陳雪平，王妙華，虞露長

(福建省龍巖市中醫(yī)院，福建 龍巖 364000)

過敏性鼻炎(Allergic rhinitis，AR)好發(fā)于秋冬季節(jié)[1～2]。借勢于“春夏養(yǎng)陽”的思想，冬病夏治以夏至為標(biāo)志性時間節(jié)點，最佳時間是治療的關(guān)鍵。“三伏灸”是中醫(yī)治未病及時間治療學(xué)思想的體現(xiàn)，三伏天作為一年之中天氣最熱、陽氣最盛的時期，常被選擇用以治療秋冬的好發(fā)病。我科臨床上在三伏天時期治療AR患者后取得滿意結(jié)果，但對于具體治療時間仍存疑，因此課題根據(jù)治療時機(jī)的選擇進(jìn)行分組研究，以尋求最佳治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取龍巖市中醫(yī)院針灸科門診接受三伏灸(2017年～2018年)的符合入選標(biāo)準(zhǔn)的AR患者，根據(jù)辨證情況分配為治療組及對照組，各100例。中途退出本研究而脫落者共17例，治療組9例，對照組8例，最后納入的有效病例為治療組91例(辛日組31例、癸日組30例、己日組30例)，對照組92例。兩組一般資料比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證分類

參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科常見病診療指南》[4]的診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)及中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在25歲～50歲之間；③本人自愿參加此次課題研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合西醫(yī)或中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②有嚴(yán)重原發(fā)疾病、精神類疾病及傳染病者；③正處于發(fā)燒或感染期；④妊娠和哺乳期婦女；⑤治療部位有皮膚受損者。

2 治療方法

2.1 灸療用具

①生姜：選用形狀、大小相似的新鮮生姜，切成厚薄均勻的圓形小片，厚度0.3 cm～0.5 cm，直徑1 cm。②艾炷：將艾絨做成大小相似的圓錐形，底面直徑約0.8 cm，高度約2 cm。③藥方：統(tǒng)一擬定中藥配方，藥物組成：白芥子344 g，元胡688 g，甘遂344 g，細(xì)辛344 g，肉桂86 g，生附子172 g，苦參516 g，共2.5 kg。將每味中藥研磨成粉，用姜水調(diào)和成糊狀，用模具制成大小相同的藥餅。④膠布、酒精、火柴等，均由龍巖市中醫(yī)院提供。

2.2 具體操作方法

囑患者放松身體，選取俯臥位，暴露背腰部，分別選取大椎，雙側(cè)肺俞、脾俞、腎俞。首先在穴位上放置生姜片，隨后在生姜片上放置艾炷，點燃艾炷，即行隔姜灸操作，艾炷燃盡后即刻更換下一個艾炷，以3炷為1次治療。三炷燃盡后，在施灸穴位上，貼敷藥餅，用膠布固定，敷貼時間按個體差異，定為4 h～6 h，并告知注意事項。

2.3 對照組

逢庚日治療，共3次。

2.4 治療組

①逢辛日治療，共3次；②逢癸日治療，共3次；③逢己日治療，共3次。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

①主要觀察指標(biāo)：鼻癥狀總積分表(TNSS)，由鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏四個癥狀構(gòu)成，每個癥狀均分為5個等級，由輕至重分別為：0：無癥狀，1：輕微，2：中度，3：較重，4：非常重。鼻癥狀總分最高可達(dá)16分。②次要評價指標(biāo)：鼻伴隨癥狀總分表(TNNSS)，按癥狀有無得分：0：無，1：有，共有5個癥狀分別為鼻涕從咽部流過、流淚、鼻或眼部疼、或口腔上顎疼痛、頭痛。最高分可達(dá)5分。③鼻結(jié)膜炎生命質(zhì)量調(diào)查問卷(RQLQ)，總共24項提問分為7個維度，最終結(jié)果記為每個維度評分之和，總分達(dá)144分。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[5～6]

依據(jù)TNSS分?jǐn)?shù)采用尼莫地平法計算，療效指數(shù)=[(治療前總分-治療后總分)/治療前總分]×100 %。顯效:療效指數(shù)>70 %；有效:25 %≤療效指數(shù)≤70 %；無效:療效指數(shù)<25 %?？傆行?[(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)]×100 %。

3.3 評定時間

①治療結(jié)束評定時間：三伏結(jié)束日；②電話隨訪期評定時間：立冬、三九結(jié)束日。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，年齡采用Mann-WhitneyU分析，治療組與對照組組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗，組內(nèi)比較選取非參數(shù)檢驗；辛日組、癸日組、己日組組間比較用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗或參數(shù)檢驗。性別為計數(shù)資料，采用Pearson2檢驗。療效評價為等級資料，采用Mann-WhitneyU檢驗。P<0.05將被認(rèn)為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率91.21 %，對照組82.61 %，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。治療組內(nèi)辛日組治療有效率93.55 %、癸日組96.67 %、己日組83.83 %，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且辛日組、癸日組的療效高于己日組。見表3。

表2 兩組臨床療效比較 例

表3 治療組臨床療效比較 例

3.5.2 兩組TNSS評分比較

治療前，兩組TNSS評分比較無顯著性差異(P>0.05)；治療結(jié)束后，兩組TNSS評分均下降(P<0.05)，且治療組評分低于對照組，見表4。治療組中三組治療前TNSS評分比較無顯著性差異(P>0.05)；治療結(jié)束后，三組評分均低于治療前(P<0.05)，且辛日組、癸日組的評分低于己日組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組TNSS治療前后評分比較(X±s，分)

表5 治療組TNSS治療前后評分比較分)

3.5.3 兩組TNNSS評分比較

治療前，兩組TNNSS評分比較無顯著性差異(P>0.05)；治療結(jié)束后，治療組及對照組TNNSS評分均下降(P<0.05)，且治療組比對照組評分更低(P<0.05)，見表6。三組治療組治療前TNNSS評分比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束后，三組評分均低于治療前(P<0.05)，且辛日組、癸日組的評分低于己日組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7。

表6 兩組治療前后TNNSS評分比較分)

表7 治療組TNNSS治療前后評分比較分)

3.5.4 兩組RQLQ評分比較

治療前兩組RQLQ評分比較無顯著性差異(P>0.05)；治療結(jié)束后，兩組RQLQ評分均下降(P<0.05)，且治療組評分低于對照組評分(P<0.05)，見表8。治療組中辛日組、癸日組、己日組三組治療前RQLQ評分比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療結(jié)束后，三組評分均低于治療前(P<0.05)，且辛日組、癸日組的評分低于己日組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表9。

表8 兩組治療前后RQLQ評分比較分)

表9 治療組治療前后RQLQ評分比較分)

4 討 論

過敏性鼻炎在中醫(yī)學(xué)上屬“鼻鼽”范疇，初見于《禮記·月禮》[7]，《素問·脈解篇》首次提出“鼻鼽”之名。其病因病機(jī)復(fù)雜，眾多學(xué)者認(rèn)為以肺、脾、腎三臟虛損為主，加之風(fēng)寒邪氣侵襲機(jī)體，內(nèi)外因素相互影響，發(fā)為本病，病位在肺、脾、腎三臟[8]。《諸病源候論·鼻病候》[9]言：肺氣通鼻，肺臟虛耗，衛(wèi)外不固，寒氣從鼻入肺，肺失宣降，肺通調(diào)水道功能失司，故津液不能循常道運(yùn)行，導(dǎo)致鼻塞流涕。肺主皮毛，通鼻竅，肺氣衰弱，衛(wèi)表不固，外邪乘虛而入，肺失宣降，津液停聚，鼻竅不利，可致流清涕、鼻塞、打噴嚏?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸拔鍤馑　I為欠為嚔”，肺為氣之主，腎為氣之根，腎陽虛弱，攝納無權(quán)，肺失溫潤，可致水濕外溢成涕。五行理論中，脾為肺之母，“中央土以灌四傍”，“其不及，則令人九竅不通”，脾氣虛，氣血生化無源，肺失所養(yǎng)，可見鼻竅不通。因此，本病病情遷延難愈，癥狀反復(fù)發(fā)作，臨床多以溫肺通竅、固腎納氣、健脾益氣論治。

冬病夏治以“三伏灸”為代表[10]。“三伏”一詞始見于唐代《初學(xué)記》引《陰陽書》，“從夏至后第三庚為初伏，第四庚為中伏，立秋后初庚為后伏，謂之三伏”，故三伏天有30 d或40 d，在此期間，患者治療的最佳時間選定是本課題研究的方向。本課題治療組采用中醫(yī)辨證的方法，指導(dǎo)患者選擇三伏灸治療日期，即肺氣虛寒證者選擇辛日，脾氣虛弱證選擇己日，腎陽不足證選擇癸日。課題研究結(jié)果顯示：三伏灸期間，逢庚日、辛日、癸日、己日治療結(jié)束后，TNSS、TNNSS、RQLQ評分均低于治療前(P<0.05)。對比庚日組，逢辛日、癸日、己日組治療結(jié)束后，TNSS、TNNSS、RQLQ評分均更低(P<0.05)。逢辛日、癸日、己日三組治療組之間比較可知，治療結(jié)束后，三組的TNSS、TNNSS、RQLQ評分均低于治療前(P<0.05)，且逢辛日、癸日的治療效果最好。因此，三伏天期間三伏灸治療，均能改善患者生活質(zhì)量，并且在逢辛、癸日治療效果最優(yōu)，表明三伏灸期間，通過辨證的方法，指導(dǎo)患者艾灸日期，可以進(jìn)一步提高臨床療效。

天干配臟腑理論源于《素問·藏氣法時論》：“脾主長夏，其日戊己”，“腎主冬，其日壬癸”，“肺主秋，其日庚辛”，指天干與臟腑相配，并有屬陽干而配腑，屬陰干而配臟的“內(nèi)五行”理論[11]。因此天干與臟腑相配后，即有甲己屬脾，庚屬大腸，辛屬肺，癸屬腎之理。人體病理可由天干地支應(yīng)象。庚金顯申應(yīng)象于大腸疾患，如大便干結(jié)、痔瘡等；辛金顯酉應(yīng)象于咳嗽、急性肺疾患，辛金顯丑應(yīng)象于感冒，辛金顯戌應(yīng)象于咽干等相關(guān)肺系疾患；癸水顯子應(yīng)象于口干口渴，癸水顯丑應(yīng)象于皮膚干癢、大便稀溏等腎津虧虛、濡養(yǎng)不足等疾患；己土顯丑、己土顯未應(yīng)象于脾胃系疾患，如腹痛腹脹[12]等。結(jié)合三伏天為庚日，庚日屬金、屬大腸，因過敏性鼻炎與肺、腎、脾相關(guān)，推論相應(yīng)日子屬性，即辛日屬金、屬肺，癸日屬水、屬腎，己日屬土、屬脾[13]?，F(xiàn)階段臨床研究顯示冬病夏治在呼吸系統(tǒng)方面應(yīng)用最為廣泛，如過敏性鼻炎、支氣管哮喘、支氣管炎、咳嗽等肺氣虛或陽虛癥者；冬季為寒冷天氣，冬應(yīng)人體五臟之腎，冬病患者由于腎陽虛過甚抑或寒邪太過，疾病治愈較緩，冬病夏治三伏灸法同樣適用于腎陽氣虛弱或寒邪太過患者。辛日為肺經(jīng)所主，是肺經(jīng)氣血流通最旺盛之時，癸日為腎經(jīng)所主，也是腎經(jīng)氣血流通最旺盛之時，補(bǔ)肺納腎乃治本之圖。以“三伏天”之天氣感應(yīng)于人體五臟六腑之人氣，外通皮膚，內(nèi)達(dá)臟腑，順勢順行，疾病則安。因此符合該課題研究顯示的辛日、癸日治療效果最優(yōu)的結(jié)論。

三伏天時期，天、地、人遙相呼應(yīng)，人體吸收天地間清氣，配合三伏灸之陽氣，人體陽氣達(dá)到鼎盛，順應(yīng)自然，使正氣存內(nèi)，則邪不可干，從根源上解除患者癥狀。且三伏灸所用之生姜，與天干辛的五行屬性相類，故生姜應(yīng)象于辛金可發(fā)散風(fēng)寒，調(diào)暢表里。三伏灸結(jié)束后，用根據(jù)患者辨證所配置的中藥進(jìn)行穴位敷貼，在夏季陽氣最旺盛之時使藥物經(jīng)皮吸收刺激經(jīng)絡(luò)腧穴，激發(fā)人體正氣，從而達(dá)到溫經(jīng)散寒、補(bǔ)虛助陽、疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血之功效[14]，起到對冬季易發(fā)疾病的防治作用。

本課題根據(jù)“冬病夏治法”及“天干納臟腑法”理論，擇時辨證施治以確定最佳治療時機(jī)，一方面加強(qiáng)“益氣溫陽法”的作用，一方面指導(dǎo)治療合宜的時間，體現(xiàn)人與自然、天人合一高度契合性，使三伏灸具體實施時間更加科學(xué)化、系統(tǒng)化、有效化。