葉招娣 孫倩倩 劉中勇

動脈粥樣硬化病變引起冠脈管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、損傷和壞死的心臟病，稱為冠心病。目前西醫(yī)治療冠心病的主要措施是控制高血壓、高血脂、血小板聚集等危險因素；而中醫(yī)對冠心病的治療方法靈活多樣，既有藥物治療，又有針灸、穴位貼敷等，且頗具療效，因此中醫(yī)治療冠心病受到越來越多人的重視。筆者在臨床實踐中以金元時期醫(yī)家李東垣的“陰火論”為基，從陰火論治此病，獲得了較好的療效，現(xiàn)將此診治思路總結(jié)如下。

1 陰火理論的內(nèi)涵

1.1 陰火的來源陰火與元氣在生理狀態(tài)下相互對立，若元氣充足，則陰火斂降；若人體受到飲食勞倦、情志、年老體傷等因素的影響導致脾胃元氣不足，陰火無以斂降，則為盛為害。其具體的產(chǎn)生原因可進一步細分為四個方面[1]。（1）陽氣不升，伏而化火。中焦脾胃升降失司，清陽無力升發(fā)反而下陷陰分，以致虛陽為陰氣所郁遏，伏留血脈，郁則化火。（2）脾胃虛弱，水谷精微不化，失于布散于大小腸，液耗津枯，猶如皸裂的土地，水不制火，陰火內(nèi)生。（3）脾胃虛弱，水谷不化精氣，釀濕為濁，濁氣下流經(jīng)腎間相火熏蒸而成濕熱。(4)脾胃氣虛，生化乏源，導致元氣不足，元陰虧虛，則腎水不足，陰精水氣不能上濟于心，心火失其制約，過于亢盛妄動，則可化為“陰火”。綜上，陰火是一切內(nèi)生之火，包括郁火和虛火。

1.2 陰火的臨床表現(xiàn)以及鑒別診斷由于內(nèi)傷發(fā)熱的病機始終圍繞著“火與元氣不相兩立”，故臨床表現(xiàn)可大致分為兩個方面的內(nèi)容：脾胃氣虛與火熱亢盛。脾胃氣虛主要表現(xiàn)為肢體無力、酸重不收、倦怠嗜臥、大便溏泄?；馃峥菏⒖呻S體內(nèi)氣機環(huán)行周身，而具有不同的臨床表現(xiàn)，主要的臨床癥候群可概括為以下2大類：（1）癥狀似外感而非外感，可見氣高而喘、身熱而煩、皮膚不任風寒等癥；(2)癥狀似實熱而非實熱，出現(xiàn)熱、煩、渴、脈洪大。所以醫(yī)者在臨床工作中要區(qū)別相似證候，審證求因，“歷觀名論，皆以別癥為先”。李東垣所著的《內(nèi)外傷辨惑論》從辨陰證陽證、辨脈、辨寒熱、辨渴與不渴等方面詳細地論述了內(nèi)傷和外感發(fā)熱的區(qū)別，其中陰證與陽證是內(nèi)傷和外感發(fā)熱最主要的鑒別點，“外感風寒乃有余之證，內(nèi)傷者，乃不足之證”，對于臨床辨治內(nèi)傷和外感發(fā)熱具有較高的指導意義[2]。與白虎湯證的壯熱不同，內(nèi)傷發(fā)熱是一種虛熱虛煩，患者自覺蒸蒸燥熱，得寒涼則止，熱甚汗出而解；白虎湯證為渴而欲飲，而內(nèi)傷發(fā)熱為渴而不欲飲；白虎湯證脈洪大有力，內(nèi)傷發(fā)熱脈洪大而芤。

2 冠心病與陰火的關系

動脈粥樣硬化性病變使冠脈狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死。迄今為止，有不同的學說從不同角度闡釋了導致動脈粥樣硬化病變發(fā)生的確切機制，其中炎癥學說的研究最為廣泛。炎癥反應介導了動脈粥樣硬化形成的不同階段，從最初的白細胞募集到不穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊的最終破裂，一些炎癥級聯(lián)標志物如P-選擇素、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)已經(jīng)被證實可以預測斑塊破裂的風險[3]。很多中醫(yī)工作者認為現(xiàn)代醫(yī)學的炎癥反應與中醫(yī)的熱毒有相似之處，故用清熱解毒劑治療此類疾病，此類方多選用黃連、黃芩、梔子、金銀花、連翹等苦寒藥。

然而筆者認為這種慢性的低度炎癥并非是一種實火，而更應該被理解為一種虛火。其理由如下：從生理角度來看，此類疾病的患者年紀較大，多在40歲以后發(fā)病，陰陽漸衰、氣血虧虛，元氣日漸消減，故為虛火的可能性更大；在臨床表現(xiàn)方面，患者胸悶、胸痛、心悸等癥狀多在活動后加重，休息時減輕，同時伴有動則汗出、動輒氣短、低聲怯語等氣虛之癥，這與中醫(yī)“動則氣耗”的觀點相一致。甘溫益氣的代表方補中益氣湯可通過下調(diào)CML(Nε-羧甲基賴氨酸)水平、TNF-α 水平，直接或間接抑制機體的炎癥水平，進一步佐證了這種慢性低度炎癥與氣虛的關系更為密切[4-5]。這種內(nèi)生虛火被李東垣解釋為陰火，而陰火與冠狀動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展之間的關系可作進一步解釋。

2.1 氣虛貫穿冠心病發(fā)展的始終氣血陰陽失調(diào)是臟腑功能失其常度的病理征象，氣虛涉及五臟，尤與脾腎關系最為密切。先天精氣化生人體元氣，人體元氣依賴后天脾胃的滋養(yǎng)，李東垣尤其重視元氣與脾胃的關系，指出脾胃是滋養(yǎng)元氣之本，脾胃之氣升發(fā)才能保證元氣充沛，陰火得以斂降，疾病不生。后世醫(yī)家對此多有闡發(fā)，薛己重視李東垣的脾胃學說，進一步提出脾胃是氣血之本，人體諸臟的功能得益于脾胃的滋養(yǎng)和健運；黃元御尤其重視脾胃升降對五臟六腑功能活動的影響，脾氣主升，胃氣主降，胃清虛而善容納，脾溫暖而善消磨，從而臟腑氣機升降有序，水火既濟，心火不亢。

氣具有推動、氣化和防御功能。冠心病多見于老年人，此時氣血漸少，氣虛無力推動血行，血液瘀滯，氣虛影響水液輸布，津停為痰，痰瘀互結(jié)，痹阻血脈，發(fā)為胸痹；而氣血通暢則津液并行，無痰以生。同時氣的防御功能與現(xiàn)代醫(yī)學的免疫系統(tǒng)具有對應關系，冠心病的慢性低度炎癥與免疫系統(tǒng)密切相關，免疫異常貫穿整個炎癥過程，而氣虛意味著機體免疫功能下降，從而導致慢性低度炎癥反應[6]?？梢?，氣虛貫穿于冠心病發(fā)展的始終。

2.2 火熱是動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的關鍵因素急性心血管事件發(fā)生的主要原因是不穩(wěn)定斑塊破裂伴血栓形成，而炎癥反應在斑塊不穩(wěn)定與破裂過程中起主要作用[7]。中醫(yī)學將動脈粥樣硬化斑塊破裂過程中的血栓形成概括為“瘀血內(nèi)阻”，而火熱邪氣是斑塊破裂的關鍵因素?；馃嵝皻庾平虺商?，煉血為瘀，痰瘀膠結(jié)不化，伏于冠脈，日久彌重，蘊積不解，終釀熱毒，發(fā)為急性心血管事件，正如繆仲淳所言“內(nèi)熱彌甚，煎熬津液，凝結(jié)成痰”。同時，中老年人多為陰虛陽盛之體，陰虛火旺，營血阻遏，灼津為痰，日久化熱，熱久成毒，熱毒、痰濁、瘀血互結(jié)而致脈道阻塞發(fā)為本病。

2.3 氣虛是冠心病火熱之邪形成的基礎氣虛是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病火熱邪氣形成的基礎，可概括為以下3 個方面。一是脾胃是人體氣機升降的樞紐，陽氣升發(fā)，陰火自然會沉降，反映在機體上就是脾陽之氣升發(fā)則水谷精微上輸于心肺，元氣充沛，陰火自然戢斂潛藏；若脾胃虛弱，其氣不升反降，心肺陰虛生內(nèi)熱。二是氣虛引起免疫系統(tǒng)功能紊亂，促進各種炎癥細胞因子和趨化因子釋放，導致動脈粥樣硬化斑塊附近的溫度和炎癥水平超出未病變區(qū)域，火熱之邪由此產(chǎn)生，各種炎癥標志物在血管壁沉積，凝血纖溶系統(tǒng)不斷進行組織破壞和修復，勢必造成氣血津液運行不暢，痹阻心脈，發(fā)為胸痹。三是氣虛意味著機體能量不足。一些研究發(fā)現(xiàn)，ATP 的釋放和伴隨的P2Y2R 信號可促進巨噬細胞和中性粒細胞對凋亡細胞或細菌的吞噬和清除，當ATP 不足時，可促使血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的炎癥因子和腫瘤壞死因子α、C 反應蛋白激活，促進動脈粥樣硬化斑塊的形成[8]，若運用一些改善能量代謝的藥物可防止心肌進一步損傷。與此同時，火熱之邪可進一步耗傷氣血，使元氣更虛，火熱之邪愈盛。

綜上，慢性低度炎癥病性為本虛標實，以氣虛為本，火熱為標，火熱日久化毒，熱毒、痰濁、瘀血互阻而致脈道阻塞，發(fā)為冠心病。

3 “甘溫除大熱”臨證發(fā)揮

3.1 “甘溫除熱法”的理論內(nèi)涵李東垣主張治療陰火以“甘溫除熱”為要，認為陰火其本在于元氣不足，治病必求于本。其在《內(nèi)外傷辨惑論》中警示后人“惟當甘溫之劑，補其中、升其陽，甘寒以瀉火則愈”，故調(diào)補元氣，升發(fā)陽氣為其治本之法；而對于運用苦寒瀉火之品治療陰火，李東垣更是發(fā)出了“醫(yī)殺之耳”的感嘆?！夺t(yī)學心悟·火字解》言“賊可驅(qū)而不可留，子可養(yǎng)而不可害”，進一步闡釋了內(nèi)火應該用補中益氣湯等甘溫的方劑[9]。若用苦寒之藥見熱止熱，可能暫時有效，然而因其進一步損傷脾胃，可繼而出現(xiàn)便溏不止、煩熱愈盛等癥狀。而避免過用清熱解毒、苦寒瀉火之品，一來可防止耗傷患者原本就不足的陽氣，以免元氣耗傷，陰火更盛，正氣虛弱，抵御外邪的能力下降；二來可防苦寒傷胃，使脾胃虧虛，氣血陰陽失調(diào)，五臟六腑失養(yǎng)、功能失司，三焦氣化不利，進而發(fā)生一系列有虛有實、多層次復雜的病理環(huán)節(jié)。此法避免了脾胃損傷，符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“損其有余，補其不足”的治療原則。

3.2 臨床實踐中不受“大熱”拘束李東垣對于患者出現(xiàn)的大熱解釋為“腎間受脾胃下流之濕氣，濕濁閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身燥熱作”。國醫(yī)大師鄧鐵濤提出“(陰火)發(fā)熱程度可隨陽氣虛衰、虛陽亢奮的程度不同而不同，亢奮程度重的則發(fā)高熱，否則發(fā)低熱。體溫表上是否顯示發(fā)熱或高熱，不能作為是否采用甘溫除大熱法的依據(jù)，關鍵則在于抓住氣虛或陽虛這一本質(zhì)”[10]。而這一見解亦并非鄧老獨創(chuàng)，明代薛己在論述補中益氣湯適應證時就提出其主治“元氣不足，四肢倦怠，口干發(fā)熱，飲食無味，或飲食失節(jié)，勞倦身熱，脈洪大而無力，或頭痛發(fā)熱，或惡寒自汗，或氣高而喘，身熱而煩”。其中發(fā)熱只是其或然癥。而當代醫(yī)家宋乃光等編著的《神奇的中醫(yī)八大名方》對今人運用補中益氣湯的296 個病案進行分析，一共統(tǒng)計出99 個癥狀，排在前7名分別是納呆、乏力、神疲、面色無華、氣短、頭暈、便溏，其中并無發(fā)熱[11]?？梢娕R床運用補中益氣湯不應以“大熱”為主癥，關鍵在于抓住氣虛或陽虛的病機本質(zhì)。

3.3 陰虛發(fā)熱則非所宜，熱病發(fā)熱尤當忌用陰虛發(fā)熱的本質(zhì)為肝腎虧虛，陰精耗損，相火妄動，癥見五心煩熱、腰膝酸軟、潮熱盜汗等，當治以滋陰降火之法，若誤用甘溫，津液虧損越為嚴重，無疑為抱薪救火[12]；外感發(fā)熱或?qū)嵒鹫咭矐摷捎茫飧邪l(fā)熱治療當辛溫發(fā)汗或辛涼發(fā)汗，病證屬于實火者當清熱解毒，萬不可不經(jīng)辨證，把補中益氣湯當“神方”，通用諸病。

3.4 甘溫除熱法治療冠心病的臨床應用將李東垣之“陰火論”用于冠心病的辨證施治，即當遵循其“甘溫除熱”之立法，輔以祛濕濁、活血通絡，在臨床上可取得較為滿意的效果，尤其是對于反復發(fā)作、遷延難愈的慢性患者療效更佳。

臨證遣方以“甘溫除熱法”的代表方“補中益氣湯”為主方隨癥進行加減化裁。補中益氣湯的病機關鍵是脾胃氣虛，陽氣不升，導致陽氣郁積于體內(nèi)。本方被廣泛運用于內(nèi)、外、婦、兒疾病的治療。方中“甘溫”的藥物為人參、黃芪、甘草，三者補益脾肺；陳皮健脾理氣；白術健脾燥濕；升麻、柴胡升舉脾胃之清陽；當歸和營養(yǎng)血；姜棗調(diào)和營衛(wèi)，增強黃芪固表護衛(wèi)的功能。諸藥合用，共奏補中益氣、調(diào)補脾胃之功。國醫(yī)大師鄧鐵濤認為“對于虛實夾雜之證，除了可采用李東垣主張的補中益氣湯為基本方外，還應根據(jù)中氣虛弱之重輕，累及臟腑之多寡，兼夾證之有無等等而辨證加減，靈活運用，甘溫除大熱法，其用方并不拘泥于補中益氣湯”[10]。

4 驗案舉隅

莫某，男，72 歲，退休，因“反復胸悶胸痛3 年，再發(fā)加重伴發(fā)熱1 月余”入院。曾于外院予以養(yǎng)血活血、祛痰化瘀等藥物治療，遜效。入院癥見：胸悶、胸痛，服用硝酸甘油未見好轉(zhuǎn)，低熱不退，便溏，神疲乏力，身倦肢怠，納差，腹部脹滿，雙下肢浮腫，寐差，舌淡胖苔白，脈細弱而數(shù)。輔助檢查：普通心電圖可見不正常T 波；血常規(guī)提示“WBC 30×109/L，嗜酸細胞絕對值5×109/L”；行骨穿診斷為“嗜酸細胞增多癥”；冠脈造影示“三支病變”。西醫(yī)診斷：冠心??；嗜酸性粒細胞增多癥。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，辨為心脾兩虛內(nèi)熱證。入院后常規(guī)服用冠心病二級預防藥物以及改善心功能藥物，同時予以美羅培南+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，甲強龍抗炎治療。中藥處方：補中益氣湯加減。藥用：人參20 g，黃芪20 g，甘草6 g，白術10 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡10 g，當歸10 g，丹參10 g，木香10 g，山藥10 g，薏苡仁10 g，生姜3片，大棗6 枚。14 劑，1 劑/日，水煎服。服用2 個星期后，諸癥明顯減輕，但仍有腹脹、便溏，予上方加炒扁豆、枳殼，繼續(xù)服用7劑，后停用激素和抗生素，患者低熱消退，繼續(xù)予以7劑鞏固療效。

按從本例患者的病程演變分析，初期以心血不足和心脈痹阻為主要表現(xiàn)，病久由心及脾，導致脾胃氣虛，升降失司，納運失職，水谷精微失于輸布，氣血乏源，心血進一步虧虛，陰火愈旺?！镀⑽刚摗分刑岢觥捌渲胃巍⑿?、肺、腎有余不足或補或瀉，惟益脾胃為切”，強調(diào)他臟有病影響到脾胃而脾虛明顯時，應該以治脾胃為主或(和)兼顧他臟。證之臨床，因肺、心、肝、腎因素而致的脾虛陰火證，經(jīng)過以他臟病為主的治療無效時，而改從脾胃入手，靈活運用甘溫除熱方法往往會收到意想不到的效果。

5 結(jié)語

“陰火論”濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，由李東垣首次提出，可概括為虛火和郁火。飲食勞倦、情志化火、年老體虛等因素的影響可導致脾胃元氣不足而引發(fā)陰火。陰火形成的病機可歸納為“脾胃健運失司、清陽不升；液耗津枯，水不制火；濕濁下流；相火妄動”。同時，對于“陰火”的診斷，應注意陰火與實火的鑒別、內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱的鑒別，區(qū)別相似證候，審證求因。針對冠心病，筆者提出從陰火論治的思路，認為脾虛之病可致陰火內(nèi)生，致使痰瘀熱毒膠結(jié)不化，痹阻心脈，發(fā)為胸痹。故其治療必須本著辨證論治的精髓，對于陰火所致的冠心病，應緊緊抓住脾虛之根本，以“益氣健脾，升陽降火”立法，使清陽得升，元氣得旺，氣血通暢，則陰火自除。另外，在治本的同時，不應忽視痰、瘀、熱、毒這些病理因素的存在，而應靈活配伍祛痰化瘀等藥物。