林曉敏 涂智毅 蘇國秋 鄒天士

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）為臨床常見病，在老年群體中較為常見，呼吸受限、胸悶氣短、咳痰咳嗽為主要臨床癥狀[1-2]。COPD 患者病情容易反復發(fā)作，機體功能呈現(xiàn)退行性病變，老年患者多數(shù)合并高血壓、糖尿病等嚴重的基礎(chǔ)疾病，極易誘發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭等并發(fā)癥，對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響，威脅患者的生命安全[3]。GOLD 指南2021 年版推薦急性呼吸衰竭患者的首選通氣方式是無創(chuàng)機械通氣，呼吸治療儀作為無創(chuàng)機械通氣的一種，具有操作簡單，易上手，患者易接受等優(yōu)點[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)呼吸濕化治療儀在COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者中獲得良好療效，可以減少患者的插管率及病死率[5]，國內(nèi)對于呼吸治療儀應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病方面的研究眾多，效果也參差不齊[6-7]。肺康復作為近幾年逐漸興起的基礎(chǔ)支持技術(shù)，在廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院鄭則廣教授的大力推廣下在廣東地區(qū)，特別基層地區(qū)推廣應(yīng)用已初具雛形，但部分基層醫(yī)院肺康復理念尚未形成，本文旨在探討呼吸濕化治療儀聯(lián)合肺康復治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年1 月-2021 年7 月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的90 例確診為COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床資料。納入標準：（1）經(jīng)臨床、實驗室及影像學確診為慢性阻塞性肺疾病并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，均有二氧化碳潴留，但未達到肺性腦病的程度；（2）患者均意識清醒，能配合呼吸治療儀及肺康復鍛煉。排除標準：（1）合并其他呼吸系統(tǒng)疾病、肺源性心臟病、貧血；（2）對試驗藥物過敏；（3）惡性腫瘤。根據(jù)治療方式將患者分成三組，A 組（n=28）、B 組（n=42）、C 組（n=20）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準開展。

1.2 方法 入院后所有患者均完善相關(guān)檢查，主要包括血氣分析、血尿常規(guī)、胸片等，詳細記錄患者體溫、呼吸頻率、心率、血壓等基本生命體征，給予抗感染、化痰、平喘、抗炎等常規(guī)治療。

A 組給予呼吸濕化治療儀治療，設(shè)備：選用費雪PT101AZ 高流量濕化儀，設(shè)定參數(shù)：高流速50～60 L/min，吸入氣中的氧濃度分數(shù)（FiO2）為29%～35%，根據(jù)患者的血氣分析指標對參數(shù)進行動態(tài)調(diào)整，溫度設(shè)定為31～37 ℃。連續(xù)治療14 d。

B 組給予呼吸濕化治療儀+呼吸興奮劑治療，呼吸濕化治療儀使用方法同A組，呼吸興奮劑選用尼可剎米注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準文號：國藥準字H31021527，規(guī)格：1.5 mL∶0.375 g）1.125 g+鹽酸洛貝林注射液（生產(chǎn)廠家：北京市永康藥業(yè)有限公司，批準文號：國藥準字H11020525，規(guī)格：1 mL∶3 mg）9 mg+5%葡萄糖溶液48 mL，泵入速率2 mL/h。連續(xù)治療14 d。

C 組給予呼吸濕化治療儀+肺康復治療。呼吸濕化治療儀使用方法同A組，肺康復治療：（1）縮唇呼吸訓練，快速聳肩，鼻吸氣后嘴唇縮緊，類似吹口哨狀將氣體緩慢呼出，吸呼時間比1∶2，頻率7～8 次/min，每次20 min。（2）鄭氏康復鍛煉，采用鄭氏多功能呼吸康復排痰閥（生產(chǎn)廠家：東莞永勝醫(yī)療制品有限公司）鍛煉患者排痰，依據(jù)患者的呼吸情況調(diào)節(jié)排痰閥壓力旋轉(zhuǎn)按鈕，呼氣末壓力為1～35 cmH2O，呼氣時彈簧的張力促使呼氣閥反復開合，并且同步產(chǎn)生震蕩波傳至氣道，使氣道分泌物松解，幫助患者排痰。（3）呼吸肌鍛煉，取下呼吸機，低流量吸氧，取半臥位，指導患者放松全身，將嘴閉緊，采取腹式深呼吸，在縮唇呈現(xiàn)口哨狀呼氣，3 次/d，5 min/次。連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標（1）血氣分析指標。對比分析酸堿度（pH）、血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧含量（SaO2）指標水平，采集治療前及治療后3 d 患者動脈血5 mL，采用ABL90血氣分析儀進行分析。（2）生命體征。比較患者呼吸頻率及心率。（3）效果指標。比較患者ICU 住院率及氣管插管率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)（）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料率（%）表示，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組一般資料比較

2.2 三組血氣指標比較 治療前，三組PaO2、PaCO2、SaO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3 d，三組pH 值與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3 d，三組PaO2、PaCO2、SaO2水平均優(yōu)于治療前，且C 組均優(yōu)于A 組和B組，B 組均優(yōu)于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組血氣指標比較（）

表2 三組血氣指標比較（）

*與治療前比較，P＜0.05；#與A 組比較，P＜0.05；△與B 組比較，P＜0.05。

2.3 三組呼吸頻率和心率比較 治療前，三組呼吸頻率和心率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3 d，三組呼吸頻率和心率均低于治療前，且C 組均低于A 組和B組，B 組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 三組呼吸頻率和心率比較（）

表3 三組呼吸頻率和心率比較（）

*與治療前比較，P＜0.05；#與A 組比較，P＜0.05；△與B 組比較，P＜0.05。

2.4 三組ICU 住院率和插管率比較 C 組ICU 住院率和插管率均低于A 組和B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組ICU住院率和插管率比較[例（%）]

3 討論

COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的主要特點是呼吸道氣流受限，外界粉塵、有毒顆粒、氣體等因素刺激誘發(fā)呼吸道炎癥，一方面導致氣道浸潤，促使細胞分泌黏液增加，患者表現(xiàn)為痰量增加，氣道阻塞。另一方面，炎癥對呼吸道反復刺激，累及到患者的肺部，進一步加重黏液的分泌增加，并且在自體呼吸道反復修復，在呼吸受限的情況下，導致肺過度充氣，出現(xiàn)內(nèi)源性呼氣末正壓，加重肺部損傷，COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者治療的首要問題是改善呼吸[8-9]。

呼吸濕化治療儀應(yīng)用高流速正壓氧療技術(shù)可以保證患者在自主呼吸狀態(tài)下維持有效氣道壓，促進CO2的排出，防止肺泡萎陷，促進肺復張，從而降低氣道阻力，減少呼吸做功，緩解呼吸肌疲勞，改善患者通氣[10]。蔡茜等[11]通過對比常規(guī)處理的COPD 患者及使用呼吸濕化治療儀的患者后發(fā)現(xiàn)，采用呼吸濕化治療儀治療的患者氧合指數(shù)等肺功能指標高于對照組，且kolcaba 的舒適狀況量表評分優(yōu)于無使用呼吸治療儀組。呼吸濕化治療儀可改善患者的呼吸，其優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1）加濕的氣體對于氣道具有濕化作用，將痰液稀釋，促進排痰和減輕呼吸的負擔；（2）氣體經(jīng)過處理后可降低氣道內(nèi)正壓，與肺過度充氣、內(nèi)源性呼氣末正壓相抵抗，有效維持氣道的開放，避免肺泡塌陷，改善氧合功能，提高呼吸肌的呼吸效率，改善呼吸肌的疲勞；（3）高流量的呼吸治療，彌補患者氧氣吸入不足的情況，促進氧的交換和利用，輔助恢復患者的呼吸系統(tǒng)[12-14]。

臨床治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭常用的呼吸興奮劑主要有尼可剎米注射液、鹽酸洛貝林注射液，其可直接作用于患者的呼吸中樞和外周感受器反射性呼吸中樞，具有興奮作用，提高呼吸肌驅(qū)動力，使得肺通氣量增加，緩解CO2潴留和缺氧的癥狀，提高呼吸中樞對于CO2敏感性，尤其是呼吸中樞抑制時，興奮作用更加顯著，但在用藥過程中會導致全身組織和器官的耗氧量增加，引起呼吸肌疲勞，時間過長時會抑制呼吸[15-16]，因此，使用呼吸興奮劑時間不宜過長，以免造成呼吸抑制。

肺康復訓練可通過呼吸訓練的方式逐步提升患者呼吸肌與肺部通氣功能，緩解呼吸困難癥狀。另外采用循序漸進的四肢運動訓練提升肌細胞氧傳送能力，調(diào)節(jié)氧代謝功能使肌體產(chǎn)生無氧代謝，降低血乳酸水平，緩解呼吸困難癥狀[17-18]。國內(nèi)研究表明，在COPD 急性期患者通過肺康復干預(yù)7 d 后慢阻肺自我評估測試量表評分明顯降低，可以提高慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者住院期間的運動能力[19]。Chaplin 等[20]指出早期肺康復（AECOPD 發(fā)作2 周內(nèi)）較晚期肺康復（AECOPD 發(fā)作6 個月后處于穩(wěn)定期時）可讓患者的呼吸困難程度更快地恢復到急性發(fā)作前。AECOPD 患者肺康復的目的是減少因COPD 急性發(fā)作所致肌肉力量、運動能力、體力活動和健康相關(guān)生活質(zhì)量等下降，早期的肺康復訓練的干預(yù)已有大量研究證實其可行性及實用性，在COPD 的治療方面的作用越來越大[21]。本研究顯示：呼吸濕化治療儀+肺康復治療的患者PaO2、PaCO2、SaO2呼吸頻率、心率改善最顯著，ICU 住院率和氣管插管率顯著降低，說明呼吸濕化治療儀聯(lián)合肺康復可改善COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸功能，恢復心率，降低ICU 住院率和插管率，促進患者恢復。呼吸濕化治療儀聯(lián)合肺康復在治療COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭過程中具有協(xié)同作用，一方面緩解呼吸興奮劑引起的副作用，緩解呼吸肌疲勞，減少呼吸抑制發(fā)生，另一方面提高患者膈肌功能，改善通氣量，呼吸加快加深，減少CO2潴留，增加氧氣量。

綜上所述，呼吸濕化治療儀聯(lián)合肺康復可改善COPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸功能，恢復心率，降低ICU 住院率和插管率，促進患者恢復，值得推廣。