關(guān)津明 王 琳

（大連市第六人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 大連 116000）

急性甲型肝炎具有高度傳染性，若不及時(shí)干預(yù)易引起黃疸型肝炎，嚴(yán)重威脅人們的生命健康[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，還原型谷胱甘肽已經(jīng)在腫瘤和肝病的臨床治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛[2]。還原型谷胱甘肽作為一種內(nèi)源性氧自由基清除劑，適用于治療酒精性肝病。隨著臨床對(duì)病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，氧自由基對(duì)病毒性肝炎的損傷越來(lái)越受到重視。還原型谷胱甘肽作為一種氧自由基清除劑，已被應(yīng)用于各種急慢性病毒性肝炎的臨床治療中。筆者對(duì)確診的急性甲型肝炎患者，在不增加患者痛苦的情況下，收集患者的原始資料，研究并比較了采取還原型谷胱甘肽治療和單獨(dú)采用臨床傳統(tǒng)治療的優(yōu)劣，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月至2020年3月在遼寧省大連市第六人民醫(yī)院治療的60例急性甲型肝炎患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。對(duì)照組30例中男15例，女15例；體質(zhì)量73.5～89.3 kg，平均體質(zhì)量（78.50±3.70）kg；身高165～187 cm，平均身高（176.20±3.20）cm；年齡25～70歲，平均年齡（36.20±2.80）歲；體質(zhì)量指數(shù)25.8～32.3 kg/m2，病程0.3～2.6年，平均病程（1.60±0.32）年；基礎(chǔ)疾?。盒呐K病患者4例，高血壓患者11例，心臟病患者8例，乏力患者13例、嘔吐患者5例、厭油患者9例。試驗(yàn)組30例中男16例，女14例；體質(zhì)量74.5～85.8 kg，平均體質(zhì)量（80.90±3.90）kg；身高163～189 cm，平均身高（175.70±3.70）cm；年齡26～74歲，平均年齡（36.150±3.20）歲；體質(zhì)量指數(shù)25.7～31.8 kg/m2；病程0.4～3.2年，平均病程（2.10±0.15）年；基礎(chǔ)疾?。盒呐K病患者3例，高血壓患者6例，心臟病患者7例，乏力患者12例、嘔吐患者4例、厭油患者11例。兩組一般資料比較無(wú)差異（P＞0.05），可以比較。所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)血常規(guī)、尿常規(guī)、臨床相關(guān)病毒學(xué)檢查等確診為甲肝，患者臨床表現(xiàn)為乏力、患者發(fā)病初期有不同程度皮膚以及鞏膜黃染，部分患者有肝腫大，肝功能明顯異常，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高；所有患者均有不同程度的乏力、厭食、惡心嘔吐、尿黃和腹痛等癥狀，且血清相關(guān)抗體陽(yáng)性，其他類型的肝炎病毒標(biāo)志物為陰性；納入患者的臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病毒性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝炎者；伴有嚴(yán)重精神疾病導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；合并脂肪肝或者肝硬化者；存在嚴(yán)重心、肺等重要器官功能不全者；重度高血壓者；服用降壓藥后血壓仍不能穩(wěn)定控制在145 mm Hg/110 mm Hg以下者；有肝臟占位傾向和有治療藥物相關(guān)禁忌證者；在本研究前2個(gè)月接受了其他治療者；合并其他免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病者；合并疑似腫瘤惡性病變者；妊娠期、哺乳期女性。

1.3 方法 對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療：使用甘草酸二銨270 mg以及氯化鈉注射液270 mL進(jìn)行靜脈滴注；采用甘泰注射液0.5 g和葡萄糖注射液550 mL靜脈滴注，采用銀枝黃注射液35 mL靜脈滴注，每日2次，持續(xù)治療5周。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用還原型谷胱甘肽治療：每日2次靜脈注射3.5 g還原型谷胱甘肽，持續(xù)4周。兩組均補(bǔ)充維生素E、能量混合物、復(fù)合氨基酸等藥物。在治療期間，兩組患者均嚴(yán)格戒煙戒酒，治療后每周定期觀察癥狀和體征，常規(guī)行肝脾B超檢查。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組的臨床效果。完全緩解為患者臨床癥狀消失，肝功能指標(biāo)均恢復(fù)正常。部分緩解為患者臨床癥狀改善，谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）降至正常水平的1.3倍，總膽紅素（total bilirubin，TB）降至治療前水平的50%。無(wú)效為患者的臨床癥狀和肝功能沒(méi)有改變，甚至惡化。臨床總有效率=（完全緩解+部分緩解）例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較兩組患者臨床總療效判定評(píng)分、安全性評(píng)價(jià)評(píng)分。臨床總療效判定評(píng)分參照中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)、消化系統(tǒng)專業(yè)委員會(huì)關(guān)于肝纖維化中西醫(yī)結(jié)合診療指南中的相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。1分為患者肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸酶中超過(guò)2項(xiàng)測(cè)定值較治療前下降＞60%或測(cè)定值回歸正常；HBV-DNA轉(zhuǎn)陰或下降＞2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，肝功能指標(biāo)基本正常，臨床癥狀顯著改善。2分為患者肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸酶中任何2項(xiàng)測(cè)定值較治療前下降＞30%，HBV-DNA下降＜2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，臨床癥狀、肝功能指標(biāo)均有所改善，3分為未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。安全性評(píng)價(jià)評(píng)分，通過(guò)檢測(cè)患者的大便常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、心電圖等安全指標(biāo)及治療期間發(fā)生的不良反應(yīng)，若異常則及時(shí)終止試驗(yàn)。0級(jí)為安全；2級(jí)為比較安全，僅發(fā)生輕度不良反應(yīng)，無(wú)須任何處理；3級(jí)為有安全性問(wèn)題，患者出現(xiàn)中等程度不良反應(yīng)，但對(duì)癥處理后可繼續(xù)給藥；4級(jí)為因不良反應(yīng)需終止試驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（）表示，組間比較行t驗(yàn)證；計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，組間比較行χ2驗(yàn)證；P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 與對(duì)照組的完全緩解率、總有效率相對(duì)比，試驗(yàn)組的各項(xiàng)指標(biāo)均更高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床療效判定評(píng)分、安全性評(píng)價(jià)評(píng)分比較 試驗(yàn)組臨床療效判定評(píng)分高于對(duì)照組患者，安全性評(píng)價(jià)評(píng)分低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效判定評(píng)分、安全性評(píng)價(jià)評(píng)分比較（）

3 討論

甲型病毒性肝炎是甲型肝炎病毒感染引起的肝臟炎癥病變的疾病。急性甲型肝炎的主要傳染源是水、糞便和血液，者可能有惡心、肝腫脹、全身無(wú)力、黃疸和厭食等癥狀。如果不及時(shí)治療，就會(huì)發(fā)展成慢性病，對(duì)患者的生命和健康造成無(wú)法彌補(bǔ)的影響。我國(guó)是一個(gè)感染高發(fā)區(qū)，感染率占世界的50%。肝衰竭是嚴(yán)重肝病的常見(jiàn)癥狀，其特點(diǎn)是發(fā)病急、病情進(jìn)展快，即使在積極治療后，甲型病毒性肝炎導(dǎo)致的肝衰竭病死率仍然很高。急性甲型病毒性肝炎患者的臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重阻礙肝臟的合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化，主要臨床癥狀為胃腸道癥狀、凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、肝腎綜合征和腹水。有文獻(xiàn)顯示，隨著對(duì)急慢性病毒性肝炎發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，氧自由基對(duì)病毒性肝炎的損傷是導(dǎo)致患者肝功能異常主要原因，并參與了該類疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。機(jī)體在正常情況下具有多種細(xì)胞保護(hù)機(jī)制，如過(guò)氧化氫酶、抗氧化酶的超氧化物歧化酶等多種細(xì)胞保護(hù)機(jī)制在機(jī)體正常情況下可對(duì)抗活性氧化物，并對(duì)其代謝產(chǎn)物起破壞作用。有研究證實(shí)，氧自由基對(duì)急慢性肝炎患者肝臟的損傷是發(fā)病的病理基礎(chǔ)，當(dāng)機(jī)體遭受肝炎病毒感染后，打破了機(jī)體細(xì)胞保護(hù)機(jī)制與自由基產(chǎn)生和清除間的動(dòng)態(tài)平衡，同時(shí)自由基的增加引起了核酸突變，使酶失去活性，破壞了細(xì)胞膜磷脂雙鍵，產(chǎn)生了其他的自由基，最終使細(xì)胞變性、凋亡和壞死。

甲型病毒性肝炎感染屬于嚴(yán)重傳染病，其臨床傳播途徑為糞-口途徑，臨床表現(xiàn)為患者肝功能異常、肝腫大等，部分患者會(huì)出現(xiàn)惡心、全身無(wú)力和厭食等癥狀，可出現(xiàn)黃疸[1-2]。甲型病毒性肝炎感染可見(jiàn)于任何年齡段患者，以青少年多見(jiàn)[3-4]。有研究表明，還原型谷胱甘肽可用于治療肝臟疾病和肝臟腫瘤疾病。還原型谷胱甘肽具有很強(qiáng)的還原性，由谷氨酸、胱氨酸和甘氨酸組成，其結(jié)構(gòu)含有活性基團(tuán)SH-鍵，參與體內(nèi)許多重要反應(yīng)[5]。其在體內(nèi)參與γ-谷氨酰循環(huán)，提供谷氨酰基團(tuán)以維持正常的細(xì)胞代謝和細(xì)胞膜完整性，可與親電基團(tuán)、氧自由基和其他有毒物質(zhì)結(jié)合。當(dāng)外源性如病毒、乙醇、抗腫瘤藥物等和內(nèi)源性有毒物質(zhì)在體內(nèi)產(chǎn)生有毒代謝物時(shí)，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死過(guò)程中肝細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，還原型谷胱甘肽可為谷胱甘肽過(guò)氧化物酶提供還原劑，從而抑制或減少自由基的產(chǎn)生，保護(hù)肝細(xì)胞膜免受氧自由基的損傷。有脂質(zhì)過(guò)氧化或肝臟炎癥的患者血清半胱氨酸和谷胱甘肽水平顯著低于無(wú)脂質(zhì)過(guò)氧化和肝臟炎癥的患者，表明半胱氨酸或谷胱甘肽缺乏可能增加肝臟損傷。干擾素治療有效的患者外周血單個(gè)核細(xì)胞中的還原型谷胱甘肽濃度接近正常，表明慢性丙型肝炎患者的谷胱甘肽缺乏與疾病活動(dòng)有關(guān)。半胱氨酸的部分巰基可作為電親和性的化學(xué)物質(zhì)代謝的靶點(diǎn)，保護(hù)細(xì)胞不與受損反應(yīng)物結(jié)合，保護(hù)酶分子不被氧化并保持酶的活性，理論上可預(yù)防肝細(xì)胞受損，故考慮還原型谷胱甘肽對(duì)藥物性肝損傷的防治有較理想的效果[6-7]。谷胱甘肽是一種三肽物質(zhì)，是乙二醛酶及磷酸丙糖脫氫酶的輔酶及甘油醛磷酸脫氫酶輔基。谷胱甘肽參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)，使人體獲得能量，還能激活如體內(nèi)的巰基酶等，從而加速糖脂、蛋白質(zhì)代謝。谷胱甘肽的活性成分主要為還原型谷胱甘肽（約占93.45%），谷胱甘肽與過(guò)氧化物結(jié)合后對(duì)抗氧化劑，共同參與了體內(nèi)氧化還原過(guò)程。谷胱甘肽能確保含巰基酶不被破壞，可對(duì)抗自由基對(duì)肝臟的損害。注射谷胱甘肽的商品名為阿拓莫蘭和綠汀諾。近年來(lái)，隨著對(duì)該種化合物研究的不斷深入，廣泛應(yīng)用于肝炎患者。還原型谷胱甘肽在消化液、膽汁分泌方面起促進(jìn)作用，同時(shí)通過(guò)抑制炎性反應(yīng)與降低血脂、轉(zhuǎn)氨酶來(lái)提高患者的機(jī)體免疫活性[8]。還原型谷胱甘肽可通過(guò)抑制葡萄糖醛酸酶活性來(lái)增強(qiáng)肝臟解毒功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生來(lái)改善肝臟循環(huán)，可保護(hù)肝細(xì)胞膜并防止肝細(xì)胞壞死，并能擴(kuò)張膽管和促進(jìn)膽汁分泌，并對(duì)多種肝損傷有良好的保護(hù)作用[9]。還原型谷胱甘肽可通過(guò)促進(jìn)磷苷的合成或抑制D-半乳糖胺（D-glan）與尿苷的結(jié)合來(lái)保護(hù)肝組織，在治療急性甲型肝炎患者時(shí)與常規(guī)治療相比具有更好的臨床療效，且治療后TBIL、AST、ALT明顯下降，說(shuō)明還原型谷胱甘肽治療能有效改善肝功能[11-12]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者治療后臨床總有效率、臨床總療效判定評(píng)分、安全性評(píng)價(jià)評(píng)分均高于對(duì)照組患者（P＜0.05）。上述結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致[13]。

綜上所述，對(duì)急性甲型肝炎患者來(lái)說(shuō)，采取還原型谷胱甘肽治療對(duì)其肝功能的效果較好，可有效改善臨床治療效果，并可以加快治愈速度。但是本研究尚有不足之處，研究樣本例數(shù)較少，今后應(yīng)該多納入樣本進(jìn)行對(duì)照，以期為臨床治療提供佐證。