張曉花，王錕，張平，伊鳳蕊，王亞男，苗蕊，趙亞寧，董鳳群

（1.河北生殖婦產(chǎn)醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.石家莊市第四醫(yī)院產(chǎn)科，河北 石家莊 050000）

肺動(dòng)脈分支起源異常通常包括單側(cè)肺動(dòng)脈缺如（Unilateral absence of pulmonary artery，UAPA）、單側(cè)肺動(dòng)脈異常起源于升主動(dòng)脈（Anomalous origin of one pulmonary artery，AOPA）、肺動(dòng)脈吊帶（Pulmonary artery sling，PAS），是一組罕見的先天性心臟病，占先天性心臟病的0.12%～0.3%[1]，可單獨(dú)發(fā)生，也可合并其他畸形。由于對(duì)此類疾病認(rèn)識(shí)不足，產(chǎn)前超聲常常發(fā)生漏診及誤診，本研究旨在探討產(chǎn)前超聲篩查及診斷肺動(dòng)脈分支異常起源的方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017 年10 月—2021 年9 月河北生殖婦產(chǎn)醫(yī)院診斷為肺動(dòng)脈分支起源異常的胎兒24例，產(chǎn)前均在我院進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。孕婦年齡23～34歲，平均（28.83±3.54）歲，診斷孕周為21～31周，平均（25.21±2.36）周。根據(jù)肺動(dòng)脈分支起源異常的類型分為UAPA、AOPA、PAS 3 組?；町a(chǎn)兒出生后根據(jù)心臟彩超、CTA 或手術(shù)證實(shí)產(chǎn)前診斷，部分引產(chǎn)胎兒經(jīng)孕婦同意進(jìn)行尸解證實(shí)。

1.2 儀器與方法

儀器：采用Philips EPIQ7、Toshiba Aplio 500、GE Voluson E10 彩色多普勒超聲診斷儀，選用C5-1 凸陣探頭、C9-2 凸陣探頭、C10-3 凸陣探頭，探頭頻率1～10 MHz（依據(jù)孕婦及胎兒條件選擇使用）；使用胎兒超聲心動(dòng)圖條件，圖像局部放大。

方法：先進(jìn)行胎兒心臟超聲篩查，依據(jù)《中國胎兒心臟超聲檢查指南》[2]的要求檢查切面包括：腹部橫切面、四腔心切面、左右心室流出道切面、肺動(dòng)脈分叉切面、三血管氣管切面、主動(dòng)脈弓切面、上下腔靜脈長軸切面等。注意連續(xù)動(dòng)態(tài)掃查以上切面，尤其是肺動(dòng)脈分叉切面及三血管氣管切面。發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈分支異常時(shí)，從患側(cè)肺門逆向追蹤肺動(dòng)脈分支起源部位，顯示患側(cè)肺動(dòng)脈分支全貌，根據(jù)3 組疾病特征做出診斷。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及隨訪結(jié)果

共診斷肺動(dòng)脈分支起源異常24例，其中UAPA 9 例（右肺動(dòng)脈缺如6例，左肺動(dòng)脈缺如3 例），AOPA 5例，PAS 10 例。6 例右肺動(dòng)脈缺如患兒中，5例為孤立性（其中2 例引產(chǎn)，3 例出生，其中1 例產(chǎn)前漏診，產(chǎn)后3 例均合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉），1 例右肺動(dòng)脈缺如合并法洛四聯(lián)癥、右位主動(dòng)脈弓伴鏡像分支，選擇引產(chǎn)。3 例左肺動(dòng)脈缺如均合并法洛四聯(lián)癥，其中1 例同時(shí)合并永存左上腔靜脈，均選擇引產(chǎn)。5 例AOPA 均為右肺動(dòng)脈異常起源于升主動(dòng)脈（AORPA），且為近端型，其中4 例為Berry 綜合征，選擇引產(chǎn)，1 例為孤立性，出生后行右肺動(dòng)脈矯治術(shù)。10 例PAS 中2 例胎兒出生后行左肺動(dòng)脈矯治術(shù)，8 例選擇引產(chǎn)。

2.2 UAPA、AOPA、PAS 3 組胎兒肺動(dòng)脈分支異常在4 個(gè)相關(guān)篩查切面的陽性顯示率

UAPA、AOPA、PAS 3 組胎兒肺動(dòng)脈分支異常在左室流出道切面、右室流出道切面、肺動(dòng)脈分叉切面、三血管氣管切面的陽性顯示率分別為12.5%（3/24 例）、0%（0/24 例）、95.8%（23/24 例）、37.5%（9/24例），具體每個(gè)切面的陽性和陰性結(jié)果見表1。肺動(dòng)脈分叉切面陽性顯示率最高，在該切面23 例胎兒主要陽性超聲表現(xiàn)為：正常肺動(dòng)脈分支“八”字形結(jié)構(gòu)消失，僅顯示1 條肺動(dòng)脈分支起源于主肺動(dòng)脈（圖1～3）。

表1 UAPA、AOPA、PAS 3 組胎兒肺動(dòng)脈分支在4 個(gè)相關(guān)篩查切面顯像的陽性和陰性結(jié)果

2.3 UAPA、AOPA、PAS 3 組胎兒肺動(dòng)脈分支異常特征性超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

UAPA 組胎兒患側(cè)肺動(dòng)脈近端缺如，4 例孤立性右肺動(dòng)脈缺如胎兒三血管氣管切面及主動(dòng)脈弓冠狀切面顯示右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端通過動(dòng)脈導(dǎo)管連于頭臂干動(dòng)脈根部（圖1），1 例法四合并右肺動(dòng)脈缺如胎兒降主動(dòng)脈橫切及矢狀切面顯示粗大體肺側(cè)支起自降主動(dòng)脈，供應(yīng)右肺組織，3 例法洛四聯(lián)癥合并左肺動(dòng)脈缺如胎兒三血管氣管切面及主動(dòng)脈弓冠狀切面顯示左肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端通過動(dòng)脈導(dǎo)管連于主動(dòng)脈弓腹側(cè)。

圖1 右肺動(dòng)脈缺如病例產(chǎn)前超聲及產(chǎn)后超聲、CTA 圖像。圖1a～1c 為產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)。圖1a：肺動(dòng)脈分叉切面顯示正常肺動(dòng)脈分支“八”字形結(jié)構(gòu)消失，未探及右肺動(dòng)脈，僅顯示左肺動(dòng)脈起源于主肺動(dòng)脈。圖1b：三血管氣管切面顯示右肺動(dòng)脈經(jīng)右側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管連于主動(dòng)脈弓。圖1c：主動(dòng)脈弓冠狀切面顯示右肺動(dòng)脈經(jīng)右側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管連于主動(dòng)脈弓頭臂動(dòng)脈根部。圖1d：產(chǎn)后1 月超聲心動(dòng)圖右肺動(dòng)脈未探及，左側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。圖1e，1f：產(chǎn)后CTA 顯示右肺動(dòng)脈缺如不顯影，伴有左側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。MPA：主肺動(dòng)脈，LPA：左肺動(dòng)脈，AAO：升主動(dòng)脈，SVC：上腔靜脈，DAO：降主動(dòng)脈，SP：脊柱，RPA：右肺動(dòng)脈，ARCH：主動(dòng)脈弓，LDA：左側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管，RDA：右側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管，INA：無名動(dòng)脈，PDA：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，L：左，R：右，S：上，I：下。Figure 1.Prenatal ultrasound,postpartum ultrasound and CTA images of right pulmonary artery absence.Figure 1a～1c: Prenatal echocardiographic findings.Figure 1a: The bifurcation section of pulmonary artery showed that the “eight” shape structure of the normal pulmonary artery branch disappeared,and the right pulmonary artery was not detected,but only the left pulmonary artery originated from the main pulmonary artery.Figure 1b:A three-vessel trachea view showed the right pulmonary artery connecting to the aortic arch via the right ductus arteriosus.Figure 1c: A coronary view of the aortic arch showed the right pulmonary artery connecting to the brachiocephalic artery root of the aortic arch via the right ductus arteriosus.Figure 1d: One month after delivery,echocardiography found the absence of the right pulmonary artery and left patent ductus arteriosus.Figure 1e,1f:Postpartum CTA showed absence of right pulmonary artery with left patent ductus arteriosus.MPA: Main pulmonary artery.LPA: Left pulmonary artery.AAO: Ascending aorta.SVC: Superior vena cava.DAO: Descending aorta.SP: Spine.RPA: Right pulmonary artery.ARCH: Aortic arch.LDA: Left arterial duct.RDA: Right arterial duct.INA: Innominate artery.PDA: Patent ductus arteriosus.L: Left.R: Right.S: Superior.I: Inferior.

AOPA 組5 例胎兒均為近端型，AORPA，肺動(dòng)脈分叉切面顯示右側(cè)肺動(dòng)脈分支起源于升主動(dòng)脈近端（圖2），2 例胎兒在左室流出道切面亦可顯示。

圖2 右肺動(dòng)脈異常起源于升主動(dòng)脈病例產(chǎn)前超聲及產(chǎn)后CTA 圖像。圖2a，2b：產(chǎn)前超聲二維及彩色多普勒血流顯像肺動(dòng)脈分叉切面顯示正常肺動(dòng)脈分支“八”字形結(jié)構(gòu)消失，左肺動(dòng)脈起源于主肺動(dòng)脈，右肺動(dòng)脈自升主動(dòng)脈近端發(fā)出。圖2c：產(chǎn)后5 月CTA 顯示右肺動(dòng)脈起源于升主動(dòng)脈近端，證實(shí)產(chǎn)前診斷。Figure 2.Prenatal ultrasound and postpartum CTA images of abnormal right pulmonary artery originating from ascending aorta.Figure 2a,2b: Prenatal ultrasound 2D and color Doppler flow imaging showed that in the bifurcation section of pulmonary artery,the normal pulmonary artery branch “eight” structure disappeared,the left pulmonary artery originated from the main pulmonary artery,and the right pulmonary artery originated from the proximal ascending aorta.Figure 2c: CTA images at 5 months postpartum showed that the right pulmonary artery originated from the proximal ascending aorta,confirming the prenatal diagnosis.

PAS 組10 例胎兒左肺動(dòng)脈起自右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端并于氣管后方繞行入左側(cè)肺門，肺動(dòng)脈分叉切面顯示左肺動(dòng)脈異常起源于右肺動(dòng)脈全貌（圖3）。

圖3 PAS 病例產(chǎn)前超聲及產(chǎn)后超聲、CTA 圖像。圖3a：產(chǎn)前超聲彩色多普勒血流顯像肺動(dòng)脈分叉切面顯示右肺動(dòng)脈起源于主肺動(dòng)脈，左肺動(dòng)脈起自右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，并于氣管后方繞行入左側(cè)肺門。圖3b：產(chǎn)后1 月復(fù)查超聲心動(dòng)圖顯示左肺動(dòng)脈起源于右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端。圖3c：產(chǎn)后CTA 圖像證實(shí)產(chǎn)前診斷。Figure 3.Prenatal ultrasound,postpartum ultrasound and CTA images of pulmonary sling.Figure 3a: The the pulmonary artery bifurcation view by the prenatal ultrasound color Doppler flow imaging: the right pulmonary artery originated from the main pulmonary artery,and the left pulmonary artery originated from the distal end of the right pulmonary artery and wound behind the trachea into the left pulmonary hilum.Figure 3b: One month after delivery,echocardiography showed that the left pulmonary artery originated from the distal right pulmonary artery.Figure 3c: Postnatal CTA images confirmed the prenatal diagnosis.

3 討論

肺動(dòng)脈分支起源異常是一類罕見的先天性肺血管畸形，包括UAPA、AOPA、PAS 3 組疾病。UAPA是指主肺動(dòng)脈與肺實(shí)質(zhì)內(nèi)肺血管之間的連接段即近端單側(cè)缺如，而缺如側(cè)肺動(dòng)脈的遠(yuǎn)端部分和肺內(nèi)的血管常存在。AOPA 是指右肺動(dòng)脈或左肺動(dòng)脈異常起源于升主動(dòng)脈，而另一支肺動(dòng)脈仍與主肺動(dòng)脈延續(xù)。UAPA 和AOPA 部分患者最終發(fā)生肺動(dòng)脈高壓和不可逆的肺血管梗阻性病變，預(yù)后較差[3-4]。PAS是指左肺動(dòng)脈（完全型）或單一左下肺動(dòng)脈（部分型）異常起源于右肺動(dòng)脈第一分支前的側(cè)后壁，異常起源的左肺動(dòng)脈走行于氣管、食管之間，形成血管環(huán)，常常合并節(jié)段性氣管支氣管狹窄、氣管軟化等，嚴(yán)重患兒若不及時(shí)手術(shù)，死亡率極高[5]。因此產(chǎn)前準(zhǔn)確的診斷此類疾病對(duì)于產(chǎn)后患兒的及時(shí)診治尤為重要。

3.1 肺動(dòng)脈分支起源異常的產(chǎn)前超聲篩查

本研究通過對(duì)24 例肺動(dòng)脈分支起源異常胎兒肺動(dòng)脈分支在左室流出道切面、右室流出道切面、肺動(dòng)脈分叉切面、三血管氣管切面4 個(gè)相關(guān)篩查切面顯像的陽性和陰性結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，顯示肺動(dòng)脈分叉切面肺動(dòng)脈分支異常的陽性顯示率最高，與黃丹萍等[6]研究結(jié)果一致。本研究中23 例胎兒三血管-肺動(dòng)脈分叉切面均表現(xiàn)為：正常肺動(dòng)脈分支“八”字形結(jié)構(gòu)消失，僅顯示1 條肺動(dòng)脈分支起源于主肺動(dòng)脈，1 例右肺動(dòng)脈缺如胎兒產(chǎn)前漏診，回顧其超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，該切面左肺動(dòng)脈正常起源于主肺動(dòng)脈，右肺動(dòng)脈起始部隱約可見，中遠(yuǎn)段未顯示，此病例為10年前檢查，由于早期胎兒心臟超聲篩查尚不規(guī)范，檢查切面不標(biāo)準(zhǔn)，肺動(dòng)脈分支顯示不全面，對(duì)肺動(dòng)脈分支異常認(rèn)識(shí)不夠，導(dǎo)致產(chǎn)前漏診。因此肺動(dòng)脈分叉切面作為肺動(dòng)脈分支異常的篩查切面具有重要意義，該切面“八”字形結(jié)構(gòu)消失，僅顯示1 條肺動(dòng)脈分支起源于主肺動(dòng)脈，另1 條肺動(dòng)脈分支未顯示，高度提示肺動(dòng)脈分支起源異常。

3.2 肺動(dòng)脈分支起源異常的產(chǎn)前超聲診斷

通過肺動(dòng)脈分叉切面發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈分支異常后，需要對(duì)患側(cè)肺動(dòng)脈分支追蹤觀察其具體起源位置，根據(jù)超聲UAPA、AOPA、PAS 3 組疾病特有超聲心動(dòng)圖特征以明確診斷。

本研究中UAPA 組胎兒共9例，我們未選取合并單側(cè)肺發(fā)育不良或缺如胎兒，與廖鳳琴等[7]研究對(duì)象不一致，因此研究結(jié)果也不一致。本組UAPA胎兒的肺組織發(fā)育正常，只是肺動(dòng)脈分支近端缺如，遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈分支由主動(dòng)脈弓或由降主動(dòng)脈發(fā)出，因此四腔心切面無明顯異常，未出現(xiàn)心臟移位、肺組織發(fā)育不良等征象。4 例孤立性右肺動(dòng)脈缺如胎兒三血管氣管切面動(dòng)態(tài)掃查顯示右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端通過右側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管連于頭臂干動(dòng)脈根部，主動(dòng)脈弓冠狀切面可顯示右肺動(dòng)脈異常起源全貌。其中2 例胎兒出生后右側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合，右肺動(dòng)脈在超聲心動(dòng)圖及CTA 檢查中均未見顯示，同時(shí)伴有左側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，這種產(chǎn)前產(chǎn)后的巨大變化與李文秀等[8-9]的研究結(jié)果一致。3 例法洛四聯(lián)癥合并左肺動(dòng)脈缺如胎兒三血管氣管切面動(dòng)態(tài)掃查顯示右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端通過右側(cè)動(dòng)脈導(dǎo)管連于主動(dòng)脈弓腹側(cè)，主動(dòng)脈弓冠狀切面可顯示右肺動(dòng)脈異常起源全貌。1 例法洛四聯(lián)癥合并右肺動(dòng)脈缺如胎兒降主動(dòng)脈橫切及矢狀切面顯示粗大體肺側(cè)支起自降主動(dòng)脈，供應(yīng)右肺組織。因此當(dāng)胎兒三血管氣管切面發(fā)現(xiàn)患側(cè)肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓關(guān)系密切時(shí)，應(yīng)考慮到肺動(dòng)脈分支缺如的可能，可通過掃查主動(dòng)脈弓冠狀切面顯示患側(cè)肺動(dòng)脈分支起源于頭臂干動(dòng)脈根部或主動(dòng)脈弓腹側(cè)時(shí)，可診斷UAPA。另外多切面掃查未發(fā)現(xiàn)患側(cè)肺動(dòng)脈分支，應(yīng)注意降主動(dòng)脈是否有粗大體肺側(cè)支供血，陳國良等[10]的研究中亦可見此類病例的報(bào)道。

AOPA 根據(jù)病理類型分為右肺異常起源于升主動(dòng)脈和左肺異常起源于升主動(dòng)脈，根據(jù)異位肺動(dòng)脈開口與主動(dòng)脈瓣距離將AOPA 分為近端型和遠(yuǎn)端型。本組5 例均為右肺動(dòng)脈異常起源于升主動(dòng)脈，且為近端型，4 例合并Berry 綜合征。特征性超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)為肺動(dòng)脈分叉切面右側(cè)肺動(dòng)脈分支起源于升主動(dòng)脈近端，也可在左室流出道切面顯示，診斷相對(duì)容易。應(yīng)注意胎兒有無主肺動(dòng)脈間隔缺損、主動(dòng)脈弓離斷等心內(nèi)畸形，避免Berry 綜合征的漏診。另外診斷遠(yuǎn)端型AOPA 應(yīng)慎重，已有研究[9，11-12]顯示遠(yuǎn)端型AOPA 與UAPA 有可能是同一種疾病。

PAS 分為完全型和部分型，部分型相對(duì)罕見[13]，本組均為完全型，既往研究[14]多合并復(fù)雜心內(nèi)畸形，本組3 例僅合并簡單心內(nèi)畸形，其他均不合并心內(nèi)畸形。本病也具有特征性表現(xiàn)即三血管-肺動(dòng)脈分叉切面顯示左肺動(dòng)脈異常起源右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，包繞氣管，繞行至左側(cè)肺門[15]。在此切面正常胎兒氣管后方無血管出現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)想到PAS 的可能，逆向追蹤可顯示起源于右肺動(dòng)脈。

綜上所述，肺動(dòng)脈分叉切面可以作為胎兒肺動(dòng)脈分支起源異常的最主要篩查切面，掌握UAPA、AOPA、PAS 各自特征性聲像圖表現(xiàn)可對(duì)肺動(dòng)脈分支起源異常胎兒做出較為準(zhǔn)確的診斷。