宮月君 綜述，李 寶，馬改蘭，陳 曦，劉 瀟，郭 濤 審校

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院口腔科，新疆 烏魯木齊 830011；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科，山東 濟南 250011)

對上頜后牙缺失患者種植已成為一種常規(guī)的修復(fù)方式，但對上頜后牙區(qū)而言，種植修復(fù)常常會面臨骨量不足的問題，許多患者上頜后牙區(qū)牙槽嵴高度只有0.8～6 mm，而解決垂直骨量不足最常見的手術(shù)方法為上頜竇提升[1]。上頜竇提升分為上頜竇外提升和上頜竇內(nèi)提升。上頜竇外提升可增加足夠的骨量，但對患者而言，手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)費用較高。術(shù)中可發(fā)生黏膜出血、穿孔以及種植體進入上頜竇。術(shù)后并發(fā)癥包括植骨的感染、上頜竇炎、移植物的暴露或植骨材料不足等。此外，上頜竇存在副溝等特殊解剖結(jié)構(gòu)，會增加手術(shù)的風(fēng)險。1986年TATUM[2]第一次提出從牙槽嵴頂入路行上頜竇底提升，也稱為穿牙槽嵴頂上頜竇提升技術(shù)或上頜竇底沖頂術(shù)。傳統(tǒng)上頜竇內(nèi)提升使用頂端鋒利且凹形的骨鑿,用錘擊的方法將上頜竇底骨板折斷(青枝骨折)，將上頜竇底黏膜和骨板同時頂起，達到提升竇底骨壁和黏膜的目的。該方法術(shù)中對患者頭部振動較大，嚴重者可造成輕微腦震蕩[3]。相對而言，上頜竇內(nèi)提升不存在上頜竇外提升的問題，但上頜竇內(nèi)提升在盲視的情況下對術(shù)者的經(jīng)驗和先進的手術(shù)器械而言更重要。目前，國內(nèi)外越來越多的新方法和新器械被用于上頜竇內(nèi)提升術(shù)[1]。國內(nèi)外專家已提出了新型上頜竇提升的方法，如器械直接備孔法、超聲水壓法、球囊提升法[4]等，但對上頜竇提升應(yīng)用的生物材料一直存在爭議，現(xiàn)將新型上頜竇內(nèi)提升的手術(shù)方法及生物材料的應(yīng)用綜述如下。

1 手術(shù)方法

1.1器械直接備孔法 器械直接備孔法是指確定術(shù)區(qū)后在不翻瓣的情況下直接用先鋒鉆穿透黏骨膜，預(yù)備窩洞，依次擴孔[5]，其預(yù)備深度為種植體長度加黏骨膜厚度。目前，已在非翻瓣下用大直徑骨鉆鉆頭行極差式內(nèi)提升術(shù)[6]。該手術(shù)方式相對于傳統(tǒng)方式減少了手術(shù)時間，降低了患者對傳統(tǒng)復(fù)雜的上頜竇提升術(shù)的恐懼，減少了患者術(shù)后疼痛。但在非直視下手術(shù)時黏膜上皮等組織如未完全去除，造成上頜竇底黏膜穿孔風(fēng)險較高，目前，避免上頜竇底黏膜穿孔的方法一是在顯微鏡下操作，使用手術(shù)器械將竇底抬高5 mm而不會引起穿孔；二是通過術(shù)前錐形束CT檢查精準測量剩余牙槽骨的高度和寬度，并使用超聲骨刀創(chuàng)造一個薄的上頜竇底，減少竇底的破壞，防止鉆頭與上頜竇黏膜之間的直接接觸[7]，而且超聲手術(shù)工具的使用也可防止軟組織損傷。

1.2超聲水壓法 超聲水壓法是采用特殊的系統(tǒng)和液壓提升上頜竇底[8]。目前,主要應(yīng)用上頜竇內(nèi)提升工具盒(CAS-KIT工具盒)即上頜竇水囊沖壓內(nèi)提升，將該工具盒的液壓升降機插入鉆孔，輕輕將2～3 mL生理鹽水注入上頜竇底處，從而抬高上頜竇黏膜，然后將鹽水抽回注射器中完成上頜竇內(nèi)提升，最后可用CAS-KIT裝置的液壓泵根據(jù)鼻部是否有水通過檢測上頜竇黏膜穿孔情況[9]。為避免竇底穿孔應(yīng)考慮每例患者的具體情況，如竇膜的厚度、竇底的斜率和寬度，以及上頜竇間隔的存在等，慢速輸液設(shè)置為0.1 mL/s，鹽水總輸注限制在小于或等于5 mL也能有效避免竇膜穿孔[10]。在較多的研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)進一步研究最佳的、個性化的輸液速度和水壓[9]。因此應(yīng)注意突破上頜竇底壁時采取直徑更大的麻花鉆[11]。根據(jù)骨質(zhì)不同每次加大的麻花鉆直徑而不同，根據(jù)水壓分布情況，由于所有的水壓均指向正在形成的“帳篷”的頂端，因此，竇膜仍存在發(fā)生穿孔的風(fēng)險。為使合適的靜水壓力均勻分布，有學(xué)者引入了“可控靜水竇抬高”，由于是在一個封閉系統(tǒng)中，使上頜竇黏膜的每平方毫米均受到等量的靜壓力。而靜水壓力的值則由外科醫(yī)師仔細控制，并由壓力計持續(xù)監(jiān)測，以避免過度壓力導(dǎo)致膜的穿孔[12]。使用CAS-KIT的優(yōu)點是其有一個阻塞系統(tǒng)，可最大限度地減少膜的意外穿孔。更重要的是液壓系統(tǒng)，因其能充分和安全地分離上頜竇底黏膜。松質(zhì)骨的形成及其向皮質(zhì)骨的轉(zhuǎn)變應(yīng)從骨壁開始，并向移植物的中心區(qū)域推進。膜的廣泛脫離增加了暴露的骨表面積，增加了成骨量。最近研究表明，在綿羊模型中如使用液壓而不是氣動球囊壓力，提高上頜竇黏膜的平均壓力要低得多，使液壓系統(tǒng)更加安全[13]。與傳統(tǒng)上頜竇提升器械比較，超聲水壓提升系統(tǒng)能將植入物周圍的上頜竇黏膜提升到更大的程度，采用該系統(tǒng)可填充更多的骨移植材料。用大量的骨移植材料可在較長時間內(nèi)增加種植體的穩(wěn)定性[14]。液壓提升時鹽水過多也會導(dǎo)致竇膜過高,與骨移植材料的分散有關(guān)。超聲水壓提升法目前在非直視下操作，有不易發(fā)現(xiàn)上頜竇底黏膜小穿孔的缺點。但未來的臨床試驗需在更廣泛的范圍內(nèi)評估這項技術(shù)的有效性。

1.3球囊提升法 微創(chuàng)竇膜球囊提升法是作為一種創(chuàng)傷較小的鼻竇底抬高手術(shù)引入的技術(shù)[14]。最近有學(xué)者開發(fā)了一種使用氣囊導(dǎo)管進行上頜竇提升的微創(chuàng)技術(shù)——氣囊提升-控制系統(tǒng)，允許通過一個小的、圓形的骨上入路引入骨移植物，從而避免了掀起寬的皮瓣[18]。KFIR等[19]后來將此技術(shù)命名為微創(chuàng)竇膜球囊提升法。TALLARICO等[9]提出了一種微創(chuàng)上頜竇提升手術(shù)，使用專用水力提升上頜竇的種植設(shè)備，該設(shè)備可同時進行上頜竇提升、植入種植體和骨移植材料。在應(yīng)用球囊提升法進行竇底提升時最常見的術(shù)中并發(fā)癥為竇膜撕裂，其上頜竇黏膜穿孔率為0～21.32%，中位6.76%。一些作者論證了竇膜穿孔的原因，可能是由于過快膨脹的球囊、球囊破裂和手術(shù)中竇底骨折造成的。然而在微創(chuàng)方法下如沒有內(nèi)窺鏡很難準確診斷上頜竇黏膜的穿孔。因此，應(yīng)仔細解釋這些研究中的穿孔速率，并準確處理用于檢測穿孔的測試[20]。對實施該手術(shù)的外科醫(yī)師而言，重要的一點是在每個手術(shù)步驟后通過內(nèi)窺鏡、Valsalva操作或直視下用生理鹽水抽吸檢查膜的完整性，并準確報道穿孔原因。臨床研究指出，可通過數(shù)字化軟件、術(shù)前評估和設(shè)計、規(guī)劃路徑等明顯提升術(shù)后種植體位置的精準度，降低術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，并增加種植體成功率。術(shù)前對上頜后牙位置的準備把握對手術(shù)實施具有重要意義。同時，為上頜竇內(nèi)提升同期植入植體奠定了可靠的理論基礎(chǔ)依據(jù)[21]。

2 生物材料

不同類型的生物材料已被用于上頜竇內(nèi)提升，包括自體移植、同種異體移植、異種移植、同種異體移植和生長因子，而理想移植材料的選擇一直存在爭議。

同種異體骨移植物是取自與移植物受體同種的尸體，是一種骨傳導(dǎo)材料，也作為骨骼再生的空間維持支架[22]。通過去除移植物的礦化部分，創(chuàng)造具有高濃度骨形態(tài)發(fā)生蛋白(BMP)和其他骨特異性蛋白的材料，可提高其成骨能力。病原體和抗原的消除導(dǎo)致生長因子數(shù)量顯著減少。

異體移植材料可以是合成材料如聚合物、硫酸鈣、羥基磷灰石和磷酸鈣，也可以是自然生成的材料，如珊瑚和藻類衍生的羥基磷灰石。同種異體移植材料通常被認為是單純的骨傳導(dǎo)材料，沒有骨誘導(dǎo)特性。有研究表明，其單獨使用或與其他移植材料一起使用是有效的[23]。生長因子和干細胞的使用可能會影響移植物的成熟時間，但需進一步的臨床研究檢驗其益處。

組織工程材料也被用于上頜竇內(nèi)提。BMP-2是一種已被測序并作為重組人(rh)蛋白重建的蛋白。47rhBMP-2提高了上頜竇內(nèi)提升手術(shù)中骨的質(zhì)量和數(shù)量[8]。有研究表明，其使用導(dǎo)致狗的骨缺損形成更多，也有更大的骨種植體接觸[24]。然而，KAO等[25]研究表明，與異種移植物和rhBMP-2混合比較，單獨的異種移植物可使上頜竇產(chǎn)生更多的新骨。

由于上頜竇黏膜升高后上頜竇會隨時間推移而重新充氣，各種生物材料被應(yīng)用旨在對抗這種再充氣。有研究表明，無論是小的還是大的異種移植顆粒在竇內(nèi)不同區(qū)域觀察到相似的骨傳導(dǎo)性能和相似的新骨比例。因此，無論是小顆粒還是大顆粒的去骨蛋白牛骨基質(zhì)異種移植均可以被推薦用于上頜竇提升[26]。

3 結(jié)語與展望

隨著口腔解剖及種植理論的深入研究，伴隨著種植材料和器械的發(fā)展上頜竇內(nèi)提升術(shù)為避免黏膜穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生不僅在手術(shù)方法上有所改進，在器械上也有所改進，最新研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)窺鏡及改良環(huán)鉆在上頜竇內(nèi)提升的應(yīng)用使手術(shù)更加的微創(chuàng)和便利，較小的術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，以及種植長效穩(wěn)定性是廣大醫(yī)師和患者最關(guān)注的話題[8]。目前，上頜后牙區(qū)骨量不足的問題逐漸凸顯口腔種植領(lǐng)域流行的理念：“KISS”(keep it simple and short)原則，即微創(chuàng)、舒適化原則。在解決該問題時可應(yīng)用短種植體，但短種植體在短期內(nèi)顯示有效，其缺乏長期研究的支持。

上頜竇內(nèi)提升雖然有一些相對的禁忌證，但幾乎沒有絕對的禁忌證。目前，上頜竇內(nèi)提升術(shù)已是一種非?？煽康姆桨钢唬浣Y(jié)果是可以預(yù)測的，可根據(jù)患者自身條件選擇合適的的方式解決骨量不足的問題[27]。目前，簡單、微創(chuàng)的手術(shù)方式越來越多地被患者認可，未來也將會出現(xiàn)更加微創(chuàng)、效果更加長久的方法，也是臨床醫(yī)師今后努力的方向。