黃沖

卵巢囊腫是指卵巢表面或內(nèi)部生成的病理性囊狀結(jié)構(gòu)，目前臨床常采用腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)這一微創(chuàng)治療手段清除囊腫組織[1-2]。由于卵巢是女性生殖系統(tǒng)重要組成部分，因此，在清除囊腫的同時(shí)還應(yīng)盡量保留卵巢組織完整性，穩(wěn)定宮腔微循環(huán)以防術(shù)后發(fā)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)。合理選擇止血方式有助于改善術(shù)后卵巢血液循環(huán)，對(duì)其卵巢儲(chǔ)備功能產(chǎn)生積極影響[3]。電凝止血、縫合止血均為目前腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)常用止血方式，其中電凝止血主要利用高頻電流產(chǎn)生的熱效應(yīng)碳化手術(shù)切口達(dá)到止血效果，而縫合止血屬于一種物理止血手段，無(wú)須燒焦卵巢表面組織即可達(dá)到止血效果[4-6]。現(xiàn)基于上述兩種止血方式對(duì)腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響進(jìn)行研究，為臨床改善患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能、抑制術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)提供建議，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019 年2 月-2021 年2 月在景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院接受卵巢囊腫剝除術(shù)治療的60 例患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前采取影像學(xué)檢查檢出附件囊性包塊；（2）術(shù)后病理活檢證實(shí)為卵巢囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）卵巢囊腫惡變；（2）合并輸卵管堵塞、子宮畸形等其他類型卵巢疾病。根據(jù)其術(shù)畢止血方式，將采取電凝止血的30 例患者納入對(duì)照組，將采取縫合止血的30 例患者納入觀察組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意。

1.2 方法 兩組均接受腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)治療，于卵巢門附近3 cm、囊腫表面血管分布密度較低、組織較薄處做一小切口，沿切口深入卵巢皮質(zhì)以充分暴露囊腫壁，根據(jù)囊腫粘連程度靈活采用銳性、鈍性分離，合理修剪囊腫殘端，沖凈殘留分泌物后進(jìn)行止血。

對(duì)照組采用雙極電凝切割鉗（生產(chǎn)廠家：杭州康基醫(yī)療器械有限公司，注冊(cè)證編號(hào)：國(guó)械注準(zhǔn)20153010304，型號(hào)：KJ-SJ0205）止血，輸出功率為40 W，1 s/次，持續(xù)操作至出血?jiǎng)?chuàng)面自然卷曲為宜。

觀察組采用縫合止血，使用3-0 薇喬縫線作為縫合線，縫合時(shí)基于創(chuàng)面解剖位置、出血量，合理選擇“8”字縫合、間斷縫合或連續(xù)縫合，進(jìn)針時(shí)注意保持針頭與創(chuàng)面切口橫截面垂直，進(jìn)針、出針時(shí)緊貼卵巢皮質(zhì)，且注意避免穿透卵巢皮質(zhì)以保留卵巢完整形態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）分別于兩組術(shù)前1 d和術(shù)后3 個(gè)月，收集晨起空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）提取上清液，檢測(cè)其卵巢功能指標(biāo)[促卵泡生成素（FSH）、雌二醇（E2）、竇卵泡計(jì)數(shù)（AFC）]水平。①FSH、E2水平采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，試劑盒來(lái)自昆明思安生物科技有限公司。②AFC 于月經(jīng)干凈后3～5 d 內(nèi)采用彩超（飛利浦公司，國(guó)械注進(jìn)20133231234，型號(hào)：飛利浦iE Elite）測(cè)定。（2）分別于兩組術(shù)前1 d 和術(shù)后2 h，收集靜脈血2 mL，提取清液采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定應(yīng)激指標(biāo)[促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）]水平。（3）分別于兩組術(shù)前1 d和術(shù)后3 個(gè)月，行陰道彩超檢查測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)[舒張期末流速（EDV）、收縮期峰值流速（PSV）]水平。雙側(cè)卵巢囊腫患者檢測(cè)雙側(cè)取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析研究數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。若檢驗(yàn)結(jié)果為P＜0.05 則表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組年齡27～54歲，平均（36.27±5.41）歲；病程1～4年，平均（2.75±0.64）年；囊腫直徑6～8 cm，平均（6.87±0.52）cm；13 例為卵巢門近端囊腫（與卵巢門間距不超過(guò)1 cm），17 例為卵巢門遠(yuǎn)端囊腫（與卵巢門間距＞1 cm）；左側(cè)9例，右側(cè)14例，雙側(cè)7 例。對(duì)照組年齡26～55歲，平均（37.08±5.42）歲；病程1～5年，平均（2.85±0.61）年；囊腫直徑6～9 cm，平均（6.89±0.51）cm；14 例為卵巢門近端囊腫，16 例為卵巢門遠(yuǎn)端囊腫；左側(cè)7例，右側(cè)15例，雙側(cè)8 例。兩組年齡、病程、囊腫直徑及所處位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組FSH、E2及AFC 水平比較 術(shù)前1 d，兩組FSH、E2及AFC 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，對(duì)照組FSH 水平高于術(shù)前1 d，E2及AFC 水平均低于術(shù)前1 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，觀察組FSH、E2及AFC 水平與術(shù)前1 d 比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 個(gè)月，觀察組FSH 水平低于對(duì)照組，E2及AFC 水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組FSH、E2及AFC水平比較（）

表1 兩組FSH、E2及AFC水平比較（）

*與術(shù)前1 d 比較，P＜0.05。

2.3 兩組術(shù)前1 d 和術(shù)后2 h 應(yīng)激指標(biāo)水平比較 術(shù)前1 d，兩組ACTH、NE 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 h，兩組ACTH、NE 水平均高于術(shù)前1 d，對(duì)照組ACTH 及NE 水平均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前1 d和術(shù)后2 h應(yīng)激指標(biāo)水平比較（）

表2 兩組術(shù)前1 d和術(shù)后2 h應(yīng)激指標(biāo)水平比較（）

*與術(shù)前1 d 比較，P＜0.05。

2.4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 術(shù)前1 d，兩組EDV、PSV 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組PSV、EDV 水平均高于術(shù)前，對(duì)照組PSV、EDV 均低于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較[cm/s，（）]

表3 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較[cm/s，（）]

*與術(shù)前1 d 比較，P＜0.05。

3 討論

腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)是目前臨床針對(duì)直徑≥5 cm 的卵巢囊腫組織所采取的微創(chuàng)治療，此術(shù)式不僅能夠降低術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，還能夠在清晰視野下明確微小病灶所處位置，對(duì)病灶予以精準(zhǔn)的處理[7-8]。無(wú)論是開(kāi)腹手術(shù)還是微創(chuàng)手術(shù)，均會(huì)對(duì)病灶周圍正常組織造成一定的損害，為了防止創(chuàng)面滲血引發(fā)周圍組織感染而損害卵巢儲(chǔ)備功能，應(yīng)當(dāng)利用有效的止血措施化除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能減退的危險(xiǎn)因素[9-10]。

卵巢囊腫具有較強(qiáng)的激素依賴性，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)中組織剝離、牽拉等操作可能會(huì)損傷病灶周圍正常組織，進(jìn)而破壞卵巢內(nèi)激素平衡，而FSH、E2等性激素指標(biāo)及AFC 是卵巢內(nèi)激素平衡狀態(tài)的直接體現(xiàn)。FSH 水平升高表示卵巢內(nèi)卵泡成熟速度過(guò)快，而這一過(guò)程會(huì)破壞雌激素分泌穩(wěn)態(tài)；E2水平與女性排卵周期存在密切關(guān)聯(lián)；AFC 數(shù)值是卵巢儲(chǔ)備功能的直接體現(xiàn)[11-14]。卵巢激素分泌平衡得以維持，對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能有積極影響[15]。本研究結(jié)果可見(jiàn)，縫合止血對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的影響較小，電凝止血術(shù)后患者性激素及AFC 水平波動(dòng)程度較明顯。分析原因在于，卵巢主要依靠功能性濾泡、神經(jīng)等穩(wěn)定發(fā)揮儲(chǔ)備功能，卵巢儲(chǔ)備功能與原始卵泡質(zhì)量、數(shù)量密切相關(guān)[16-17]。電凝止血可能會(huì)灼傷創(chuàng)面組織導(dǎo)致細(xì)胞壞死，而縫合止血能夠最大限度保留卵巢皮質(zhì)原始卵泡，發(fā)揮殘余優(yōu)勢(shì)濾泡作用支持卵巢儲(chǔ)備功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

卵巢儲(chǔ)備功能的減退，往往伴隨著組織細(xì)胞損傷，而這一病理性反應(yīng)可能會(huì)引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，合理選擇止血方式對(duì)減輕細(xì)胞損傷所致應(yīng)激反應(yīng)有積極作用。本研究結(jié)果可見(jiàn)，與電凝止血相比，縫合止血所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)較弱，與韋海桃等[18]研究結(jié)果相近。分析原因在于，電凝止血期間持續(xù)性能量輸出可能會(huì)導(dǎo)致組織過(guò)度凝固，這一過(guò)程中產(chǎn)生的熱損傷易誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，引起ACTH、NE 的大量釋放?？p合止血并未對(duì)卵巢組織產(chǎn)生熱損傷，止血期間僅針對(duì)創(chuàng)面局部進(jìn)行操作，可減輕卵巢組織損傷，從而減弱應(yīng)激反應(yīng)[19]。

將組織損傷范圍控制在創(chuàng)面局部，最大限度保留卵巢組織完整性，對(duì)于維持卵巢血運(yùn)有積極作用。而血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中，PSV、EDV 能夠體現(xiàn)卵巢動(dòng)脈血管充盈程度及血流阻力，能反映卵巢動(dòng)脈的血流速度，其值越高，表明卵巢的血流灌注越好。PSV、EDV 在正常人體中多處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，但是在卵巢囊腫患者中，持續(xù)的異常反映導(dǎo)致血液供應(yīng)異常、血流阻力增大。臨床上，將縫合止血用于腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后患者中，有助于改善患者血流動(dòng)力學(xué)水平，多數(shù)患者能從中獲益。本研究中，觀察組PSV、EDV 水平改善情況優(yōu)于對(duì)照組，與王玥等[20]研究結(jié)果相近。此結(jié)果的出現(xiàn)，與縫合止血將卵巢血管損傷控制在較低水平有關(guān)。縫合止血可避免熱損傷引起卵巢組織變性、細(xì)胞壞死，縮小損傷范圍，降低卵巢血管損傷的可能性，有利于維持正常血運(yùn)。

綜上所述，與縫合止血相比，電凝止血對(duì)腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能的影響較大，術(shù)中應(yīng)用縫合止血能夠抑制應(yīng)激反應(yīng)，有助于維持患者卵巢基質(zhì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。