劉 丹 劉 洋 王潔雪

(四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院舒適治療中心，四川省成都市 610041)

【提要】 牙科恐懼癥是一種人們在接受口腔診療和護理時出現(xiàn)的疾病，常阻礙臨床治療和護理工作的開展。本文就牙科恐懼癥的發(fā)病狀況、對健康的危害、診斷、病因和治療方面的研究進展做一綜述，以期為臨床工作和疾病研究提供參考。

牙科恐懼癥又稱牙科焦慮癥，是患者在牙科診療過程中產(chǎn)生的一種持續(xù)性的過度恐懼?；颊呖梢蜓揽瓶謶职Y對牙科診療產(chǎn)生不同程度的抵觸，輕者可出現(xiàn)煩躁不安等心理狀態(tài)，嚴(yán)重者可能會拒絕接受治療，更有甚者可能會因此產(chǎn)生嚴(yán)重的痛苦。美國精神病學(xué)協(xié)會將牙科恐懼癥歸為特定恐懼癥類型[1]。牙科恐懼癥不僅會增加診療工作的難度，而且嚴(yán)重時會影響患者的治療效果。近年來隨著舒適診療的興起，牙科恐懼癥再次受到重視。本文就牙科恐懼癥的發(fā)病狀況、對健康的危害、診斷、病因及治療等方面做一綜述，以期為臨床工作和疾病研究提供參考。

1 牙科恐懼癥的概況

1.1 牙科恐懼癥的發(fā)病狀況 因統(tǒng)計方法、地域等因素的不同，目前相關(guān)研究所報告的牙科恐懼癥的發(fā)生率略有差異，但總體來說，成人牙科恐懼癥的發(fā)生率約為15%，而青少年和兒童的發(fā)生率為5%～20%[1]，青少年和兒童牙科恐懼癥的發(fā)生率顯著高于成人，且大多數(shù)患牙科恐懼癥的成人均在其童年或青春期產(chǎn)生過牙科恐懼癥的類似癥狀[2]。由于恐懼，患有嚴(yán)重牙科恐懼癥的兒童和青少年可能盡量避免去醫(yī)療機構(gòu)接受牙科治療，故實際的發(fā)生率可能被低估[3]。

1.2 牙科恐懼癥對健康的危害 牙科恐懼癥可影響口腔健康，并進一步影響身心健康，降低患者的生活質(zhì)量。Guentsch等[4]的一項橫斷面研究顯示，牙科恐懼癥會增加成人患齲齒和牙齦炎的風(fēng)險，且牙科恐懼癥患者的患齲后充填率較低。Luoto等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，牙科恐懼癥患者因?qū)ρ揽浦委熯^程產(chǎn)生恐懼，而出現(xiàn)羞愧、焦慮等一系列負(fù)面情緒，并將這些負(fù)面情緒帶入日常社會生活，進而導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降。Cohen等[6]研究了牙科恐懼癥對患者日常生活的影響，發(fā)現(xiàn)牙科恐懼癥對患者的不良影響是廣泛的，可包括生理、認(rèn)知、行為、健康、社會生活等多個方面。

2 牙科恐懼癥的診斷

目前評估牙科焦慮、診斷牙科恐懼癥的方法主要有兩種：(1)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員使用評分量表進行評估。專業(yè)人員對患者接受牙科治療時表現(xiàn)出的特定破壞性行為進行觀察并給予行為評級，由此評估患者牙科焦慮的程度[1]。(2)自我報告。兒童恐懼調(diào)查表牙科分量表(Children′s Fear Survey Schedule-Dental Subscale，CFSS-DS)是評估青少年牙科焦慮程度最常用的自我報告方法之一。CFSS-DS包括看到牙醫(yī)、看到醫(yī)生、注射、口腔檢查、張口、陌生人觸碰、被人注視、牙科鉆、看到牙科鉆、聽到牙科鉆的聲音、器械進入口內(nèi)、窒息、不得不去醫(yī)院、穿白大褂者、由護士清潔牙齒15個評價項目，每個項目按“完全不害怕”“有點害怕”“相當(dāng)害怕”“很害怕”“非常害怕”評為1分、2分、3分、4分、5分，最終根據(jù)總分(15～75分)對患者的牙科恐懼程度進行評估，總分>39分即可診斷為牙科恐懼癥[7-8]。牙科恐懼癥的診斷和評估對于后續(xù)的牙科治療具有重要的指導(dǎo)意義，但是單獨使用上述兩種方法中的一種方法進行評估常具有一定的片面性，因此專業(yè)人員評估結(jié)合患者自我報告是牙科恐懼癥評估和診斷的更優(yōu)選擇。

3 牙科恐懼癥的病因

3.1 牙科就診經(jīng)歷 以往牙科方面的疼痛經(jīng)歷或不良的牙科就診經(jīng)歷常常會使患者再次就診時產(chǎn)生緊張、恐懼。相對于未有過牙科就診經(jīng)歷的患者，有過往牙科就診經(jīng)歷的患者在牙科就診時常表現(xiàn)出更嚴(yán)重的焦慮程度[9]。Dou等[10]對不可復(fù)性牙髓炎患者進行分析，發(fā)現(xiàn)接受治療前和最近一次牙科治療時的疼痛經(jīng)歷是影響患者牙科就診時焦慮程度的重要因素，而在治療過程中，創(chuàng)傷性手術(shù)則會進一步加重患者的焦慮程度，并導(dǎo)致牙科恐懼癥的發(fā)生率增高。

3.2 牙科就診環(huán)境 牙科的就診環(huán)境常增加患者的焦慮和恐懼。在陌生的就診環(huán)境中，治療儀器、血液、難聞的氣味、看到牙科鉆和聽到牙科鉆的聲音、看到注射針等因素常增加患者的焦慮和對疼痛的恐懼[11]。此外，就診前候診室中的等待時間也可對患者產(chǎn)生影響，等待時間更長的患者牙科焦慮水平越高[12]。

3.3 患者家庭因素 兒童和青少年的牙科恐懼癥和牙科焦慮常受其父母、兄弟姐妹等家庭成員的影響。Wu等[13]調(diào)查了香港405名9～13歲的兒童及其父母、家庭情況，發(fā)現(xiàn)有兄弟姐妹的兒童的牙科焦慮程度較獨生子女更嚴(yán)重，且更容易患牙科恐懼癥，而單親家庭的兒童的牙科焦慮程度較核心家庭的兒童更低。McNeil等[14]對350名11～17歲的青少年和515名父母進行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)青少年牙科恐懼癥與自身對疼痛的恐懼及其父母的牙科恐懼癥有關(guān)，這一結(jié)果提示牙科恐懼癥可能存在代際傳遞。

3.4 患者個人因素 性別、年齡、心理狀態(tài)、磨牙癥等患者的個人因素也是牙科恐懼癥的影響因素[15]。

3.4.1 性別：有研究表明，牙科就診時，女性相較于男性更易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，其主要表現(xiàn)為害怕張開嘴、害怕面對陌生的牙醫(yī)、害怕窒息等，且隨著年齡的增長，女性的這一焦慮程度會逐漸增加，并在35～44歲時達(dá)到頂峰[16]。

3.4.2 年齡：兒童和青少年通常比成人更易受到牙科恐懼癥的困擾。Grisolia等[17]發(fā)現(xiàn)，相對于青少年，牙科恐懼癥在學(xué)齡前兒童和學(xué)齡期兒童中更為普遍，學(xué)齡前兒童和學(xué)齡期兒童牙科恐懼癥的發(fā)生率分別為36.5%和25.8%，明顯高于青少年的13.3%。

3.4.3 心理狀態(tài)：有研究表明，壓力、抑郁、恐懼、社交恐懼癥及其他與恐懼相關(guān)的生理感覺均可能與牙科恐懼癥有關(guān)，焦慮和抑郁癥患者常表現(xiàn)出更嚴(yán)重的牙科恐懼，而女性相對男性更易受到這些負(fù)面情緒的影響，因此更易患牙科恐懼癥[18]。

3.4.4 磨牙癥：磨牙癥是一種有害的、非生理性的牙齒接觸，常表現(xiàn)為白天無意識緊咬牙或夜間磨牙，造成牙體組織的磨損。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，磨牙癥與牙科恐懼癥之間存在顯著關(guān)聯(lián)，其原因可能是磨牙癥患者常具有較高的情緒壓力和對負(fù)面情緒有更高的敏感性[19]。

4 牙科恐懼癥的治療

牙科恐懼癥給臨床工作帶來較大阻礙，其危害主要表現(xiàn)為患者就診率降低、醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)生工作效率降低及醫(yī)患關(guān)系惡化[20]。因此，對牙科恐懼癥進行正確的干預(yù)十分必要。目前牙科恐懼癥主要的治療方法可大致分為藥物治療、心理治療、音樂治療、虛擬現(xiàn)實治療、動物輔助治療等。

4.1 藥物治療 藥物治療是通過使用鎮(zhèn)靜類或麻醉類藥物減輕患者焦慮和恐懼情緒，從而使患者能夠配合并順利完成牙科治療的一種方式。目前牙科治療中最常用的麻醉類藥物是笑氣。笑氣學(xué)名為一氧化二氮，是目前可溶性最小、起效最快的藥物之一。笑氣可通過面罩吸入的方式給藥，吸入后可快速產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和使人放松的作用[21]，臨床牙科治療中常使用笑氣吸入結(jié)合局部麻醉藥物注射的方法。笑氣最常見的副作用為惡心和嘔吐，嚴(yán)重者可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害[22]，因此在使用時須嚴(yán)格按照規(guī)定選擇給藥濃度。Kharouba等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，患者使用50%濃度的笑氣時未出現(xiàn)不良事件，而將笑氣使用濃度提升至60%或70%時，部分患者開始出現(xiàn)惡心、嗜睡、血氧飽和度下降、進入深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)等不良反應(yīng)，且增加呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生風(fēng)險。

除笑氣外，牙科臨床上常用的藥物還包括安定、咪達(dá)唑侖、七氟烷等[24-25]。de Moares等[25]比較了安定、咪達(dá)唑侖和笑氣3種鎮(zhèn)靜藥物在第三磨牙拔除術(shù)患者中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)這3種鎮(zhèn)靜藥物在焦慮控制方面均表現(xiàn)出有效性，但3種藥物在焦慮控制方面的應(yīng)用效果沒有明顯差異。然而，在臨床工作中，由于不同患者對不同藥物的敏感和耐受性不同，故醫(yī)生應(yīng)注意靈活選擇合適患者的藥物，且多種藥物相互配合使用，才能達(dá)到最佳療效。

4.2 心理治療 心理治療即應(yīng)用心理學(xué)的技巧對患者進行誘導(dǎo)，從而使其能夠自主放松，減輕焦慮和恐懼，配合完成牙科治療。有學(xué)者認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)過分強調(diào)鎮(zhèn)靜類藥物在牙科恐懼癥中的作用，而低估了心理學(xué)治療方法的效果，藥物治療只能提供短暫的鎮(zhèn)靜作用，而心理治療具有更好的患者接受度，能幫助患者從根本上克服恐懼，并能自主地面對今后的牙科治療，具有廣闊的應(yīng)用前景和研究價值[26]。目前心理治療主要包括行為矯正法和認(rèn)知行為法兩種[27]。

行為矯正法是通過一些方法來矯正患者的不良行為，從而使患者克服恐懼和焦慮的方法。分散注意力法是常見的方法之一，即通過一些主動的方法(如玩玩具和游戲)或被動的方法(如播放音樂和視頻)使患者有限的注意力超負(fù)荷，從而將患者的注意力從不愉快的刺激中轉(zhuǎn)移開，該方法具有安全性較高、成本低的優(yōu)點[28]。此外，行為矯正法還包括建立行為管理模型[29]、心理催眠法、脫敏法等[27]。

認(rèn)知行為法是指通過改變患者的認(rèn)知和行為來改善患者身體或情緒問題的方法，該方法可通過生物反饋、放松、暴露和認(rèn)知重組4種手段來實現(xiàn)。生物反饋是通過監(jiān)測設(shè)備為患者實時提供與特定癥狀相關(guān)的生物反應(yīng)的信息；放松是通過指導(dǎo)患者放松身體來改善各種癥狀，如肌肉放松和呼吸訓(xùn)練；暴露是將患者暴露在恐懼的物體或情境中，以減少其回避行為；認(rèn)知重組是指導(dǎo)患者識別和修改與情緒和行為問題相關(guān)的不良思想。認(rèn)知行為法可有效改善牙科恐懼癥患者的焦慮程度，減少其對牙科就診的恐懼，且對中度焦慮患者的治療效果更好，同時還可改善包括顳下頜關(guān)節(jié)病、灼口綜合征等多種口腔問題[30]。

4.3 其他療法

4.3.1音樂治療：音樂具有明確的抗焦慮效果，而音樂對于牙科恐懼癥同樣具有積極作用。音樂能夠掩蓋可增強恐懼感的噪音，從而使患者被動地分散注意力。選擇患者偏好的音樂，在牙科治療開始前就進行音樂干預(yù)，保證足夠的音樂收聽時間，以及由專業(yè)的音樂治療師提供干預(yù)，均能優(yōu)化音樂在牙科恐懼癥患者中的抗焦慮效果[31]。Aravena等[32]比較了不同頻率的音樂對牙科恐懼癥患者的影響，發(fā)現(xiàn)在42例中等焦慮的拔牙患者中，進行音樂干預(yù)的患者的焦慮水平比未進行音樂干預(yù)的患者更低，且432 MHz頻率的音樂的抗焦慮效果比440 MHz頻率的音樂更佳。

4.3.2 虛擬現(xiàn)實技術(shù)治療：虛擬現(xiàn)實技術(shù)是通過計算機技術(shù)生成三維環(huán)境創(chuàng)造出一種用戶沉浸感，具有相當(dāng)?shù)奈徒换バ浴＝陙?，其作為一種分散注意力的有效工具受到越來越多關(guān)注。虛擬現(xiàn)實技術(shù)可減輕牙科就診患者的疼痛感，有效改善患者的焦慮和恐懼情緒[33]。Shetty等[34]調(diào)查了120例接受有創(chuàng)牙科手術(shù)的患兒，發(fā)現(xiàn)使用虛擬現(xiàn)實技術(shù)能顯著降低患兒的疼痛感知和焦慮水平。

4.3.3 動物輔助治療：動物，尤其是狗，參與醫(yī)療活動已被證明可以改善患者的身心健康。Cruz-Fierro等[35]采用治療狗陪伴法幫助12名成年人完成牙科治療，結(jié)果顯示干預(yù)期間患者的血壓和焦慮水平下降，同時患者對牙醫(yī)的看法也有所改善。但是目前關(guān)于動物輔助治療牙科恐懼癥的研究仍較有限，而且存在感染及其他健康風(fēng)險，因此是否值得推廣仍有待進一步研究。

5 小 結(jié)

牙科恐懼癥作為牙科治療伴隨的常見問題，多發(fā)生于兒童和青少年，如不干預(yù)可能會對患者的口腔甚至全身健康產(chǎn)生嚴(yán)重危害，因此應(yīng)當(dāng)受到牙科醫(yī)生的重視。由于牙科恐懼癥的病因多樣，其治療方式應(yīng)因人而異。目前藥物治療結(jié)合心理治療是主流的治療方式，但仍需醫(yī)生正確評估患者的情況后選擇合適的治療方式對患者進行干預(yù)。音樂治療、虛擬現(xiàn)實技術(shù)治療、動物輔助治療等方法已在牙科恐懼癥治療中展現(xiàn)出一定的積極作用，但要科學(xué)地應(yīng)用和推廣這些技術(shù)，仍須進一步研究。隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式和口腔舒適診療的發(fā)展，牙科恐懼癥必將受到更多口腔醫(yī)生的重視。