劉楊正， 袁姣， 程范軍， 熊占路 ， 汪宏波， 郜勇， 劉倩， 江莉， 范允舟

新冠肺炎疫情暴發(fā)以來，陸續(xù)出現(xiàn)醫(yī)護人員被感染[1]。WHO報告數(shù)據(jù)顯示，成千上萬名醫(yī)務工作者因感染新冠肺炎而導致疫情防控救治人力資源的消減，甚至喪失生命[2]，使得全球衛(wèi)生服務面臨更嚴峻的挑戰(zhàn)。做好醫(yī)務工作者的職業(yè)暴露防護是疫情防控體系的關鍵環(huán)節(jié)，也是平時醫(yī)院管理的一項重要工作。本研究通過分析新冠疫情視角下醫(yī)務人員常見職業(yè)暴露危害、新冠肺炎職業(yè)暴露防控關鍵點，探討職業(yè)暴露風險管理存在的問題，并提出相應對策建議。

1 醫(yī)務人員職業(yè)暴露危害

醫(yī)務人員職業(yè)暴露，常指醫(yī)務人員在從事診療、護理等活動中接觸有毒、有害物質(zhì)或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露[3]。醫(yī)務人員職業(yè)暴露危害因素可分生物性(如細菌、病毒等病原微生物)、物理性(如銳器物、放射線、噪聲等)、化學性(如消毒劑、化學藥品等)及心理性等其他類型。醫(yī)務人員因職業(yè)暴露罹患傳染病不僅影響其個人健康，也會影響到家庭、工作及其他社會生活活動，還會對其接觸的醫(yī)護、患者等群體造成影響，甚至引發(fā)社會負面輿論，降低醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全和健康守護的公信力，因此做好醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護管理具有重要意義。醫(yī)務人員為感染新冠肺炎的高風險人群，據(jù)2020年9月WHO官方報道，有的國家醫(yī)務人員感染數(shù)量占比高達35%[2]，一項涉及37個國家的研究數(shù)據(jù)顯示，全球感染新冠肺炎醫(yī)務工作者已逾57萬[4]，做好醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護的重要性與必要性更加凸顯。

2 新冠肺炎流行病學特點及職業(yè)暴露防控關鍵點

引起本次新冠肺炎疫情的病原體為新發(fā)現(xiàn)的冠狀病毒，需圍繞傳染源、傳播途徑、易感人群等進行相應的職業(yè)暴露防控，關鍵點即控制傳染源、切斷傳播途徑、保護易感人群[5]。新冠肺炎傳染源為新型冠狀病毒感染者，無癥狀感染者亦可能成為傳染源，該病主要經(jīng)呼吸道飛沫及密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能，人群普遍易感[6]。目前核酸檢測的便捷性及發(fā)熱人員的閉環(huán)管理讓新冠肺炎傳染源更易被發(fā)現(xiàn)與管控，防護知識與疫苗接種的普及也是對易感人群的保護，切斷傳播途徑已成為職業(yè)暴露防控的重中之重。在強化醫(yī)護人員自身做好防護同時，也要做好工程控制、行為控制及管理控制等綜合措施以降低職業(yè)暴露風險[7]。

3 疫情中的職業(yè)暴露風險管理問題

3.1 規(guī)劃與投入不足，物理屏障不夠

對于新冠肺炎這類主要經(jīng)過呼吸道傳播及接觸傳播的傳染病，建立物理屏障是職業(yè)暴露防護的基礎。若醫(yī)院在規(guī)劃建設時未充分考慮應對傳染病疫情的需求，沒有設計好“三區(qū)兩通道”(清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)，醫(yī)務人員通道和患者通道)[8]，當出現(xiàn)傳染病暴發(fā)，大量患者蜂擁而至，管理不善、流程不佳又缺乏防護物資時極易出現(xiàn)院內(nèi)感染。因投入不足，規(guī)劃設計不合理，醫(yī)用防護物資及設施設備儲備量不夠，疫情暴發(fā)后未能及時補充，出現(xiàn)防護物資嚴重短缺、防護措施不到位現(xiàn)象，這在新冠肺炎疫情早期成為病例暴發(fā)的重要因素。

3.2 培訓未形成常態(tài)化，防護認知與技能不足

因職業(yè)暴露防護培訓系統(tǒng)化程度不夠，應急演練未形成常態(tài)化機制，部分醫(yī)務人員對職業(yè)暴露的危險性認識不足、警惕性不高，尤其是新發(fā)傳染病，認識更加不足，易形成職業(yè)暴露防護薄弱點。防護技能不足會增加暴露概率，如面對呼吸道傳染病時，如何正確地選擇個人防護用品，如何規(guī)范地進行穿戴和摘脫，以及穿戴和摘脫的時機和地點的把握，都會影響到呼吸道暴露的風險。另外，診療過程中銳器處理不規(guī)范造成的針刺傷也是常見的暴露類型，如手術(shù)時，即使做好防護措施戴了手套，鋒利的器械仍有割破手套的可能性等，若不熟悉應急處置流程，受到職業(yè)暴露傷害時會比較慌亂。銳器傷不僅僅是物理性傷害，亦可攜帶致病微生物引起被暴露者感染患病。部分醫(yī)務工作者應對能力不足反應了常態(tài)化培訓與應急演練不夠的問題。

3.3 院感防控不嚴密，管理隔離不到位

研究顯示，收治新冠病毒陽性患者的醫(yī)院環(huán)境中可能存在新冠病毒RNA[9]，這提示醫(yī)療機構(gòu)要加強環(huán)境監(jiān)測并做好清潔、消毒、通風，而部分單位在這方面做得還不夠。醫(yī)護、保潔等人員手衛(wèi)生依從性不高，環(huán)境清潔消毒措施執(zhí)行不到位，醫(yī)療廢物的不規(guī)范處置，診療場所通風不佳等，這些防控細節(jié)易被忽視從而增加環(huán)境污染的幾率，增大醫(yī)務人員環(huán)境暴露的風險。職業(yè)暴露涉及所有在醫(yī)院工作人員，醫(yī)技、行政、后勤及物業(yè)等第三方服務提供者均需做好院感防護。因較少接觸傳染性疾病，非傳染科醫(yī)護人員相對于傳染病專業(yè)人員的職業(yè)暴露防護能力可能會較弱，常態(tài)化的巡檢、督查不到位易產(chǎn)生管理漏洞。

3.4 疫情常態(tài)化下協(xié)同預防措施不夠

職業(yè)暴露防控涉及多方面工作，部分醫(yī)療機構(gòu)在職業(yè)暴露防護方面主要靠醫(yī)院感染管理部門來推動，多部門參與、全方位協(xié)同防控力度不夠、措施不完善。若對患者、陪護及醫(yī)務人員等全體在院人員沒有落實按期檢測核酸政策，將會產(chǎn)生一定隱患。2020年末我國北方部分農(nóng)村地區(qū)暴發(fā)的疫情為基層醫(yī)務工作者帶來了挑戰(zhàn)，反映出“健康守門人”職責及基于區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的協(xié)同防控需加強。這就需要衛(wèi)生主管部門與醫(yī)療、疾病預防控制等單位聯(lián)動防控。

3.5 職業(yè)暴露防護指導規(guī)范及法律法規(guī)保障不完善

以往疫情防控實踐中，既有明顯的防護不足又存在防護過度的現(xiàn)象，如戴了N95防護口罩再加戴外科口罩，穿了防護服又套隔離衣，以及護目鏡和防護面皮同時穿戴等，過度防護不一定能達到最佳效果甚至降低了防護效能，相應的感染性職業(yè)暴露防護規(guī)范指導性文件及時出臺重要性不言而喻。目前職業(yè)暴露引起傳染病的保障法律條款銜接性不強，因工作原因受到感染的醫(yī)護人員在工傷認定時存在一定問題。雖然國家人社部、財政部、衛(wèi)健委聯(lián)合下發(fā)的文件要求，要為因履行工作職責而感染的醫(yī)務人員開通工傷認定綠色通道[10]，且《職業(yè)病防治法》規(guī)定，“職業(yè)病為勞動者在職業(yè)活動中因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害因素而引起的疾病”[11]，但新冠肺炎沒有列入原國家衛(wèi)計委、人社部、安監(jiān)總局、全國總工會4部門聯(lián)合印發(fā)的《職業(yè)病分類和目錄》[12]中，該分類條款缺乏彈性空間，影響職業(yè)健康保障規(guī)范性。

3.6 長時間職業(yè)暴露后心理應激問題突出

疫情暴發(fā)后患者驟然增多，在長時間較大勞動強度下，面對大量患者的病情反復、惡化等場景，醫(yī)護人員常出現(xiàn)心理壓力大、焦慮等反應，部分曾被感染的工作人員可能產(chǎn)生創(chuàng)傷后應激障礙或創(chuàng)傷性再體驗等癥狀。黃繼崢等[13]對230名一線醫(yī)務人員的研究發(fā)現(xiàn)，應激障礙發(fā)生率為27.39%，護理人員焦慮發(fā)生率高于醫(yī)生(26.88%∶14.29%)。存在過大心理應激反應會影響工作及醫(yī)療安全，醫(yī)務人員尤其是護理人員的心理應激反應值得重視。

4 對策與建議

4.1 加大防護基礎設施設備投入及物資儲備

保障醫(yī)用防護物資充足、設施設備配置科學、布局及流程合理是院感防控的基礎?；谄綉?zhàn)結(jié)合的原則，職業(yè)暴露的防護物資儲備至少要滿足疫情暴發(fā)后一定周期的使用量，建設規(guī)劃時就要設計好醫(yī)療建筑布局以區(qū)分醫(yī)患走向，分開潔污運送流程，不滿足院感要求的需及時改造。更新升級設施設備可在一定程度上降低職業(yè)暴露風險，如用可視化喉鏡替代普通喉鏡，醫(yī)護人員在給具有呼吸道傳染病患者做插管時可以更快地完成操作，減少暴露產(chǎn)生。

4.2 形成常態(tài)化培訓機制，提升職業(yè)暴露防護意識及技能

鑒于職業(yè)性質(zhì)，醫(yī)護人員相對于其他群體面臨更大的職業(yè)暴露風險，尤其是感染性暴露。做好醫(yī)護人員的職業(yè)防護，不但能保護醫(yī)護人員，更是保護廣大患者，具有非常重要的意義。雖然各醫(yī)院都有院感管理制度，但關鍵需落實執(zhí)行。亦需建立常態(tài)化的職業(yè)暴露防護培訓機制，完善應急預案，進行系統(tǒng)性、定期的培訓與演練，強調(diào)“人物同防”，促進全員提升職業(yè)暴露防護意識與技能。

4.3 強化院感管控，進行多向防護

若原有布局不滿足傳染病收治要求，可在較短時間內(nèi)進行工程改造、增加物理隔斷等達到要求。即使缺乏物理隔斷等屏障，通過強化行為干預及管理控制亦可降低院內(nèi)感染風險，使醫(yī)護人員做好手衛(wèi)生、養(yǎng)成良好的防護習慣。遵循標準預防原則，即醫(yī)務人員對患者所有的體液及被體液污染的物品均視為有傳染性，在接觸時必須采取相應的措施。同時強調(diào)在遵循標準預防的基礎之上，根據(jù)可能面對的傳染病傳播途徑，采取額外的預防隔離措施，包括接觸隔離措施、飛沫隔離措施和空氣隔離措施，平時在重視醫(yī)護人員防護時也應加強對患者防護的關注。此外，患者家屬等陪護人員、后勤保潔、電梯員、食堂人員等亦不容忽視，應要求所有進入醫(yī)院者均帶口罩，最大程度降低呼吸道傳播疾病的院內(nèi)感染風險。強調(diào)多向防護，既防患者與醫(yī)務人員之間傳染，也防患者與患者、醫(yī)務人員之間相互感染。院內(nèi)感染防控關鍵在細節(jié)管理，如落實“一醫(yī)一患一診室”、醫(yī)療部門及科室錯峰排班降低聚集密度、避免交班時間擁擠在一起穿脫防護服等。建議完善職業(yè)暴露管理及監(jiān)督，進行常態(tài)督導、巡檢及風險排查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給相關部門與個人，督促及時整改。

4.4 多部門協(xié)同，建立并不斷完善職業(yè)暴露防控體系

在應對疫情中，隨著防控體系逐步完善、物資配套逐步到位，我國調(diào)派支援湖北的4.2萬名醫(yī)務人員中，未發(fā)生一例院內(nèi)感染，說明防控職業(yè)暴露需要進行全方位的管控。做好多部門職業(yè)暴露協(xié)同防控：一是需院感部門進行暴露危害因素監(jiān)測、預警，針對性地開展防護管理；二是后勤、基建等部門在院感部門指導下做好物資儲備、清潔、消殺、通風、醫(yī)療廢棄物處置及完善“三區(qū)兩通道”物理屏障等；三是預防保健部門協(xié)同院感部門做好職業(yè)暴露風險評估并及時反饋，落實醫(yī)護人員新冠疫苗接種，保護易感及高風險人群；四是醫(yī)務部門(公共衛(wèi)生科)、人力資源管理部門及檢驗科等協(xié)同落實“應檢盡檢”政策要求，確保全體在院人員定期檢測核酸。除醫(yī)院內(nèi)部加強管控外，政府主管部門及行業(yè)學會、協(xié)會也要加強職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管、督導力度，可建立醫(yī)療機構(gòu)之間互查、跨區(qū)定期互查機制。建議充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體專家資源優(yōu)勢，強化基層網(wǎng)底作用，完善區(qū)域職業(yè)暴露防控體系，促進早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早報告、早隔離。

4.5 盡快完善相應工作指導規(guī)范并完善相關法律配套

鑒于新冠肺炎防控常態(tài)化的背景，建議盡快出臺“醫(yī)務人員呼吸道傳染性疾病職業(yè)暴露防護工作指導原則”，根據(jù)工作場所、崗位劃分不同防護級別措施，進一步指導廣大醫(yī)務工作者科學、規(guī)范地開展職業(yè)防護。參與防控、救治傳染病工作而被感染的疾病納入職業(yè)病目錄符合遴選原則，具有法律依據(jù)與理論基礎，建議以開放性條款將新冠肺炎等疾病納入傳染性職業(yè)病目錄[14]。并修訂完善《職業(yè)病防治法》及工傷認定等相關法律法規(guī)，如增加“因參與傳染病防控導致的疾病與死亡的按照工傷處理”等內(nèi)容，以支持發(fā)生感染性職業(yè)病的保障應對。

4.6 對接觸職業(yè)暴露醫(yī)護人員加強心理支持

加強醫(yī)務人員的健康信念干預，可使醫(yī)護人員更有信心地應對職業(yè)暴露。王匯平等[15]研究發(fā)現(xiàn)，以健康信念模式理論為導向的干預后，醫(yī)務人員安全防護行為依從性提高，不安全職業(yè)行為降低了15.99%。運用SHEL(soft，hard，environment，litigant)模式對護士的職業(yè)暴露進行防護管理，通過正念減壓等心理干預可降低護士職業(yè)暴露風險[16]。建議通過減少應激源、及時心理輔導等綜合干預措施緩解醫(yī)務人員職業(yè)暴露后產(chǎn)生的緊張、焦慮及抑郁等，降低負面事件發(fā)生率。