)際經(jīng)濟(jì)與社會(huì)環(huán)境的需要，但我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)缺乏全國(guó)統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，不利于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的推廣。因此2021年7月16日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室與民政部辦公廳聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)<長(zhǎng)期護(hù)理失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）>的通知》?！锻ㄖ分芯烷L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的評(píng)估體系給出了一套較為完善的試行評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，包含了對(duì)評(píng)估對(duì)象日常生活活動(dòng)、認(rèn)知、感知覺(jué)與溝通能力等方面能力的考查，將失能等級(jí)分為六個(gè)級(jí)別。在事前篩查方面，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)在機(jī)構(gòu)評(píng)估環(huán)節(jié)前加入了自測(cè)表，提高了評(píng)估效率。

2 南寧市的失能評(píng)估現(xiàn)狀及待改進(jìn)之處

2020年，南寧市成為全國(guó)第二批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，2021年2月，南寧市醫(yī)療保障局下發(fā)《南寧市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能評(píng)估管理辦法（試行）》。該《辦法》中對(duì)于失能評(píng)估的申請(qǐng)人要求提交《Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表》，即使用Katz量表自測(cè)結(jié)果為E級(jí)及以上的失能人員將被列為建議重度失能評(píng)估人群，可以進(jìn)行下一階段的準(zhǔn)入評(píng)估，該門檻在一定程度上提高了評(píng)估工作的效率。同時(shí)，在通過(guò)了自評(píng)環(huán)節(jié)之后，承辦機(jī)構(gòu)的管理方將從評(píng)估員名單中隨機(jī)抽取兩名評(píng)估員，并從機(jī)構(gòu)方派遣一名員工，以Barthel量表為標(biāo)準(zhǔn)開展現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估，同時(shí)若對(duì)評(píng)估結(jié)果有異議，可申請(qǐng)復(fù)核，在一定程度上減少了評(píng)估員的主觀判斷對(duì)評(píng)估結(jié)果造成的偏差，可操作性較強(qiáng)，也收到了一定的成效。然而，相較于其他地區(qū)的做法，南寧市在以下兩個(gè)方面仍有改進(jìn)的空間。

首先，當(dāng)前南寧市暫未將失智老人納入保障范圍，但鑒于老年人的精神狀態(tài)及社交能力在一定程度上同樣影響著老年人的日常生活質(zhì)量，因此在失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)中可以將其他城市所用量表中涉及到的精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通及社會(huì)參與等因素綜合考慮進(jìn)體系中。為此可在Barthel量表之后加入部分MMSE量表內(nèi)容，以初步判斷申請(qǐng)人的精神狀況。

其次，如前文所言，Katz量表的自評(píng)項(xiàng)目中缺乏IADL項(xiàng)目，這是老年人主要的失能項(xiàng)目，也是其與Barthel量表的主要區(qū)別。使用Katz量表進(jìn)行自測(cè)不僅無(wú)法盡可能反映申請(qǐng)人的失能狀態(tài)，兩者差異的存在也會(huì)使得申請(qǐng)人對(duì)于前后不一致性的質(zhì)疑。功能獨(dú)立性評(píng)定量表（FIM量表）中包含了運(yùn)動(dòng)能力與認(rèn)知功能兩大項(xiàng)內(nèi)容，其中運(yùn)動(dòng)能力里不乏IADL項(xiàng)目，在彌補(bǔ)了Katz量表短板的同時(shí)還考慮到了申請(qǐng)人的精神狀態(tài)，可以考慮使用FIM量表替代Katz量表作為自我測(cè)評(píng)環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)。雖然FIM量表的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于細(xì)化，對(duì)于非專業(yè)人士在操作過(guò)程中顯得較為復(fù)雜，但由于本次試點(diǎn)范圍是南寧市城鎮(zhèn)職工，受教育程度較農(nóng)村居民要高，因此在實(shí)際運(yùn)用過(guò)程中可以嘗試推廣。各類評(píng)估量表優(yōu)劣比較如表2所示。

表2 各類評(píng)估量表優(yōu)劣比較

2021年頒布的國(guó)家試行標(biāo)準(zhǔn)提出了“原則上自本通知印發(fā)之日起兩年內(nèi)統(tǒng)一到《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》上來(lái)”的要求，同時(shí)“試點(diǎn)城市可根據(jù)試點(diǎn)實(shí)際情況，對(duì)《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行細(xì)化完善”，這留給了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度起步晚的城市一定的時(shí)間來(lái)完善基礎(chǔ)設(shè)施，推廣“長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)”制度。南寧市作為第二批長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市，制度推行較晚，基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，評(píng)估人員及護(hù)理人員缺乏，難以直接到達(dá)試行標(biāo)準(zhǔn)的要求。因此，南寧市可充分利用兩年的緩沖期，通過(guò)“分兩步走”的方式，逐步與全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。第一階段為制度的推廣階段，該階段主要以宣傳和適應(yīng)為主，將長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度納入基礎(chǔ)社會(huì)保障體系，使之逐漸成為人們認(rèn)可的“第六險(xiǎn)”。在該階段中，廣西的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)可注重于日常生活活動(dòng)能力項(xiàng)目的評(píng)定，且該階段應(yīng)加入自評(píng)環(huán)節(jié)，以助于申請(qǐng)人初步了解評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)在一定程度上降低評(píng)估的工作壓力，利于評(píng)估工作的開展。對(duì)于其他方面能力的評(píng)價(jià)，可參考其他城市的做法，先將精神方面的評(píng)估納入評(píng)估工作的范圍中，同時(shí)在兩年的時(shí)間里迅速培育專業(yè)的評(píng)估人員以及完善配套護(hù)理設(shè)施，為下一階段政策的推廣打下人員及物質(zhì)基礎(chǔ)。第二階段是政策的全面實(shí)行階段。通過(guò)兩年的推廣后，擴(kuò)大保障范圍，逐步將保障人群擴(kuò)大到城鄉(xiāng)居民。同時(shí)，進(jìn)一步完善評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，全面對(duì)接國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，將感知覺(jué)、溝通及社會(huì)參與能力納入評(píng)估體系中。最后，將失智老人納入保障范圍，進(jìn)一步讓更多有需要的人享受到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)帶來(lái)的福利。

3 結(jié)語(yǔ)

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為應(yīng)對(duì)老齡化現(xiàn)象的關(guān)鍵政策，是經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)定運(yùn)行的重要保障。廣西的經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)落后，社會(huì)保障機(jī)制對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)安定顯得尤為重要。文章通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外其他地區(qū)及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的失能老人評(píng)估認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)體系進(jìn)行比較分析，提出對(duì)南寧乃至廣西老年人失能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的幾點(diǎn)建議。

一是綜合生理及心理狀況進(jìn)行考量。早期的試點(diǎn)城市對(duì)于失能的評(píng)估主要集中在生理因素方面，對(duì)于心理因素的考察僅限于失智的評(píng)估中。但隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展及人際交往的需要，簡(jiǎn)單的生理健康已無(wú)法涵蓋所有日常生活活動(dòng)能力，對(duì)老年人的心理狀況納入失能老人的評(píng)估范圍是有必要的?？紤]到廣西的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展處于起步階段，各項(xiàng)評(píng)估工作尚處在探索的過(guò)程，實(shí)踐能力有限，因此在初期可以考慮僅在參考相關(guān)精神測(cè)量表（如MMSE量表）的考察內(nèi)容后，將相關(guān)精神狀態(tài)納入失能老人評(píng)估的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)中，到后期政策及其配套設(shè)施相對(duì)成熟之后再向更廣泛的維度擴(kuò)展。并在初期結(jié)合精神測(cè)量表的結(jié)果，對(duì)照護(hù)等級(jí)及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行區(qū)分，可以在確保照護(hù)水平的前提下，減少照護(hù)壓力，利于基礎(chǔ)設(shè)施薄弱及照護(hù)人員缺乏的地區(qū)政策起步推廣。

二是優(yōu)化并統(tǒng)一失能評(píng)估的得分標(biāo)準(zhǔn)。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)落地實(shí)踐的過(guò)程中，評(píng)分跨度大，賦分界定難是一大難題。其中包括評(píng)估員主觀因素的影響，以及評(píng)分量表設(shè)置這一客觀因素的影響。對(duì)于前者，需要在評(píng)估員資格選拔方面進(jìn)行門檻設(shè)置，選擇高素質(zhì)的專業(yè)評(píng)估員，或者對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，或者采用評(píng)估員小組綜合評(píng)分方法，減少人為主觀因素的影響。對(duì)于后者，可以通過(guò)細(xì)化分?jǐn)?shù)檔次在一定程度上減小此類問(wèn)題的發(fā)生。同時(shí)，對(duì)于自評(píng)與機(jī)構(gòu)評(píng)估的內(nèi)容，在考慮非專業(yè)人士操作性的同時(shí)，還需注意兩者標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一性，在評(píng)估涉及內(nèi)容的大類中不宜有較大出入。